TAP及急性胰腺炎

1/1TAP及急性胰腺炎1TAP及急性胰腺炎胰蛋白酶原活化，然后相繼激活其他胰酶，并導(dǎo)致胰腺自身消化是AP發(fā)病的關(guān)鍵。

胰酶活化的確切機(jī)制至今未明，TAP是胰蛋白酶原活化降解產(chǎn)物，可作為研究AP胰酶活化的重要工具。

1.TAP的生物學(xué)特性1.1TAP的生成和代謝在正常生理?xiàng)l件下，小腸腔內(nèi)的腸激酶分解胰蛋白酶原，從而激活酶原。

激活過程中胰蛋白酶原氨基端釋放的活性肽包含有天冬氨酸（Asp）和賴氨酸（Lys）序列[1]。

AP時(shí)胰蛋白酶原在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)活化，胰蛋白酶生成的同時(shí)也有TAP的釋放[2]。

TAP即Asp-Asp-Asp-Lys序列，分子量為600kD。

在生理?xiàng)l件下，小腸消化期產(chǎn)生的TAP被釋入近端小腸，而AP時(shí)所產(chǎn)生的TAP則通過胰腺滲入腹腔，進(jìn)入血液循環(huán)再隨尿排出。

TAP不具胰蛋白酶活性。

21.2TAP的檢測Hermon-Taylor等最早合成了TAP并生產(chǎn)出具有高度特異性的TAP抗體。

TAP抗體能識別TAP的C端與TAP結(jié)合而不與胰蛋白酶原結(jié)合。

運(yùn)用這種抗體學(xué)者們發(fā)現(xiàn)了定量檢測TAP的放射免疫法，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），應(yīng)用TAP，而不是胰蛋白酶作為胰蛋白酶原激活的指標(biāo)，因TAP具有以下特點(diǎn)[3]：

（1）熱穩(wěn)定性；（2）無內(nèi)在化活性；（3）與蛋白酶抑制劑和胰蛋白酶自動活化無關(guān)。

2.TAP用于胰酶活化的研究2.1不同AP實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷囊让富罨疐oitzik等[4]用小鼠CDE（無膽堿乙硫胺酸飲食）模型、大鼠十二指腸閉襻模型以及大鼠胰胰膽管結(jié)扎加蛙皮素刺激誘發(fā)了不同嚴(yán)重程度的AP，在不同時(shí)間測定胰腺組織、血漿中TAP濃度，結(jié)果均見升高。

用蛙皮素、蛙皮素和膽管內(nèi)灌注GDOC（糖脫氧膽酸）、蛙皮素和GDOC及腸激酶誘發(fā)出不同嚴(yán)重程度的AP，TAP濃度與AP嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且可用于預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生[5,6]。

Werner等[7，8]通過動脈插管給予酒精代謝物FAEEs或酒精誘發(fā)了大鼠類似胰腺炎的損傷。

TAP升高。

最近，Mithofer等[9]證實(shí)缺血可單獨(dú)激活胰酶啟動AP，胰酶活化、TAP升高明顯發(fā)生在缺血導(dǎo)致的胰腺細(xì)胞壞死之3前。

這些動物模型從不同程度模擬了人類AP，為胰蛋白酶原激活學(xué)說提供了更多的證據(jù)，印證了胰酶活化是動物及人類AP早期病理生理的共同機(jī)制。

2.2胰酶活化的機(jī)制目前關(guān)于AP時(shí)細(xì)胞內(nèi)胰酶活化機(jī)制有兩種學(xué)說：

（1）融合學(xué)說溶酶體水解酶（LH）和消化酶原（D2）在胰腺細(xì)胞內(nèi)相互融合，溶酶體水解酶組織蛋白酶B激活胰蛋白酶原[10]。

(2)自動活化學(xué)說胰蛋白酶原介導(dǎo)的自動活動Bhagat等[11]用蛙皮素誘導(dǎo)大鼠AP，對胰腺組織蛋白酶B和TAP進(jìn)行免疫細(xì)胞化學(xué)定位。

0.5小時(shí)在胰腺細(xì)胞核頂側(cè)的小囊泡或空泡內(nèi)，TAP和組織蛋白酶B均被染成陽性。

提示組織蛋白酶B和TAP在早期即共存或融合在小囊泡或空泡內(nèi)。

Klonowski-Stumpe等[12]將最新分離的胰腺細(xì)胞與超生理濃度的蛙皮素一起孵育，可明顯地激活酶原，使TAP顯著升高。

如預(yù)先給予胰蛋白酶抑制劑Fut-175，則明顯減少TAP的釋放，而組織蛋白酶B抑制劑E-64和NCO-700則無此作用。

他認(rèn)為胰蛋白酶原自動活化是酶原活化的主要機(jī)制。

Steel等[13]認(rèn)為可能E-64的細(xì)胞滲透力不強(qiáng)，導(dǎo)致未能真正地抑制組織蛋白酶B對酶原的激活。

E64D相比E64具有更強(qiáng)的細(xì)胞滲透性，可完全抑制組織蛋白酶B的活性，阻止蛙皮素誘導(dǎo)的胰酶活化[14]，有力地支持了融合學(xué)說。

42.3胰酶活化時(shí)間及其定位雖然胰酶活化啟動AP的觀點(diǎn)已被廣泛接受，但是胰腺酶活化的具體定位仍不清楚。

Luthen等[15]運(yùn)用多克隆抗TAP抗體對蛙皮素誘導(dǎo)的大鼠AP胰酶活化進(jìn)行免疫組化定位。

注射蛙皮素（50g/kg）后1小時(shí)，在腺泡細(xì)胞頂端觀察到胰蛋白酶原的激活；二次注射皮素（50g/kg）后4小時(shí)，胰腺外分泌組織細(xì)胞內(nèi)TAP標(biāo)記更明顯，分布更均勻，而間質(zhì)、胰管及周圍TAP呈陰性。

上述實(shí)驗(yàn)第一次為胰酶的細(xì)胞內(nèi)活化理論提供了直接的形態(tài)學(xué)證據(jù)。

Mithofer等[16]給予5g/kgh蛙皮素3小時(shí)誘發(fā)大鼠急性水腫型胰腺炎（AEP），利用亞細(xì)胞分離技術(shù)觀察到，注射蛙皮素后1小時(shí)，TAP主要定位于消化酶原（D2）部分，隨后擴(kuò)展到細(xì)胞內(nèi)其他部分。

實(shí)驗(yàn)過程中D2部分組織蛋白酶B活性不斷升高。

3小時(shí)后總胰蛋白酶原含量增至143%，且間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)大量酶原聚集。

此實(shí)驗(yàn)再次印證了胰酶首先在胞內(nèi)活化，然而大量未激活的酶原可到達(dá)胰腺間質(zhì)導(dǎo)致細(xì)胞外胰蛋白酶原池的生成。

最近，Hartwing等[17]發(fā)現(xiàn)AP時(shí)存在于間質(zhì)的大量胰蛋白酶原可通過門脈循環(huán)及淋巴循環(huán)引流，靜脈給予腸激酶以激活胞外酶原，導(dǎo)致AEP轉(zhuǎn)化為急性壞死型胰腺炎（ANP）。

因此，細(xì)胞外酶原活化可能是ANP發(fā)病的基礎(chǔ)，且可能與全身并發(fā)癥有關(guān)。

5由此可見，TAP作為胰蛋白酶原激活的分子標(biāo)志物，為動態(tài)觀察AP胰酶活化的定位提供了一種可靠的工具。

3.Ca2+超載與TAPCa2+超載在AP發(fā)病中的作用是目前研究的熱點(diǎn)。

1995年Ward等[18]提出假說：

各種致AP因子引起胰腺細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]；持續(xù)升高，使胰腺細(xì)胞異常從而導(dǎo)致AP的發(fā)生，其機(jī)制有：

（1）阻止鈣/鈣調(diào)蛋白信賴性蛋白激酶失活，使細(xì)胞不能對進(jìn)一步刺激產(chǎn)生反應(yīng)；（2）激活降解的Ca2+依賴性蛋白酶、磷脂酶A2、核酸內(nèi)切酶；（3）導(dǎo)致線粒體膜電位的崩潰從而使ATP耗盡；（4）對細(xì)胞骨架的破壞；（5）致胰蛋白酶原自動活化[19]；（6）細(xì)胞內(nèi)胰酶活化對Ca2+有信賴性。

Mithofer等[20]在大鼠左頸動脈內(nèi)注射200mg/kg氯化鈣（2分鐘內(nèi)），導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+快速持續(xù)升高而激活胰蛋白酶原，TAP早期即升高且維持24小時(shí)，而局部腺細(xì)胞明顯壞死出現(xiàn)在24小時(shí)。

可見TAP早期升高是高鈣激活胰酶的原發(fā)結(jié)果而壞死腺泡胰酶活化所致。

而Frick等[21]將分離的胰腺細(xì)胞與離濃度氯化鈣液5.0mmol/L共同孵育，結(jié)果示單純細(xì)胞外Ca2+增高不能導(dǎo)致ATP的升高。

若加入大劑量6蛙皮素或卡巴膽堿則使胰酶活化增加1倍，胰蛋白酶原活化先于胰腺細(xì)胞的損傷。

酒精性AP模型中，Ca2+拮抗劑亦明顯改善胰腺損傷的程度、減少胰腺和血中TAP值。

有學(xué)者認(rèn)為胰腺微循環(huán)障礙可導(dǎo)致細(xì)胞鈣超載，Ca2+超載可引起胰蛋白酶原自動活化而導(dǎo)致AEP向ANP轉(zhuǎn)變[22]。

綜上所述，Ca2+超載不僅參與了AP發(fā)病的早期活動，而且對AEP向ANP轉(zhuǎn)化起重要作用。

4.TAP檢測對Asp的早期預(yù)測4.1實(shí)驗(yàn)性AP大量動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：

胰腺損傷的嚴(yán)重程度隨TAP產(chǎn)生的增加而加重[23]。

Schmidt等[24]測定不同嚴(yán)重程度的大鼠血、尿中TAP。

血、尿TAP濃度值得早期準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后，且TAP升高與胰腺細(xì)胞壞死和胰腺內(nèi)出血高度相關(guān)。

最近，他們又發(fā)現(xiàn)ANP大鼠腹水中TAP值能準(zhǔn)確預(yù)測ANP晚期組織病理學(xué)病變。

這些實(shí)驗(yàn)為臨床TAP的研究提供了理論依據(jù)。

4.2臨床研究Gudgeon等[25]運(yùn)用放免法首次測定了50例不同病因的AP患者的尿TAP值變化。

入院時(shí)尿TAP值2nmol/L早期預(yù)測重癥Asp的特異度為90%，敏感度為80%，準(zhǔn)確度為87.3%，且高于2nmol/L的患者75%出現(xiàn)了7嚴(yán)重的并發(fā)癥；入院后24小時(shí)尿TAP最高值2nmol/L對AP預(yù)測的特異度敏感度及準(zhǔn)確度分別為85%、80%和83.6%，在早期預(yù)測Asp方面，尿TAP法優(yōu)于Imrie多因素評分系統(tǒng)及CRP值檢測。

為了排除腎功能的影響，Heath等[26#42476;從發(fā)病時(shí)面非入院時(shí)分幾個(gè)時(shí)段取樣，對尿TAP/Cr進(jìn)行監(jiān)測。

尿TAP/Cr的中位數(shù)峰值在首發(fā)癥狀后12～24小時(shí)之間，且重癥AP組明顯高于輕型組。

晚近，Perejaslov等[27]用ELISA檢測了35例AP患者的血TAP濃度。

據(jù)Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)，35例中13例為輕型，22例為重型。

入院第一天血TAP濃度閾值＞10.5nmol/L早期預(yù)測ANP的敏感度為81.2%，特異度為69.2%。

動物實(shí)驗(yàn)業(yè)已證實(shí)ANP時(shí)胰腺微循環(huán)障礙可使胰腺產(chǎn)生的TAP進(jìn)入血循減少，從而影響了血、尿中TAP值，因此提出檢測腹水中TAP更能準(zhǔn)確地反映胰酶活化的數(shù)量[28]。

Heath等[29]對22例AP病人在首發(fā)癥狀后23小時(shí)內(nèi)（14～58小時(shí)）行腹腔抽吸術(shù)。

腹水中TAP診斷胰腺壞死的敏感度為89%，特異度為85%，有助于外科手術(shù)病人的選擇。

一般腹穿時(shí)間以48小時(shí)或更遲一些為宜，這樣可使一些輕度AP患者免受檢查的痛苦。

目前對比增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最好方法，相比之下，TAP檢測更方便、可行。

因此應(yīng)用TAP檢測來診斷胰腺壞死有很重要的現(xiàn)實(shí)意8義。

5.小結(jié)TAP作為胰蛋白酶原激活的分子標(biāo)志物，對胰酶活化機(jī)制的研究直到了推動作用。

另外，動物及臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)TAP對Asp的早期預(yù)測有較高的價(jià)值，TAP有希望成為臨床AP病人的一項(xiàng)常規(guī)檢查指標(biāo)。

但是因臨床研究例數(shù)的限制，應(yīng)設(shè)計(jì)大組病例臨床研究去評估和確定其應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)1.HurleyPRetal.JImmunolMethods,1988;111(2):195-2032.KaranjiaNDetal.Pancreas,1993;8(2):189-1953.MithoferKetal.AnalBiochem,1995;230(2):348-35094.FoitzikTetal.Surgery,1994;115(6):698-7025.SchmidtJetal.Gastroenterology,1992;103(3):1009-10166.Fernaadez-delcastilloCetal.Pancreas,1992;7(3):263-2707.WernerJetal.Gastroenterology,1997;113(1):286-2948.WernerJetal.Gastroenterology,1998;114(4Pt2):A5099.MithoferKetal.AnnSurg,1995;221(4):364-37110.SteelMLetal.AJR,1995;164(4):811-81411.BhagatLetal.Gastroenterology,1998;114(4Pt2):A44112.Klonowski-Stupehet10al.Pancreas,1998;16(1):96-10113.SteelMLetal.Pancreas.1998;17(1):31-3714.SalujaAKetal.Gastroenterology,1997;113(1):304-31015.LuthenPetal.Pancreas,1998;17(1):38-4316.MithoferKetal.AMJPhysiol,1998;274(1Pt1):G71-G7917.HartwigWetal.Pancreas,1998;17(4):4318.WardJBetal.Lancet,1995;346(8981):1016-101019