家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)范本(2024版)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)范本(2024版)甲方（服務(wù)提供方，即家庭醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______乙方（服務(wù)接受方，即家庭成員或監(jiān)護(hù)人）：_______鑒于甲方具備提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的資質(zhì)和能力，乙方有意愿接受家庭醫(yī)生的連續(xù)性健康管理服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，訂立本服務(wù)協(xié)議書(shū)。第一條服務(wù)內(nèi)容1.1甲方為乙方提供以下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：1.1.1基本醫(yī)療服務(wù)。1.1.2健康管理服務(wù)。1.1.3健康咨詢(xún)和指導(dǎo)服務(wù)。1.1.4緊急醫(yī)療救助指導(dǎo)。1.1.5其他約定服務(wù)。第二條服務(wù)方式2.1甲方通過(guò)上門(mén)服務(wù)、電話(huà)咨詢(xún)、網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)等方式為乙方提供服務(wù)。2.2甲方應(yīng)保證服務(wù)的及時(shí)性和有效性。第三條服務(wù)期限3.1本協(xié)議服務(wù)期限自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。第四條服務(wù)費(fèi)用4.1乙方應(yīng)按照以下標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付服務(wù)費(fèi)用：4.1.1基礎(chǔ)服務(wù)費(fèi)：_______元/年。4.1.2額外服務(wù)費(fèi)：按實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目另行計(jì)算。4.1.3支付方式：_______。第五條甲方的權(quán)利和義務(wù)5.1甲方有權(quán)按照約定收取服務(wù)費(fèi)用。5.2甲方應(yīng)提供符合約定標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)，并保證服務(wù)質(zhì)量。第六條乙方的權(quán)利和義務(wù)6.1乙方有權(quán)獲得約定的健康管理服務(wù)。6.2乙方應(yīng)按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，并提供真實(shí)的健康信息。第七條信息保密7.1甲方應(yīng)對(duì)乙方的個(gè)人信息和健康資料保密。7.2未經(jīng)乙方同意，甲方不得泄露乙方的任何信息。第八條服務(wù)變更與終止8.1因客觀情況變化，雙方可協(xié)商變更服務(wù)內(nèi)容或終止服務(wù)。8.2任何一方需提前終止服務(wù)，應(yīng)提前_______天書(shū)面通知對(duì)方。第九條違約責(zé)任9.1如甲方未按約定提供服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。9.2如乙方逾期支付服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)支付違約金，計(jì)算方式為：_______。第十條爭(zhēng)議解決10.1雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決。10.2協(xié)商不成時(shí)，任何一方可向_______仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁或向人民法院提起訴訟。第十一條其他約定11.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商確定。11.2本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)_______份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：_______乙方（簽字）：_______簽訂日期：_______年_______月_______日（注：以上協(xié)議內(nèi)容為示例，具體條款需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充。）第十二條服務(wù)監(jiān)督與評(píng)價(jià)12.1乙方有權(quán)對(duì)甲方提供的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。12.2甲方應(yīng)根據(jù)乙方的評(píng)價(jià)不斷改進(jìn)服務(wù)。第十三條健康檔案管理13.1甲方負(fù)責(zé)為乙方建立和管理健康檔案。13.2健康檔案包括乙方的個(gè)人基本信息、醫(yī)療記錄、體檢結(jié)果等。第十四條服務(wù)優(yōu)先權(quán)14.1在甲方服務(wù)能力范圍內(nèi)，乙方享有服務(wù)優(yōu)先權(quán)。14.2甲方應(yīng)確保乙方在需要時(shí)能夠及時(shí)獲得服務(wù)。第十五條健康教育與促進(jìn)15.1甲方應(yīng)定期為乙方提供健康教育和促進(jìn)活動(dòng)。15.2乙方應(yīng)積極參與甲方組織的健康教育活動(dòng)。第十六條附件16.1本協(xié)議的附件是本協(xié)議不可分割的一部分，包括但不限于：16.1.1甲方的資質(zhì)證明文件。16.1.2乙方的個(gè)人信息表。16.1.3健康服務(wù)項(xiàng)目詳細(xì)說(shuō)明。第十七條違約行為及認(rèn)定17.1違約行為包括但不限于未按約定提供服務(wù)、逾期支付服務(wù)費(fèi)用、泄露健康信息等。17.2違約行為的認(rèn)定應(yīng)基于事實(shí)和證據(jù)，由雙方協(xié)商或依法認(rèn)定。第十八條法律名詞及解釋18.1本協(xié)議中的法律名詞按照《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行解釋。18.2對(duì)于協(xié)議中的特殊術(shù)語(yǔ)，應(yīng)以醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)解釋為準(zhǔn)。第十九條執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法19.1雙方在執(zhí)行協(xié)議過(guò)程中遇到的問(wèn)題應(yīng)首先通過(guò)溝通協(xié)商解決。19.2對(duì)于專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的問(wèn)題，可以尋求專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)或建議。第二十條所有應(yīng)用場(chǎng)景20.1本協(xié)議適用于甲方向乙方提供的所有健康管理服務(wù)場(chǎng)景。20.2本協(xié)議的條款適用于甲乙雙方在服務(wù)過(guò)程中的所有互動(dòng)。附件一：甲方資質(zhì)證明文件詳細(xì)列出甲方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)等資質(zhì)證明文件，確保甲方具備提供服務(wù)的合法資質(zhì)。附件二：乙方個(gè)人信息表列出乙方的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、健康狀況等基本信息，以便甲方提供個(gè)性化服務(wù)。附件三：健康服務(wù)項(xiàng)目詳細(xì)說(shuō)明詳細(xì)列出甲方提供的各類(lèi)健康服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次等信息，確保乙方對(duì)服務(wù)有清晰的了解。違約行為及認(rèn)定詳細(xì)列出違約行為的具體情形和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保雙方對(duì)違約行為有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和處理方式。法律名詞及解釋對(duì)協(xié)議中涉及的法律名詞進(jìn)行詳細(xì)