醫(yī)學證據(jù)的循證評價

第二篇醫(yī)學證據(jù)的循證評價與應用1按照研究問題不同將證據(jù)分為病因性臨床研究證據(jù)診斷性臨床研究證據(jù)治療性臨床研究證據(jù)預后性臨床研究證據(jù)2診斷性研究證據(jù)的循證評價與應用3診斷性試驗證據(jù)評估的核心要素確定金標準合理選擇研究對象盲法對比試驗結(jié)果研究對象的選擇研究對象分為兩組：一組是用“金標準”確定有病的病例組；一組是用“金標準”確定的無該病的其他病例，特別是與該病易混淆的病例，作為對照組。病例組應代表量大、廣。盲法對比試驗結(jié)果單盲：指診斷試驗中，判斷試驗的人不知道該病例用金標準診斷的結(jié)果（是有病還是無?。ｋp盲：檢測者不知道被檢測者是否有??；同時應用“金標準”者與應用被檢試驗者雙方均不知道對方的結(jié)果評判新的診斷性試驗的臨床價值，應當將其結(jié)果與金標準的結(jié)果進行同步對比，評估時要求每個病例都有兩項檢測的結(jié)果，并按要求列出四個表。9金標準試驗結(jié)果a+b+c+db+da+c合計c+dd（真陰性）

c（假陰性）

陰性a+bb（假陽性）

a（真陽性））

陽性非病人病人合計診斷標準循證醫(yī)學中診斷試驗常用的指標1、2、敏感度與特異度的特點當試驗方法和金標準固定時，每個診斷試驗的敏感度和特異度是固定的。區(qū)分診斷試驗正常與異常的臨界點會影響敏感度與特異度。敏感度高的試驗適應于：疾病漏診可能會造成嚴重后果特異度高的試驗適應于：假陽性結(jié)果可能會造成病人精神和肉體的嚴重危害。預測值：根據(jù)診斷試驗的結(jié)果來估計患病性可能性大小的指標。陽性預測值（+PV）：試驗陽性結(jié)果中真正“有病”的比例。+PV=a/a+b陰性預測值（-PV）：試驗陰性結(jié)果中真正“無病”的比例。-PV=d/c+d3、

預測值預測值的特點敏感度越高的試驗，陰性預測值越高特異度越高的試驗，陽性預測值越高患病率的高低對預測值影響更大患病率的高低對預測值影響更大患病率對預測值的影響4、似然比似然比：指試驗結(jié)果使驗前概率提高或降低多少。陽性似然比：病例組陽性概率與對照組陽性概率的比值，即診斷試驗正確判斷陽性的可能性是錯誤判斷陽性多少倍。此值越大，說明診斷方法越好。陰性似然比：病例組中陰性概率與對照組中陰性概率的比值，即診斷試驗錯誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性的多少倍。此值越小說明診斷方法越好。似然比的特點比敏感度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響用于估計疾病的概率更科學的描述診斷試驗診斷試驗中所有指標大匯總似然比的應用—驗前概率：指進行某項試驗前，病人患某種疾病的概率。由于診斷試驗不能明確的告訴我們病人是否有病，它只能幫助我們校正驗后概率。驗前比數(shù)=驗前概率/(1-驗前概率)驗后比數(shù)=驗前比數(shù)*似然比驗后概率=驗后比數(shù)/（1+驗后比數(shù)）ROC曲線的應用ROC曲線的應用34ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗的診斷價值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇診斷性試驗證據(jù)的評價觀察符合率機遇符合率Kappa值重要性評價：靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、似然比、驗前概率、驗后概率、ROC曲線下面積診斷性試驗證據(jù)的評價適應性評價：診斷性試驗證據(jù)的評價治療性研究證據(jù)的循證評價與應用491.確定擬弄清的臨床問題疑難、重點關(guān)鍵詞、期刊檢索系統(tǒng)、電子檢索2.檢索有關(guān)的醫(yī)學文獻真實、重要、實用3.嚴格的文獻評價肯定最佳證據(jù)：個體化的臨床應用無效或有害：停止或者廢棄難定的證據(jù)：提供進一步的研究計劃4.應用最佳成果于臨床決策臨床正/負效果提高臨床水平終身繼續(xù)教育5.評價效果，不斷改進

前后比較、評價提出新的問題50治療性原始研究證據(jù)的評價與應用首先評價證據(jù)的內(nèi)部真實性；如若證據(jù)真是，再進一步分析證據(jù)的重要性；若不僅可靠且重要，則進一步分析證據(jù)的適應性。51研究結(jié)果真實性評價研究對象是否隨機化？是否隱藏了隨機分配方案？隨訪時間是否足夠長，所有納入的對象是否都進行了隨訪？是否根據(jù)隨機分組對所有患者的結(jié)果進行意向性治療分析？是否采用了盲法？組間基線情況是否可比？是否除了實驗方案不同外，所有患者接受其他治療方案都相同？52研究對象是否隨機化？是否隱藏了隨機分配方案？患者是否真正隨機化分配是決定研究科學性最關(guān)鍵的問題。是否有對照——除了被研究的療法不同，其他方面與試驗組相同是否隨機化——是保證試驗組與對照組之間的可比性是否隱藏分配——研究者只按照隨機化設計的序號納入患者，產(chǎn)生的隨機序號被保密，執(zhí)行者不知道患者接受的方案。53是否隨機化隨訪時間是否足夠長，所有納入的對象是否都進行了隨訪？

研究對象隨訪是否完整是決定結(jié)果是否可靠的關(guān)鍵因素隨訪時間長短根據(jù)不同疾病的病程相關(guān)失訪55是否根據(jù)隨機分組對所有患者的結(jié)果進行意向性治療分析ITT？57ITT:是否采用了盲法？58組間基線情況是否可比？59是否除了實驗方案不同外，所有患者接受其他治療方案都相同？60研究結(jié)果重要性評價干預措施的治療效果如何效應值的精確度如何61干預措施的治療效果如何療效強度的指標：6263646566副效值強度：相對危險增加率（RRI）：指與對照組相比，試驗組不良反應事件增加的百分比。RRI=EER-CER/CER絕對危險度增加率（ARI）：指試驗組和對照組不良事件率的絕對差值。ARI=EER-CER需治療多少病例才發(fā)生一例不良反應（NNH）：指與對照組相比，應用治療措施多發(fā)生1例不良反應所需治療的病例數(shù)。NNH=1/ARI67效應值的精確度如何68研究結(jié)果的適應性697071直接的量化指標：NNT，NNH724、患者對治療措施的價值取向與期望73治療性系統(tǒng)綜述證據(jù)的評價與應用真實性評價：對所關(guān)注的問題是否做了清楚的描述納入的研究類型是否合適對文獻的檢索過程是否詳盡？是否納入相關(guān)的重要研