臨床助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考試復(fù)習(xí)資料

2010臨床助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)：淋巴結(jié)腫大病因

淋巴結(jié)腫大

淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，分布于全身。正常人體約有500—600個(gè)淋巴結(jié)，分為

淺表淋巴結(jié)和深部淋巴結(jié)。每一組群淋巴結(jié)收集相應(yīng)引流區(qū)域的淋巴液。正常淋巴結(jié)很小，

直徑多為0.2?0.5cm,質(zhì)地柔軟，表面光滑，無(wú)壓痛，與毗鄰組織無(wú)粘連，因此淺表淋巴結(jié)

正常不易觸及，深部淋巴結(jié)需經(jīng)淋巴管造影、放射性核素掃描、超聲、CT、內(nèi)鏡等技術(shù)進(jìn)行

檢查。

?、常見原因

1.感染病毒、衣原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、原蟲等感染。

2.腫瘤造血系統(tǒng)腫瘤，如淋巴瘤、白血病、惡性組織細(xì)胞病等;其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至淋

巴結(jié)。

3.變態(tài)反應(yīng)和結(jié)締組織病血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、St川病等。

4.原因不明如結(jié)節(jié)病。

2010臨床助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)備考：肝腫大鑒別診斷

肝腫大

鑒別診斷

1.各型肝炎急、慢性病毒性肝炎是肝大最常見原因。流行病學(xué)資料結(jié)合病史、體

征、

肝功改變一般診斷不難，但應(yīng)注意區(qū)別藥物或中毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、

血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝棘球蝴病等，可有類似病毒性肝炎表現(xiàn)。這些疾病一般肝功損

害不重，轉(zhuǎn)氨酎升高不突出，配合上述相應(yīng)檢查方法有助鑒別。

2.肝硬化早期可以腫大，尤其劍突下?？捎|及，肝質(zhì)地硬而脾大，結(jié)合可能伴隨

的黃疸、腹水等表現(xiàn)，以及肝功能、影像學(xué)改變?cè)\斷不難。

3.肝臟腫瘤肝臟腫瘤以癌腫居多，我國(guó)以原發(fā)性肝癌為多見，患者多在肝炎、肝

硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，肝大而有疼痛，質(zhì)硬如石，表面結(jié)節(jié)狀，早期診斷的關(guān)鍵是對(duì)癌前疾病的

追蹤，動(dòng)態(tài)的AFP檢測(cè)及影像學(xué)檢查。繼發(fā)性肝癌的原發(fā)灶多在胃腸道和生殖道，肝大明

顯而疼痛和肝功損害不突出。原發(fā)灶的搜索，B型超聲與CT檢查有助確診。血液系統(tǒng)腫瘤

如白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥亦可伴有明顯肝腫大，因原發(fā)疾病表現(xiàn)明顯，診斷

多無(wú)困難。

4.肝膿腫阿米巴肝炎與肝膿腫、細(xì)菌性肝膿腫均有明顯全身癥狀，肝區(qū)疼痛、壓

痛、叩痛明顯，x線檢查常有膈肌抬高、活動(dòng)受限，上述其他影像檢查如B型超聲、CT更有

助診斷。肝穿抽膿尚有立竿見影治療價(jià)值。

5.淤膽肝由肝內(nèi)外膽道梗阻引起，詳見“黃疸”節(jié)。原發(fā)性膽汁性肝硬化多數(shù)肝

大明顯，肝功損害相對(duì)較輕，患者女性多，AKP高，抗線粒體抗體(AMA)檢測(cè)陽(yáng)性有助診斷。

6.肝囊腫肝棘球蠅病的囊腫通常較大，先天性囊腫卻較小，因此，多在B型超聲

等影像檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，引起肝大機(jī)會(huì)并不多，患者多無(wú)癥狀，囊腫出血或伴感染時(shí)可有局部壓

痛、叩痛明顯等體征，B型超聲、CT有助診斷。

7.代謝性肝大銅、鐵質(zhì)代謝障礙可分別導(dǎo)致肝豆?fàn)詈俗冃院脱?，肝腫大可為

其表現(xiàn)之一。鑒別時(shí)關(guān)鍵是考慮到此可能性予以相應(yīng)檢查。其他如淀粉樣變或類脂質(zhì)代謝疾

病，臨床上較為少見且多見于兒童。

2010臨床助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)備考肝腫大常見病因

肝腫大

一、概念

正常成人肝臟上界由叩診確定，一般在右鎖骨中線第五肋間隙，而其下緣不能觸及。

腹

壁松弛或瘦長(zhǎng)體型者肝下緣可在肋弓下觸及，但在1~2cm以內(nèi)。在劍下，肝下緣

一般在

3cm以內(nèi)或不超過(guò)腹上角頂至臍連線的中上歸交界處。超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)稱為肝大。

肺氣腫、右胸腔積液可有肝下移，不屬肝大。

二、常見病因

1.感染病毒、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、寄生蟲等均可侵犯肝臟引起腫大,

以病毒性肝炎最為常見，主要是由于肝臟的炎癥、充血、組織水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.肝硬化各型肝硬化早期可有腫大，與脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)形成有關(guān)，后期才縮

小。

3.中毒性、藥物性肝炎化學(xué)藥物如四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、蔡、苯，毒草、

睇、鍍、金、鋅等;藥物如利福平、四環(huán)素、毗嗪酰胺、硫喋喋吟等可引起中毒性肝炎;氯丙

嗪、甲睪酮、口服避孕藥、甲基多巴、苯妥英鈉、苯巴比妥、吠喃類、磺胺類、硫麻類等可

通過(guò)免疫機(jī)理引起藥物性肝炎。

4.淤血充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心臟

病、白一查綜合征等，肝臟均因淤血而腫大。

5.代謝異常脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒀?、肝淀粉樣變等?/p>

6.腫瘤肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌等均可使肝腫大。

7.血液病白血病、霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、真性紅細(xì)胞增多癥等，均可因腫瘤

細(xì)胞浸潤(rùn)或繼發(fā)性炎癥、感染使肝大。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：甲亢的診斷與鑒別診斷

一、診斷典型病例經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，依靠臨床表現(xiàn)即可擬診。輔以甲狀腺功能檢查可

確診。

二、病因診斷：在確診甲亢基礎(chǔ)上，排除其他原因所致的甲亢，結(jié)合病人有眼征、

彌漫性甲狀腺腫等特征，必要時(shí)檢測(cè)血清TSAb等，可診斷為Graves病。

三、鑒別診斷

1.可因心動(dòng)過(guò)速，誤診為病毒性心肌炎、植物神經(jīng)功能失調(diào)。

2.房顫時(shí)被誤診為冠心病。

3.腹瀉常被誤診為結(jié)腸炎。

4.納減、消瘦、體重劇減，誤診為消化道腫瘤。

5.淡漠型甲亢被誤診為腦動(dòng)脈硬化、精神抑郁癥。

6.可因精神癥狀被誤診為精神分裂癥。

7.甲狀腺結(jié)節(jié)感，要與多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢及甲狀腺瘤伴甲亢相鑒別。

8.單側(cè)突眼要與眶內(nèi)腫瘤、顱底腫瘤鑒別。

9.神經(jīng)官能癥：BMR正常，無(wú)甲狀腺腫大及突眼，甲狀腺功能檢查正常。

10.單純性甲狀腺腫大：無(wú)甲亢癥狀，吸1311率可升高，但高峰不前移，T3抑制試

驗(yàn)正常，激素測(cè)定正常。

11.亞急性甲狀腺炎：春秋季多發(fā)，病毒感染為前驅(qū)，甲狀腺腫大、疼痛、壓觸痛,

部分病人可出現(xiàn)短暫甲亢癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查，WBC升高，血沉增快，甲狀腺激素增高，而

吸1311率明顯下降，對(duì)激素治療反應(yīng)極為良好。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：甲亢時(shí)精神障礙鑒別診斷

甲亢時(shí)精神障礙的鑒別診斷，由于幾乎99%的甲亢病人有“神經(jīng)過(guò)敏”現(xiàn)象，表現(xiàn)為對(duì)

感知覺反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，易激惹，注意力不能集中、煩躁、失眠、疲乏等，因此與神經(jīng)癥的鑒別十

分重要，尤其當(dāng)病人訴述有心悸、多汗、煩躁不安、易激動(dòng)、疲乏等癥狀時(shí)，極易與焦慮性

障礙相混淆。一般來(lái)說(shuō)，患焦慮性障礙時(shí);其焦慮往往是間斷性的，并常與特殊的社會(huì)心理

因素有關(guān)；疲乏也不必有什么緣由，常常在清晨覺醒后便已存在；病人的手掌是濕潤(rùn)而冰冷

的；往往食欲減退。而甲亢時(shí)的緊張或焦慮是持續(xù)存在的，不為境遇所決定；在睡眠中心跳

也是過(guò)速的；手掌雖濕潤(rùn)，然而溫曖；食欲增強(qiáng)，食量增加，但體重卻減輕等這些現(xiàn)象都有

助于鑒別診斷。當(dāng)然，如體查發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常征象，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血清T3、T4水平及甲

狀腺131碘攝取率增高，即可確定診斷。

甲亢時(shí)出現(xiàn)的類情感性或類分裂性精神障礙有時(shí)不易與自然存在的功能性精神病

區(qū)別。?般來(lái)說(shuō)，甲亢時(shí)出現(xiàn)的精神病癥狀常不典型，例如，在出現(xiàn)精神分裂性癥狀時(shí)常帶

有躁狂色彩，抑郁時(shí)常帶有情緒激動(dòng)；有時(shí)情感性或精神分裂性癥狀與器質(zhì)性精神障礙混合

出現(xiàn)。另外值得一提的是，甲亢可與另一功能性精神病并存，或使原本已存在的精神障礙惡

化，但甲亢不是其真正原因。這些均可從抗甲狀腺治療的效果、精神障礙的病程和轉(zhuǎn)歸等方

面得到鑒別診斷上的啟示。

甲狀腺功能亢進(jìn)危象據(jù)統(tǒng)計(jì)僅占甲亢病人的1%?2%.由于它在臨床上可表現(xiàn)為突

然高熱、顯著心跳增快、大汗、血壓下降、休克以及精神癥狀、意識(shí)障礙等，如不仔細(xì)檢查，

往往易誤診為重癥感染或器質(zhì)性精神病，對(duì)此不可忽視。

有一一種罕見的甲亢類型稱淡漠性毒性甲狀腺功能亢進(jìn)(apatheticthyrotoxicosis),

系甲亢的一種異型。病人以中年及老年為多，眼球突出或閃閃有光的眼征缺如，相反地有時(shí)

眼球凹陷，眼光無(wú)神，甚至眼瞼下垂。甲狀腺較小，不易捫及。皮膚干燥、較冷、較皺、較

硬，常常發(fā)生污穢色的色素沉著，面部皮下脂肪較少，并可有肌萎縮。精神癥狀方面以表情

淡漠為主，時(shí)周圍漠不關(guān)心，有時(shí)呈抑郁狀態(tài)，無(wú)明顯情感起伏。精神活動(dòng)遲鈍，回答問(wèn)題

遲緩，動(dòng)作減少，不發(fā)生震顫。這種淡漠性甲狀腺功能亢進(jìn)癥很容易被誤診為精神分裂癥或

抑郁癥，亦有被誤診為甲狀腺功能減退癥者。本癥病人往往以急性心哀住院，心臟擴(kuò)大，常

伴有心房纖顫及房性早搏。其產(chǎn)生的危象亦與一般甲亢危象不同，體溫、脈搏不增加，亦無(wú)

興奮躁動(dòng)癥狀，往往表現(xiàn)為木僵或昏迷狀態(tài)，常安靜地死去。這類病例雖少，亦應(yīng)加以警惕。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：甲亢手術(shù)治療的禁忌

（1）病情輕且甲狀腺腫大程度輕，用藥物治療往往可使甲亢治愈，不需手術(shù)治療。

（2）惡性突眼：嚴(yán)重的惡性突眼用手術(shù)治療，有可能使突眼加重，但一般不重的

突眼可以用手術(shù)治療.

（3）青少年甲亢患者的身體發(fā)育不成熟，不適宜手術(shù)，而且手術(shù)后復(fù)發(fā)者相對(duì)較

多。

（4）老年甲亢患者各臟器功能有衰退現(xiàn)象者。

（5）手術(shù)治療后甲亢復(fù)發(fā)，再施行手術(shù)的難度加大，易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

（6）孕婦甲亢在妊娠后期不宜手術(shù)。

（7）甲亢癥狀尚未控制者手術(shù)應(yīng)推遲。

（8）伴有嚴(yán)重肝、腎疾病的患者不宜手術(shù)。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：甲亢應(yīng)該如何治療

需取得病人主動(dòng)配合，合理安排營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的膳食，以及

腦力和體力的休息。常采用的治療方案有以下三種。

長(zhǎng)期藥物治療此種方法易被病人接受，不會(huì)出現(xiàn)由于治療引起的不可逆損害，

但治療時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率較高是其特點(diǎn)。硫胭類藥是主要使用的藥物。它的作用是抑制甲狀腺

激素在甲狀腺內(nèi)的合成。中國(guó)醫(yī)生習(xí)慣選用的藥物順序是：丙基硫氧喀嚏、他巴哇、甲亢平

及甲基硫氧喀咤。治療應(yīng)從足量開始，病情控制后逐漸減藥，總的服藥時(shí)間需要1?2年以

ho服藥期間應(yīng)當(dāng)避免妊娠，用藥后當(dāng)病情還未控制時(shí)禁止過(guò)多的吃含碘多的藥物及食物。

藥物治療可有不良反應(yīng)發(fā)生，如皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肝功能損害等，嚴(yán)重的可以引起白細(xì)

胞減少甚至消失。用藥種類不同，發(fā)生不良反應(yīng)的多少也不同，引起白細(xì)胞缺乏的不及1%,

這些不良反應(yīng)以甲基硫氧嗓咤最多，丙基硫氧喀咤最少。因此在治療過(guò)程中，要經(jīng)常檢查白

細(xì)胞，一旦下降明顯，應(yīng)積極處理。

手術(shù)為抗甲狀腺藥物治療后的甲狀腺大部切除術(shù)，90%的患者術(shù)后可治愈，術(shù)

前除用硫胭類藥物3個(gè)月以減少甲狀腺素合成外，還用碘劑使甲狀腺充血減少，組織變硬，

以減少術(shù)中出血。隨著麻醉技術(shù)的改進(jìn)及醫(yī)療水平的提高，術(shù)后引起的并發(fā)癥已明顯減少。

放射性131碘治療131碘在甲狀腺大量聚集，放出B及Y射線，破壞甲狀腺組

織。此法方便、安全，但治療后癥狀消失慢，而且一些病人治療后可能發(fā)生永久性的甲狀腺

功能低減。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：甲亢應(yīng)該做哪些檢查

1.血總甲狀腺素（總T4）測(cè)定，在估計(jì)患者甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）正常情況

下，T4的增高（超過(guò)12ng/dl）提示甲亢。如懷疑TBG可能有異常，則應(yīng)測(cè)定I125-T3結(jié)合

比值（正常時(shí)為0.99±0.1,甲亢時(shí)為0.74土0.12）并乘以T4數(shù)值，以糾正TBG的異常，計(jì)

算出游離甲狀腺指數(shù)（FT4I）,本病患者結(jié)果增高。如正常，應(yīng)爭(zhēng)取作進(jìn)一步檢查。

2.血總T3正常值100?150mg/dl,本病時(shí)增高，幅度常大于總T4.

3.反T3（rT3）的測(cè)定,血rT3正常均值為50ng.dl,甲亢時(shí)明顯增高。

4.游離T4（FT4）和游離T3（FT3）FT4和FT3的測(cè)定結(jié)果不受前述TBG的影響,

能較總T4和T3總的結(jié)果更正確地反映T4功能狀態(tài)。正常值：FT4為10.3~25.7pmol/L,FT3

為2.2?6.8pmol/L.甲亢患者結(jié)果明顯高于正常高限。

5.甲狀腺攝1311率，如攝碘率增高，3小時(shí)大于25%,或24小時(shí)大于45%（近距

離法），峰值前移可符合本病，但宜作T3抑制試驗(yàn)，以區(qū)別單純性甲狀腺腫。

6.T3抑制試驗(yàn)方法見前述。正常及單純甲狀腺腫時(shí)第二次攝1311率明顯下降，達(dá)

50%以上。本病及浸潤(rùn)性突眼患者中，TSH對(duì)甲狀腺的刺激已為TSAb所取代，且不受T3和

T4所抑制,故在眼用T320Hg每8小時(shí)一次一周后,第二次攝1311率不被抑制或小于50%.

此法對(duì)老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊亂或心絞痛。

7.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)有興奮反應(yīng)患者正常，如TSH接近于零,

或用靈敏感度較高的免疫測(cè)量分析（immunometricasay）結(jié)果TSH低于正常，且不受TRH

興奮，可提示甲亢（包括T3甲亢）。本試驗(yàn)意義與T3抑制試驗(yàn)相似，且可避免攝入T3影響

心臟，加重癥狀等缺點(diǎn)，惜試劑供應(yīng)尚未能普及。

8.TSAb或TSI本病患者陽(yáng)性率約80%?90%,經(jīng)治療病情緩解后TSAb的活性明顯

下降或轉(zhuǎn)正常，有利于隨訪療效和鑒定治療后復(fù)發(fā)可能。臨床上也常以此估計(jì)抗甲狀腺藥物

停服合適時(shí)間。

9.抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和抗甲狀腺微粒體抗體（MCA）在本病中TGA和

MCA均可陽(yáng)性，但其滴度遠(yuǎn)不如橋本甲狀腺炎高。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：甲狀腺癌的病理特點(diǎn)

按腫瘤的病理類型可分為：

（一）乳頭狀癌是一種分化好的甲狀腺癌，也是最常見的一種，約占成人甲狀腺癌

的60%和兒童甲狀腺癌的全部。病灶?般為單發(fā)，體積大小不等，最小的直徑在0.5cm以下,

稱之微癌；直徑在1cm以下的稱之為隱癌，大的病灶直徑可大于10cm.小的腫瘤常常是實(shí)質(zhì)

性病灶，而大的腫瘤往往伴有囊性變。囊變者可見囊壁有葡萄簇樣結(jié)節(jié)突出囊腔，腔內(nèi)存有

陳舊性血水。該型癌腫一般無(wú)包膜，僅5%有不完整包膜。在顯微鏡下有些腫瘤細(xì)胞排列成

乳頭狀，乳頭大小不等，長(zhǎng)短不一，常見三級(jí)以上分支，乳頭中心為纖維血管囊，細(xì)胞大小

均勻；核小、分裂少見。

（-）濾泡狀癌占甲狀腺癌總數(shù)的20%左右。肉眼檢查時(shí)看到濾泡狀癌是一種實(shí)質(zhì)

的具有包膜的腫瘤，包膜上常密布著豐富的血管網(wǎng)，較小的癌腫和甲狀腺腺瘤很相似。切面

呈紅褐色，常可見到纖維化，鈣化出血和壞死。組織學(xué)上，由不同分化程度的濾泡所構(gòu)成。

分化良好者，濾泡結(jié)構(gòu)較典型，細(xì)胞異型性亦較小。這時(shí)與腺瘤不易區(qū)別，需依靠包膜或血

管浸潤(rùn)來(lái)確定病理診斷。分化不良者濾泡結(jié)構(gòu)較少，細(xì)胞異型較大，核分裂象亦多見，可呈

條索狀實(shí)性的巢狀排列。有時(shí)癌細(xì)胞穿出包膜進(jìn)入多處?kù)o脈中形成癌栓，常常成為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

的起點(diǎn)，所以濾泡狀癌33%見于血道轉(zhuǎn)移到肺、肝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。濾泡狀癌多見于40~

60歲的中老年婦女，臨床表現(xiàn)與乳頭狀癌相類似，但癌塊一般較大，較少局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

而較多遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。少數(shù)濾泡狀癌浸潤(rùn)和破壞鄰近組織，可以出現(xiàn)呼吸道阻塞等癥狀。

（三）甲狀腺髓樣癌占甲狀腺癌總數(shù)的3%?10%,來(lái)源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞。

瘤體一般呈圓型或卵圓型，邊界清楚，質(zhì)硬或呈不規(guī)則形，伴周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，切面灰

白色或淡紅色，可伴有出血壞死及鈣化，腫瘤直徑平均約2?3cm.顯微鏡下癌細(xì)胞呈卵圓型,

多邊形或梭形，核分裂少至中等；細(xì)胞排列呈巢狀束帶狀或腺腔狀，無(wú)乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)。間

質(zhì)中含有數(shù)量不等的淀粉樣物，癌細(xì)胞多時(shí)，淀粉樣物較少，反之淀粉樣物就多：轉(zhuǎn)移灶中

也如此。甲狀腺髓樣癌是一種中度惡性的癌腫，可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，

大多數(shù)是散發(fā)性，約10%為家族性。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移外，還有其特有的癥狀。約30%患者有慢性腹瀉史并伴有面部潮紅似類癌綜合癥，或

cushing代謝綜合癥，與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)物有關(guān)。

（四）甲狀腺未分化癌系高度惡性腫瘤，較少見，約占全部甲狀腺癌的5%?：L0%,

好發(fā)于老年人。未分化癌生長(zhǎng)迅速，往往早期侵犯周圍組織。肉眼觀癌腫無(wú)包膜，切面呈肉

色，蒼白，并有出血、壞死，組織學(xué)檢查未分化癌可分為棱型細(xì)胞型及小細(xì)胞型兩種。主要

表現(xiàn)為頸前區(qū)腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清。常伴有吞咽困難，呼吸不暢，聲音嘶啞和頸區(qū)

疼痛等癥狀。兩頸常伴有腫大淋巴結(jié)，血道轉(zhuǎn)移亦較常見。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：甲狀腺癌的臨床特點(diǎn)

（-）乳頭狀癌

1、任何年齡均可發(fā)病，多見于兒童和年輕婦女，有些患者兒童時(shí)期有頸部放射治

療史。

2、臨床上除能觸摸到甲狀腺結(jié)節(jié)及局部淋巴結(jié)腫大外，無(wú)其他特殊表現(xiàn)。有時(shí)癌

瘤小，位于甲狀腺深部而不能觸及。

（二）濾泡狀癌

1、多見于中年以上婦女，兒童期常有頸部放療史。

2、臨床上主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲腫，單結(jié)節(jié)多見，質(zhì)硬如石，可累及整葉甲狀腺，

后期出現(xiàn)鄰近組織的侵蝕、疼痛和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。很少由淋巴轉(zhuǎn)移，多數(shù)由血行遠(yuǎn)處播散，特別

擴(kuò)散至骨骼、肺、肝等臟器。濾泡細(xì)胞癌和其轉(zhuǎn)移灶有攝碘功能，偶可引起甲亢。

（三）甲狀腺髓樣癌

1、多在50歲以上年齡發(fā)病，女略多于男，惡性程度高。

2、臨床上一般先有甲狀腺堅(jiān)硬結(jié)節(jié)或局部淋巴結(jié)腫大，也可經(jīng)血行向遠(yuǎn)處擴(kuò)散。

本癌分泌降鈣素，但一般血鈣正常，不出現(xiàn)低鈣血癥。也可分泌前列腺素、腎素、血管活性

腸肽引起相應(yīng)癥狀。也可分泌血清素和ACTH,表現(xiàn)類癌綜合癥或cushing代謝綜合癥。20%~

30%有不明原因的腹瀉。

（四）甲狀腺未分化癌

1、多為50歲以后發(fā)病，女略多于男。惡性程度高，多數(shù)患者于確診6個(gè)月內(nèi)死亡。

2、臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫塊迅速增大、疼痛，侵蝕鄰近組織，引起聲音嘶啞、呼吸

窘迫和吞咽困難。腫塊大有壓痛，質(zhì)硬如石，與周圍組織粘連固定，局部淋巴結(jié)腫大，有遠(yuǎn)

處轉(zhuǎn)移。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：甲狀腺癌流行病學(xué)特點(diǎn)

甲狀腺癌大約占所有癌癥的1%,在地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行區(qū)，甲狀腺癌特別是低

分化甲狀腺癌的發(fā)病率也很高。據(jù)國(guó)際癌癥學(xué)會(huì)資料統(tǒng)計(jì)，各國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加。

我國(guó)上海市I960年發(fā)病率為1.0210萬(wàn)，1972年為2.39/10萬(wàn)，1978年已升高對(duì)3.80/10萬(wàn)。

據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山、華山醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，兩院於1975-1985年共收治甲狀腺疾患6432

例，其中甲狀腺腫瘤4363例，甲狀腺癌占435例，為甲狀腺全部腫瘤的10.1%.甲狀腺癌以

女性發(fā)病較多，男女之比1：2.58,以年齡計(jì)，從兒童到老年人均可發(fā)生，但與一般癌腫好

發(fā)于老年人的特點(diǎn)不同，甲狀腺癌較多發(fā)生于青壯年，其平均發(fā)病年齡為40歲左右。

各種類型的甲狀腺癌年齡分布亦異，在甲狀腺惡性腫瘤中，腺癌占絕大多數(shù)，而源

自甲狀腺間質(zhì)的惡性腫瘤僅占1%.乳頭狀腺癌分布最廣，可發(fā)生于10歲以下兒童至百歲老

人，濾泡狀癌多見于20?100歲，髓樣癌多見于40?80歲，未分化癌多見于40?90歲。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：甲狀腺未分化癌的特點(diǎn)

1、多為50歲以后發(fā)病，女略多于男。惡性程度高，多數(shù)患者于確診6個(gè)月內(nèi)死亡。

2、臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫塊迅速增大、疼痛，侵蝕鄰近組織，引起聲音嘶啞、呼吸窘迫

和吞咽困難。腫塊大有壓痛，質(zhì)硬如石，與周圍組織粘連固定，局部淋巴結(jié)腫大，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

移。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：接合菌病的表現(xiàn)及診斷

1.毛霉目感染毛霉目感染發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高。臨床特點(diǎn)是很快出現(xiàn)發(fā)熱、組織

壞死。不同的臨床類型常與患者的基礎(chǔ)疾病有關(guān)。該病的預(yù)后與基礎(chǔ)疾病、感染類型及是否

得到早期診斷和治療有關(guān)。多見于糖尿病、饑餓、重度燒傷、靜脈注射毒品和其他疾病如白

血病、淋巴瘤、使用細(xì)胞毒藥物或皮質(zhì)類固醇激素等免疫抑制性治療、使用去鐵胺（一種鐵

螯合劑用于治療鐵過(guò)多）治療和嚴(yán)重外傷。HIV陽(yáng)性患者合并感染的發(fā)病率逐漸上升。

（1）鼻腦接合菌?。翰≡赘梗ㄗ畛Ｒ姡?、傘枝犁頭霉、巴西果小克銀漢

霉、脈管狀瓶霉、雅致節(jié)壺霉和拉曼毛霉。早期與慢性鼻炎相似，如鼻塞、頭痛等。而后，

鼻腔可流出暗紅血性分泌物，鼻腔、鼻竇內(nèi)可形成壞死性肉芽腫。侵犯眼部可引起眼口僉水腫、

眼肌麻痹、眼球突出、瞳孔固定、視力下降以至失明。一旦侵入顱內(nèi)可迅速出現(xiàn)腦膜炎、腦

炎等相應(yīng)癥狀，腦神經(jīng)往往受累，特別是v、vn顱神經(jīng)功能障礙。可出現(xiàn)面部疼痛、癱瘓等

癥狀，隨著病情進(jìn)展，病原菌侵入較大的腦血管，引起栓塞和壞死，晚期患者可出現(xiàn)顱內(nèi)高

壓及腦疝，多數(shù)導(dǎo)致死亡。

（2）肺接合菌?。翰≡赘梗ㄗ畛Ｒ姡阒珙^霉、巴西果小克銀漢霉、

微小毛霉、希伯來(lái)根霉（R.schipperae）、指示毛霉。因病原菌經(jīng)呼吸道侵入肺所致，少數(shù)因

吸入鼻腦接合菌分泌物繼發(fā)。常見持續(xù)發(fā)熱和迅速進(jìn)行性肺部浸潤(rùn)。大多表現(xiàn)為非特異性支

氣管肺炎。當(dāng)侵入肺動(dòng)脈產(chǎn)生血栓和壞死時(shí)，出現(xiàn)胸痛、咳血痰和大咯血。肺部X線征象形

態(tài)不一，可呈結(jié)節(jié)狀、空洞、多數(shù)小斑片，也可為一般肺炎樣改變，伴胸膜反應(yīng)、胸腔積液

等。本型多同時(shí)合并其他臟器毛霉感染，故其病程短，發(fā)展快，死亡率高達(dá)80%?90%.

（3）消化道接合菌?。翰≡ㄓ嘀珙^霉（最常見）、米根霉、無(wú)接合抱子根

霉（R.azygosporus）、小抱根霉足根變種、指示毛霉。病變以胃、十二指腸為最多，約占該

型的95%以上，慢性消化道潰瘍是重要基礎(chǔ)疾病。男女比例為10：1,年齡21?70歲，病

程4個(gè)月至30年，最常見癥狀是上腹疼痛，可伴惡心、嘔吐等癥狀。繼發(fā)于潰瘍者，其腹

痛規(guī)律、程度、頻率均發(fā)生改變，按潰瘍治療效果不佳。胃鏡檢查可見巨大潰瘍直徑在3?

5cm之間，表面覆以厚層污苔。鋼餐顯示巨大潰瘍龕影，胃蠕動(dòng)差，與胃癌鑒別十分困難，

故胃毛霉病術(shù)前確診率很低。

（4）皮膚接合菌?。翰≡ㄐ“棺愀兎N、米根霉、微小根毛霉（最常

見）、傘枝犁頭霉、巴西果小克銀漢霉、雅致節(jié)壺霉、脈管狀瓶霉、小泡根霉小抱變種、小

抱根霉少抱變種、卷枝毛霉、凍土毛霉、拉曼毛霉和總狀共頭霉。原發(fā)感染常由外傷、手術(shù)

等引起，損害形態(tài)多樣，有紅斑、丘疹、斑塊、膿皰、潰瘍、壞死等。病程2個(gè)月?24年,

一般不經(jīng)血播散，預(yù)后較好。繼發(fā)性感染多來(lái)自鼻、腦、肺或其他部位毛霉的播散，開始皮

損為痛或不痛紅斑、結(jié)節(jié)，逐漸擴(kuò)大，以后中央出現(xiàn)潰瘍、焦痂和干性壞死，周邊呈灰白色,

最外圍是水腫性紅斑，并逐漸向外擴(kuò)展。病程短，預(yù)后差。

（5）新生兒接合菌病：視感染部位而不同，侵犯腸道可有嘔吐、腹脹、血便等。

若腦、肺、肝等受侵則出現(xiàn)反應(yīng)差、呼吸困難、黃疸等相應(yīng)部位非特異癥狀。由臍部創(chuàng)面而

致肝壞死是新生兒感染的特點(diǎn)。因其常多個(gè)臟器受累，臨床無(wú)特異癥狀，難與其他嚴(yán)重感染

性疾病區(qū)別，病死率極高。

（6）其他：毛霉還可侵犯腎和子宮。

2.蟲霉目所致感染多為慢性炎癥性或肉芽腫性疾病。

林蛙糞霉感染通常局限于下肢、胸、背或臀的皮下組織，主要見于男性兒童。開始

損害表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，繼而擴(kuò)大、變硬、硬結(jié)化、無(wú)痛性腫脹，可在受累肌肉上自由移動(dòng)但

附著于皮膚，無(wú)潰瘍但有色素沉著。系統(tǒng)性損害罕見，包括潰瘍致患者硬腭穿透、胃腸道和

肌肉感染。

耳霉感染主要局限于鼻黏膜下層，特征為息肉或明顯可觸及的局限性肉芽腫。多見

于成年男性（80%病例）。感染通常始于鼻黏膜單側(cè)，癥狀包括鼻塞、分泌物多和鼻竇區(qū)痛。

在鼻或鼻周圍區(qū)形成皮下結(jié)節(jié)，可導(dǎo)致廣泛的面部腫脹。已描述的臨床亞型包括肺部和系統(tǒng)

感染。

感染早期診斷是成功治療的關(guān)鍵。僅鼻腦感染臨床特征較顯著，故診斷主要依據(jù)真

菌學(xué)檢查及組織病理檢查。該類菌為常見腐生菌，若從壞死組織、痰或支氣管肺泡灌洗液中

培養(yǎng)分離出毛霉應(yīng)慎重考慮。但如果患者為糖尿病或免疫抑制患者，則培養(yǎng)陽(yáng)性對(duì)診斷十分

重要。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：接合菌病的病因

接合菌綱屬接合菌門，是一類較為原始、生長(zhǎng)迅速、分布廣泛的陸生真菌，大部分存在

于植物腐敗物和土壤中。許多是環(huán)境中常見的污染菌，可引起食物變質(zhì)。少數(shù)是植物和昆蟲

的致病菌，極少數(shù)可引起人類疾病。此綱真菌有性繁殖產(chǎn)生接合抱子，無(wú)性繁殖形成抱子囊

抱子。菌絲為多核體，絕大多數(shù)無(wú)隔膜，使其易于與其他絲狀菌相鑒別。接合菌綱作為一綱,

被認(rèn)為是相當(dāng)自然的（而非人工硬性劃分的）一個(gè)群體。這一分類被細(xì)胞壁中殼聚糖——幾

丁質(zhì)的成分以及最近的分子生物學(xué)方法所證實(shí)。接合菌綱包括7個(gè)目和30個(gè)科。但只有毛

霉目和蟲霉目具有醫(yī)學(xué)重要性。

毛霉目病原菌包括毛霉科的根霉屬、犁頭霉屬、根毛霉屬、毛霉屬和囊托霉屬以及

小克銀漢霉科、被抱霉科、瓶霉科、共頭霉科和枝霉科中的多種真菌。蟲霉目病原菌包括蛙

糞霉科中的林蛙糞霉以及蟲生鏈殼科的冠狀耳霉和異抱耳霉。其中米根霉（異名：少根根霉）

是最常見病原菌，約占培養(yǎng)陽(yáng)性病例的60%和鼻腦感染病例的90%.米根霉為世界性分布，

多見于熱帶和亞熱帶地區(qū)?？勺酝寥?、腐敗的蔬菜、食品、動(dòng)物和鳥糞中分離。在印度尼西

亞、中國(guó)和日本，米根霉常用于腌制食物和酒精飲料，可產(chǎn)生一種麥角生物堿——田麥角堿,

對(duì)人體和動(dòng)物有毒性。

毛霉在自然界無(wú)處不存在，并且是有機(jī)物質(zhì)重要的腐敗菌。一般情況下本菌無(wú)毒力，

感染多發(fā)生在患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患患者。毛霉目病原菌最適生長(zhǎng)溫度為28?30℃,分離時(shí)37℃

亦可生長(zhǎng)。毛霉的特點(diǎn)為菌絲較粗大，不分隔或極少分隔；菌絲壁較厚，側(cè)枝與母枝成直角；

好侵犯血管，易在腔內(nèi)形成血栓，引起局部組織壞死。蟲霉目病原菌普遍存在于腐爛植物及

許多爬行和兩棲動(dòng)物胃腸道，但對(duì)動(dòng)物無(wú)致病性，昆蟲體內(nèi)尚未分離出本菌，但抱子有時(shí)可

附于昆蟲體表，成為傳播媒介。本菌不耐寒，寒冷環(huán)境很快死亡。熱帶及亞熱帶地區(qū)的環(huán)境

中皆可分離出本菌。本菌在25?37℃生長(zhǎng)良好，但室溫卻生長(zhǎng)不良。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：接合菌病的發(fā)病機(jī)制

毛霉在自然界無(wú)處不存在，并且是有機(jī)物質(zhì)重要的腐敗菌。一般情況下本菌無(wú)毒力，感

染多發(fā)生在患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患患者。毛霉目病原菌最適生長(zhǎng)溫度為28?30℃,分離時(shí)37℃

亦可生長(zhǎng)。毛霉的特點(diǎn)為菌絲較粗大，不分隔或極少分隔；菌絲壁較厚，側(cè)枝與母枝成直角；

好侵犯血管，易在腔內(nèi)形成血栓，引起局部組織壞死。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：接合菌病的輔助檢查

1.直接鏡檢在臨床標(biāo)本中可見寬大的、10?15um寬，絕大多數(shù)無(wú)隔膜、薄壁的菌絲，

常呈灶性球根部膨脹和不規(guī)則的分支。刮片、痰和分染色(calcofluor)觀察。從壞死組織，

痰或支氣管肺泡沖洗液的臨床標(biāo)本中直接鏡檢發(fā)現(xiàn)毛霉較培養(yǎng)分離更有意義。鏡卜.本菌與其

他真菌，如曲霉屬很容易區(qū)別。

2.真菌培養(yǎng)毛霉目對(duì)營(yíng)養(yǎng)沒(méi)有特別要求，可在不含放線菌酮的常規(guī)真菌培養(yǎng)基上生

長(zhǎng)。原代分離培養(yǎng)基中應(yīng)含有氯霉素或慶大霉素。推薦以葡萄糖作為碳源，以錢或蛋白陳作

為氮源。一般以含抗生素的沙堡瓊脂作為原代分離培養(yǎng)基，以馬鈴薯瓊脂作為菌種保存和鑒

別之用。硫胺是一些菌種唯一需要的生長(zhǎng)因子，如傘枝犁頭霉。大多數(shù)毛霉目產(chǎn)抱豐富，生

長(zhǎng)迅速，在兒天內(nèi)可將整個(gè)培養(yǎng)基充滿，并推開蓋子。然而，有些菌種如雅致節(jié)壺霉和脈管

狀瓶霉鑒別相對(duì)困難，因?yàn)樵蛛x中多不能產(chǎn)抱而需傳代至馬鈴薯葡萄糖瓊脂。產(chǎn)也可以

在營(yíng)養(yǎng)缺陷的培養(yǎng)基中刺激，如玉米粉葡萄糖蔗糖酵母提取物瓊脂等。

蟲霉目在沙堡瓊脂上菌落呈黃色至灰色，邊緣受限，外觀薄，蠟樣光澤，上有放射

狀溝紋。接合抱子在培養(yǎng)10天左右典型，壁光滑，并可見由接合抱子生成的菌絲構(gòu)成的龜

嘴樣結(jié)構(gòu)。培養(yǎng)日久時(shí)可見較多的20?40um大小的厚壁抱子。次生泡子由在分生抱子梗

上的分子抱子直接生成。

組織病理：毛霉目感染的組織病理無(wú)明顯特異性，常有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，罕

見強(qiáng)炎癥反應(yīng)，這是因?yàn)榛颊呙庖吡Φ拖??？梢妼挼模剮拥木z，直徑7?15um,直

角分叉，有診斷價(jià)值。菌絲無(wú)隔或分隔極少。有時(shí)因?yàn)楸诒?，菌絲可扭曲和折疊，似有許多

隔。有時(shí)菌絲并不寬大，但仍有直角分支。偶可見到厚壁抱子。血管常受菌絲侵犯，導(dǎo)致鄰

近組織壞死。其他組織病理改變還包括伴急性和慢性浸潤(rùn)的壞死，并累及血管。血管浸潤(rùn)常

導(dǎo)致血栓、阻塞和血管壞死。有時(shí)，通氣良好的鼻部和肺部組織中可以見到抱子囊中輪廓清

楚的小柱的泡子囊抱子。

近年來(lái)才將CT、磁共振、細(xì)針吸取等技術(shù)應(yīng)用于診斷系統(tǒng)性或鼻腦型毛霉目感染,

并用間接酶聯(lián)吸附試驗(yàn)作病原學(xué)檢測(cè)，但尚需積累經(jīng)驗(yàn)。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：接合菌病的預(yù)防

1.一級(jí)預(yù)防

(1)用過(guò)濾空氣或?qū)恿骺諝飧綦x易感病人，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。

(2)控制糖尿病、淋巴瘤和白血病患者，嚴(yán)格掌握免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物、抗

癌劑等的應(yīng)用，皆有一定預(yù)防作用。

(3)加強(qiáng)食品管理，嚴(yán)防真菌污染。

2.二級(jí)預(yù)防由于本病非常急且嚴(yán)重，早期診斷極為重要。由于毛霉菌在分泌物中

常不易檢到，且難以鑒別，故早期診斷主要靠臨床證據(jù)：即發(fā)病急，病情兇惡。發(fā)病部位第

-是鼻腦，繼以胸腔、腹腔、骨盆、胃和皮膚。致病因素有糖尿病的酸中毒，肺部感染的白

血病和淋巴瘤，腸感染的營(yíng)養(yǎng)不良，如小兒蛋白質(zhì)缺乏癥等，再結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室(包

括真菌培養(yǎng))和病理檢查(分泌物、抽出物、刮取物等)，可能達(dá)到迅速診斷。一旦確診，

應(yīng)立即使用兩性霉素B,隔日靜注1.2mg/kg.如有糖尿病應(yīng)立即控制，鼻腔部位作外科清創(chuàng)

術(shù)。也有主張聯(lián)合療法，除兩性霉素B夕卜，加用5-Fc、伊曲康哇或氟康建等。

3.三級(jí)預(yù)防及時(shí)使用兩性霉素B,可使本病病死率從80%?90%下降至50%左右，

控制糖尿病、鼻腔壞死組織作外科清創(chuàng)術(shù)，均可改善本病的預(yù)后。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：接合菌病的治療措施

(-)治療

1.毛霉目感染治療原則包括控制基本疾患，清除感染壞死組織，并及時(shí)靜滴兩性霉

素B.在不危及患者安全的前提下應(yīng)減量或停用免疫抑制藥物。

(1)系統(tǒng)治療：兩性霉素B至少l.Omg/(kg.d),療程8?10個(gè)月。合并粒細(xì)胞缺

乏和其他免疫缺陷時(shí)，兩性霉素B劑量為1.0~1.5mg/(kg.dh不能增量。如感染不能控制,

應(yīng)考慮換用兩性霉素B脂質(zhì)體，劑量為3?5mg/kg或更高，連續(xù)用至患者恢復(fù)正常，或至

少先用2周，然后換用普通劑型兩性霉素B.最近有用氟康哇、伊曲康哇治療毛霉感染獲成

功的報(bào)道，但由于例數(shù)極少，其確切的臨床療效尚難確定。

（2）局部治療：如果感染局限在肺的某一區(qū)域且在48?72h內(nèi)對(duì)兩性霉素B治療

無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮做手術(shù)切除治療。有時(shí)做楔形切除即可達(dá)到目的，但常需做整個(gè)肺葉或肺段的

切除。但不適于較廣泛的感染。對(duì)于皮膚毛霉目所致感染患者，切除壞死的皮損及周邊感染

組織是最重要且有效的治療手段，手術(shù)切除后需植皮。

2.蛙糞霉感染治療用飽和碘化鉀溶液有效，30mg/kg,也可口服酮康酮400mg/d.很

少用兩性霉素B.外科切除術(shù)并不能根治。耳霉感染主要以手術(shù)切除為主。有時(shí)可能對(duì)碘制劑

和口服哇類藥有治療反應(yīng)。制霉菌素及灰黃霉素?zé)o效。

（二）預(yù)后

該病的預(yù)后與基礎(chǔ)疾病、感染類型及是否得到早期診斷和治療有關(guān)。毛霉目感染病

程短，發(fā)展快，死亡率高達(dá)80%?90%.

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：郎-奧韋綜合征應(yīng)該做哪些檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)、凝血功能正常，若合并有遺傳性凝血因子缺

管道時(shí)可出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

2.甲皺微循環(huán)檢查可見毛細(xì)血管伴迂曲擴(kuò)張。

3.有消化道出血者，胃腸道X-線檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

4.胃鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查可見消化道粘膜有擴(kuò)張的血管瘤病變。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎治療

1、內(nèi)科治療本病發(fā)展緩慢，可以維持多年不變，如不予治療，除少數(shù)病例自行緩解外,

最終均發(fā)展成甲狀腺功能減退。其自然發(fā)生粘液性水腫的過(guò)程約為io年左右，應(yīng)予及時(shí)治

療。其治療原則是無(wú)限期的甲狀腺激素替代療法。干制甲狀腺片從30mg開始，間隔7?10

天增力口20mg,總量為120?180mg/d,3?6個(gè)月后腺體縮小，癥狀減輕，以后給維持量60?

90mg/d.應(yīng)用類固醇藥物可使甲狀腺縮小，硬度減輕，甲狀腺抗體效價(jià)下降，一般用強(qiáng)的松

30?40mg/d,1個(gè)月后減量到5?10mg/d,常與甲狀腺制劑合用，隨訪觀察，并調(diào)整用量。

2、外科治療一般不采用手術(shù)治療，因可使之發(fā)生甲狀腺功能減退的可能。但有下

列情況可考慮手術(shù)治療：①口服甲狀腺制劑后甲狀腺不縮小，仍有壓迫癥狀，可作甲狀腺部

分或峽部切除；②疑有甲狀腺癌或其他惡性腫瘤時(shí).，可手術(shù)活檢。若無(wú)惡性病變，即終止手

術(shù)。術(shù)后一律用甲狀腺制劑以防甲減或復(fù)發(fā)。免疫抑制劑對(duì)本病的效果尚無(wú)確切的結(jié)論。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：鎰中毒有哪些表現(xiàn)及如何診斷

急性鎰中毒的診斷并不困難。慢性鎰中毒的診斷應(yīng)根據(jù)密切的錦接觸史和以錐體外系損

害為主的神經(jīng)和精神的臨床表現(xiàn)，參考現(xiàn)場(chǎng)空氣中鋪濃度測(cè)定以及尿鎬、糞鐳等結(jié)果。并應(yīng)

與其他病因引起的震顫麻痹，肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊¤b別。

急性鎰中毒常見于口服濃于1%高鎰酸鉀溶液，引起口腔粘膜糜爛、惡心、嘔吐、

胃部疼痛；3%?5%溶液發(fā)生胃腸道粘膜壞死，引起腹痛、便血，甚至休克；5?19g鎰可

致命。在通風(fēng)不良條件下進(jìn)行電焊，吸入大量新生的氧化鎰煙霧，可發(fā)生咽痛、咳嗽、氣急,

并驟發(fā)寒戰(zhàn)和高熱（金屬煙熱）。

慢性鎰中毒一般在接觸鎰的煙、塵3?5年或更長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)病。早期癥狀有頭暈、

頭痛、肢體酸痛、下肢無(wú)力和沉重、多汗、心悸和情緒改變。病情發(fā)展，出現(xiàn)肌張力增高、

手指震顫、腱反射亢進(jìn)，對(duì)周圍事物缺乏興趣和情緒不穩(wěn)定。后期出現(xiàn)典型的震顫麻痹綜合

征，有四肢肌張力增高和靜止性震顫、言語(yǔ)障礙、步態(tài)困難等以及有不自主哭笑、強(qiáng)迫觀念

和沖動(dòng)行為等精神癥狀。

鎰煙塵可引起肺炎、塵肺，尚可發(fā)生結(jié)膜炎、鼻炎和皮炎。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：尿路刺激征

尿路刺激征

,、概念

包括尿頻（排尿次數(shù)明顯增加而尿量不多）、尿急（一有尿意即尿急難忍、常常出現(xiàn)尿

失禁）、尿痛（排尿時(shí)伴有會(huì)陰或下腹部疼痛）及尿不盡的感覺，為膀胱頸和膀胱三角區(qū)受刺激

所致。

二、臨床意義

主要原因?yàn)槟蚵犯腥?，急性期表現(xiàn)更明顯;非感染性炎癥也可導(dǎo)致，包括理化因素

（環(huán)磷酰胺、射線等）、腫瘤和異物對(duì)膀胱粘膜的刺激等。

2010年臨床助理內(nèi)科輔導(dǎo)：排尿異常

排尿異常

多尿、少尿、無(wú)尿的概念及臨床意義

正常成人24小時(shí)尿量約1000?2000ml。每日尿量大于2500ml稱為多尿。每日尿

量少于400ml或少于17ml/h稱為少尿。尿量每日少于100ml則稱為無(wú)尿。

（一）多尿病態(tài)性多尿分為腎源性和非腎源性兩類。前者產(chǎn)生于各種原因所致的腎

小管功能不全，慢性間質(zhì)性腎炎和急性腎衰多尿期，腎性尿崩癥等;后者見于溶質(zhì)利尿，如

糖尿病、應(yīng)用甘露醇、中樞性尿崩癥、神經(jīng)性煩渴、癟病性多尿等。夜尿量超過(guò)白天尿量或

夜間尿量持續(xù)超過(guò)750ml稱為夜尿增多。除其他原因如精神性夜尿等外，夜尿增多大都為腎

濃縮功能減退及提示腎臟疾病的慢性進(jìn)展。

（二）少尿或無(wú)尿少尿分為腎前性、腎性及腎后性。前者常腎血流量減少，腎小球

濾過(guò)率降低所致;腎性包括各種急慢性腎功能衰竭，如急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、

急進(jìn)性腎炎等;腎后性為尿路梗阻。診斷少尿時(shí)應(yīng)除外尿潴留。

2010助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)：便血的病因

消化道出血，血液由肛門排出稱為便血。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色（柏油便），少

量出血不造成糞便顏色改變，需經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血便

一、常見病因

1.上消化道疾病見嘔血。

2.小腸疾病腸結(jié)核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、小

腸血管畸形、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。

3.結(jié)直腸疾病急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴性痢疾、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn

病、結(jié)腸息肉及息肉病、結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎、憩室炎、放射性腸

炎、白塞病、直腸孤立性潰瘍、直腸肛門損傷、痔、肛裂、肛屢等。

4.感染出血腸傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、

血吸蟲病、鉤蟲病等。

5.全身性疾病白血病、血小板減少性紫瘢、過(guò)敏性紫瘢、血友病、遺傳性毛細(xì)血

管擴(kuò)張癥、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病等。

2010助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)：便血的臨床特點(diǎn)

（一）臨床特點(diǎn)

便血的顏色、性狀與出血的部位、出血量、出血速度及在腸道停留的時(shí)間有關(guān)。

上消化道或高位小腸出血在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白中的鐵在

腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化鐵，故糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故又

稱柏油便;若短時(shí)間（4小時(shí)內(nèi)）出血量超過(guò)1000ml,則大便可呈暗紅色，

低位小腸或右半結(jié)腸出血，一般為暗紅色或果醬色。若量少、速度慢，在腸道停留

時(shí)間較長(zhǎng)（超過(guò)14小時(shí)）時(shí)，大便亦呈黑色，注意不要誤診為上消化道出血；

左半結(jié)腸出血，若量多，則呈鮮紅色;若量少，停留時(shí)間長(zhǎng)，則呈暗紅色，糞便可

全為血液或與糞便混合；

肛門或肛管疾病出血血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便前后有

鮮血滴出或噴射出者

阿米巴性痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便;急性細(xì)菌性痢疾為粘液膿性鮮血

便;急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便，并有特殊的腥臭味。

注意：

食用動(dòng)物血.、豬肝等也可使糞便呈黑色，但免疫法查大便潛血為陰性。服用鋸劑、

鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無(wú)光澤，且隱血試驗(yàn)陰性，可資

鑒別。

2010助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)：便血的臨床意義

便血的臨床意義伴有以下癥狀

（一）腹痛①下腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，多見于細(xì)菌性痢疾、潰

瘍性結(jié)腸炎、阿米巴性痢疾等疾病;②若為老年人，有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病

病史，于腹痛后出現(xiàn)便血，應(yīng)考慮缺血性腸病的可能;③慢性反復(fù)上腹痛、且呈周期性與節(jié)

律性，出血后痛減輕者，見于消化性潰瘍;④上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道

出血;⑤腹痛伴便血還見于急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞。

（二）里急后重（tenesmus）肛門重墜感，似為排便未凈，排便頻繁，但每次排血便量

甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎及直腸癌等。

（三）發(fā)熱便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥、流行性出血熱、鉤

端螺旋體病、胃癌、結(jié)腸癌等。

（四）全身出血傾向便血伴皮膚粘膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病,

如白血病、血小板減少性紫?；蜻^(guò)敏性紫瘢、血友病等。

(五)皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與門脈高壓有關(guān)。皮膚與粘膜出

現(xiàn)成簇的、細(xì)小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張

癥所致。

(六)腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及Cmhn病、小

腸良惡性腫瘤等。

2011臨床助理醫(yī)師備考：COPD的診斷

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

(-)診斷和鑒別診斷：

診斷：癥狀、體征、肺功能檢查。吸入支氣管擴(kuò)張劑后一秒率＜70%及FEVl＜80%預(yù)

計(jì)值可確定為不完全可逆的氣流受限。少數(shù)無(wú)咳嗽咳痰者，一秒率＜70%,而FEV1280%預(yù)

計(jì)值，除外其它疾病可診斷COPD.

鑒別診斷：⑴支氣管哮喘兒童青少年起病發(fā)作性過(guò)敏史/家族史支氣管舒張實(shí)

驗(yàn)陽(yáng)性⑵支擴(kuò)：反復(fù)咳嗽大量膿痰反復(fù)咯血固定持久的局限性羅音胸片肺紋理粗亂或

卷發(fā)樣CT可見支氣管擴(kuò)張改變⑶肺結(jié)核：午后低熱、乏力、盜汗⑷支氣管肺癌(反復(fù)咳

嗽咳痰刺激性咳嗽CT占位、阻塞性肺不張或肺炎，纖支鏡)

(-)并發(fā)癥

1.慢性呼衰COPD急性加重期

2.自發(fā)性氣胸突然加重的呼吸困難明顯發(fā)絡(luò)患側(cè)鼓音x線檢查可確診

3.慢性肺源性心臟病

2011臨床助理醫(yī)師備考：COPD的治療和預(yù)防

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

(-)治療和預(yù)防

1.治療

⑴穩(wěn)定期治療：戒煙，避免刺激性氣體、粉塵，長(zhǎng)期家庭氧療，藥物(支氣管舒張

藥B-受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇、特布他林、抗膽堿藥異丙托溟鍍等，茶堿類，糖皮質(zhì)激素吸

入劑，祛痰藥）

（2）急性加重期治療：

原因（常為感染）

支氣管舒張藥解痙平喘有喘息或氣急癥狀者可選用氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林、

福莫特羅、異丙托浪錢等平喘藥。使用支氣管紓張藥效果不佳者可短期應(yīng)用潑尼松，每日

20~40mg口服。

低流量吸氧：吸入氧濃度28%?30%,吸入氧濃度（％）=21+4X吸入氧流量（L/min）。

抗生素：呼吸道感染常見病原菌有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等，治療上可選用

青霉素類（青霉素G、氨節(jié)西林、阿莫西林等），大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素等），

氟喳諾酮類（環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等），第一、二代頭抱菌素（頭抱哇咻、頭抱克

洛等）。重癥呼吸道和肺部感染常以革蘭陰性桿菌感染為主，治療上可選用第三代頭泡菌素

（頭抱曲松、頭抱曝狗、頭抱他定等）靜脈滴注，或根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生

素。

祛痰浪己新16mg,每日3次;竣甲司坦0.5g,每日3次;氨嗅索30mg,每月3次。

對(duì)年老體弱無(wú)力咳痰者或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，協(xié)助排痰，以暢通呼吸道。

預(yù)防

（一）戒煙首要措施，戒煙可防止慢支與肺氣腫的發(fā)生與發(fā)展，減輕癥狀，改善肺

功能。

（二）注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。

（三）增強(qiáng)機(jī)體的防御免疫功能。

（四）改善環(huán)境衛(wèi)生，消除或避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。

2011臨床助理醫(yī)師備考：COPD輔助檢查

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

（-）輔助檢查

1.肺功能檢查：秒率（FEV1?秒用力呼氣容積/FVC用力肺活量）——評(píng)價(jià)氣流受

限的敏感指標(biāo);FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比——評(píng)價(jià)COPD嚴(yán)重性的良好指標(biāo);肺總量（TLC）、功能

殘氣量(FRC)、殘氣量(RV)增高，RV/TLC增高，肺活量(VC)減低;CO彌散量(DLco)及DLco/VA(肺

泡通氣量)下降

(彌散功能是以肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)氣體分壓差為0.1333kPa(lmmHg)時(shí);每分鐘可

能通過(guò)的氣量為指標(biāo)，以彌散量(diffusioncapacity)表示，用CO測(cè)定)

診斷COPD必備條件(不完全可逆的氣流受限)：吸入支氣管擴(kuò)張劑后一秒率＜70%及

FEVK80%預(yù)計(jì)值

2.胸片：肺紋理增粗紊亂、肺氣腫改變。對(duì)COPD診斷特異性不高

3.血?dú)夥治觯河袩o(wú)呼吸衰竭及酸堿平衡狀況

2011臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：支氣管哮喘病因

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣

道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并引起氣道狹窄，臨床

表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。我國(guó)患病率1?4%。兒童

高于青壯年，老年人群患病率增加。輕癥可恢復(fù)，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可并發(fā)COPD。

(一)支氣管哮喘病因

病因大多認(rèn)為是與多基因遺傳有關(guān)的疾病，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影

響。

1.基因目前研究表明存在有氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特異性反應(yīng)相關(guān)基因。

2.環(huán)境因素主要為吸入物的激發(fā)，如塵螭、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、氨氣、細(xì)菌、

病毒、原蟲、寄生蟲、魚、蝦、某些藥物等，另外氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等均可激發(fā)。

2011臨床助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)：對(duì)苯二胺皮炎表現(xiàn)及診斷

參與對(duì)苯二胺生產(chǎn)的工人、毛皮衣制作者、美發(fā)師、參與橡膠硫化過(guò)程的工人可發(fā)生對(duì)

苯二胺皮炎。皮損可發(fā)生于手背、腕部、前臂、眼瞼和鼻部，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、丘皰疹，

皮損散在或密集，可有滲出。病程長(zhǎng)者可有苔葬樣變。含對(duì)苯二胺的染發(fā)劑引起的接觸性皮

炎又稱為染發(fā)皮炎，-?般自頭皮開始，出現(xiàn)明顯的紅斑、水皰、糜爛、滲液、劇烈瘙癢。上

眼瞼、耳上部、額、潁、頸后部可明顯發(fā)紅、水腫。如未經(jīng)適當(dāng)治療，可有結(jié)痂、苔葬樣變。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)可作出診斷。用含1%對(duì)苯二胺的凡士林作斑貼試驗(yàn)，可呈陽(yáng)

性反應(yīng)。

2011臨床助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)：對(duì)稱性進(jìn)行性紅斑角化癥

嬰兒期即可發(fā)病，開始手足多汗。皮損對(duì)稱發(fā)生于掌跖，局部角質(zhì)增厚，顏色潮紅，呈

肺服狀，周圍境界清楚，呈黃紅色，表面可有片狀鱗屑。皮疹可逐漸向手足背、四肢伸側(cè)及

膝肘關(guān)節(jié)等處發(fā)展。偶爾大腿、上臂、肩、頸和面部也可受累。也可呈不規(guī)則分布，或局限

于一處，毛囊口角化，但不形成丘疹。夏季發(fā)紅明顯，冬季角化干燥顯著，可發(fā)生龜裂。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，皮損特點(diǎn)，組織病理特征性即可診斷。

2011臨床助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)：對(duì)稱性進(jìn)行性紅斑角化癥的鑒

別

1.毛發(fā)紅糠疹進(jìn)行緩慢，范圍較廣，有毛囊角化性丘疹，尤以指背側(cè)第1、2節(jié)特別

顯著，捫之有木鋰樣感。

2.疣狀肢端角化癥損害為多數(shù)扁平疣樣角化性丘疹，分布于手足背側(cè)。有時(shí)可呈線狀

排列。

2011臨床助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)：對(duì)稱性進(jìn)行性紅斑角化癥注意

事項(xiàng)

嬰兒期即可發(fā)病，開始手足多汗。皮損對(duì)稱發(fā)生于掌跖，局部角質(zhì)增厚顏色潮紅呈月并月氐

狀健康搜索，周圍境界清楚，呈黃紅色，表面可有片狀鱗屑健康搜索。

皮疹可逐漸向手足背、四肢伸側(cè)及膝肘關(guān)節(jié)等處發(fā)展。偶爾大腿上臂、肩、頸和面

部也可受累。也可呈不規(guī)則分布健康搜索，或局限于一處，毛囊口角化，但不形成丘疹。夏

季發(fā)紅明顯冬季角化干燥顯著，可發(fā)生龜裂。

2011臨床助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)：絕經(jīng)與心血管疾病是由什么原

因引起

（一）發(fā)病原因

大多數(shù)冠狀動(dòng)脈疾病病人常有一個(gè)以上危險(xiǎn)因素。多種危險(xiǎn)因素共存時(shí)（簇集現(xiàn)象）

對(duì)心血管的危險(xiǎn)較任何單一危險(xiǎn)因素的作用大得多，它不是按算術(shù)級(jí)數(shù)而是按倍數(shù)增加。因

而應(yīng)根據(jù)某人相關(guān)危險(xiǎn)因素的總數(shù)及其嚴(yán)重程度來(lái)評(píng)估其CHD和腦卒中事件發(fā)生的概率。

心腦血管疾病重要病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓，眾多危險(xiǎn)因素都與動(dòng)脈粥樣硬化有

關(guān)。對(duì)危險(xiǎn)因素的分類有利于對(duì)患者預(yù)后的判斷及決定正確治療策略。按已經(jīng)證實(shí)的危險(xiǎn)因

素論證強(qiáng)度及干預(yù)治療的影響，可分為以下幾類：

I類危險(xiǎn)因素：指己被證實(shí)且干預(yù)治療可降低動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的因素，包括高

膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、高血壓、吸煙等。

II類危險(xiǎn)因素：指經(jīng)干預(yù)治療后很可能會(huì)降低AS的因素，包括糖尿病、體力活動(dòng)

減少、低高密度脂蛋白血癥、高三酰甘油血癥及高低密度脂蛋白血癥、肥胖、絕經(jīng)后婦女。

m類危險(xiǎn)因素：如果改變這些因素，可能會(huì)降低AS,包括心理社會(huì)因素、脂蛋白a、

高半胱氨酸血癥等。

W類危險(xiǎn)因素：不可改變的危險(xiǎn)因素，包括年齡、男性、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、家族性

早發(fā)AS史。

V其他：口益受到重視的危險(xiǎn)因素，包括血漿纖維蛋白原、VII因子、內(nèi)源性組織型

纖溶酶原激活物（tPA）、纖溶的原激活物的抑制物-1（PAI-1）,D-Dimer、C反應(yīng)蛋白、肺炎

衣原體等。

以上除年齡這一因素外，女性的高血壓、糖尿病、冠心病家族史及肥胖等危險(xiǎn)因素

均較男性多見；吸煙者則較男性為少：由于女性絕經(jīng)期的生理變化及避孕藥的使用等原因，

使血脂異常這一重要的危險(xiǎn)因素具有不同于男性的若干特點(diǎn)。因此，深入研究女性血脂的異

常改變及其影響，對(duì)CHD的防治很有必要。

（二）發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)已證明雌激素有血管保護(hù)效應(yīng)。動(dòng)物試驗(yàn)和臨床流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料顯示，雌激素

可直接或間接作用于心血管，降低血脂，抑制血小板黏附、聚集，減少血管張力，改善血管

動(dòng)力學(xué)，抗氧化，保護(hù)內(nèi)皮，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移和細(xì)胞外基質(zhì)合成，使動(dòng)脈粥

樣硬化斑塊消退，從而具有抗動(dòng)脈硬化作用。這些效應(yīng)與一氧化氮（NO）的血管效應(yīng)相似,

提示雌激素可能部分通過(guò)一氧化氮（NO）途徑而產(chǎn)生心血管樹保護(hù)效應(yīng)。

絕經(jīng)后由于雌激素減少，引起血脂紊亂，血液中膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固

醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）上升，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）下降。大量LDL-C進(jìn)入

血管后在血管壁沉淀，使動(dòng)脈管腔狹窄、變硬，易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、心肌梗死及

腦卒中等病。應(yīng)用雌激素治療后TC降低而TG不降低。

2011臨床助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)：絕經(jīng)與心血管疾病西醫(yī)治療方

法

藥物治療：雌激素對(duì)心臟有保護(hù)作用，可增加心肌收縮力，增加搏出量，擴(kuò)張血管，降

低外周血管阻力。增加血高密度脂蛋白膽固醇，降低血低密度脂蛋白膽固醇和總膽固醇水平。

雌激素作用于血管壁，抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，防止動(dòng)脈硬化。減少50%的冠心病發(fā)生,

此外還減少心肌梗死，去除心律不齊癥狀。服用雌激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用孕激素，后者雖對(duì)血脂

有不利的影響，但甲羥孕酮（安宮黃體酮）的不利作用很輕，故可選用甲羥孕酮（安宮黃體

酮）服用。

口服雌激素能提高HDL-C水平，優(yōu)于腸道外給藥，而腸道外給藥則對(duì)降低TG的

作用優(yōu)于口服。服用方法：結(jié)合雌激素0.625mg/d,聯(lián)合持續(xù)應(yīng)用甲羥孕酮（安宮黃體酮）

4mg/d.應(yīng)同時(shí)服用內(nèi)科藥物，如降壓、降脂、降糖、抗栓等藥物。

2011臨床助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)：絕經(jīng)與心血管疾病應(yīng)該做哪些

檢查？