內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的藥物藥物治療胡國新課件

糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。糖尿病的藥物治療因胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足或靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)一、病因及發(fā)病機(jī)理遺傳：多基因遺傳疾病病毒感染：病毒性胰島炎自身免疫：抗胰島β細(xì)胞抗體繼發(fā)性糖尿?。杭膊?、藥物等其他：飲食習(xí)慣、肥胖等I型糖尿病（胰島素依賴型糖尿病,IDDM）多發(fā)于兒童和青少年;胰島β細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏；必需接受胰島素治療(酮癥酸中毒).二、糖尿病分型自身免疫中介性（1A型）:針對(duì)胰島β細(xì)胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性,可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等.特發(fā)性（1B型）:酮癥起病，針對(duì)胰島β細(xì)胞抗體陰性,控制后胰島β細(xì)胞功能不一定明顯減退,控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至數(shù)年.Ⅱ型糖尿病（NIDDM,非胰島素依賴型糖尿?。?胰島素相對(duì)缺乏或分泌減少,伴胰島素抵抗；多見于40歲以后中、老年。90%中、老年起病常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療其他特殊類型的糖尿病：①β-細(xì)胞功能基因缺陷；②胰島素受體缺陷；③胰腺外分泌腺疾??；④內(nèi)分泌疾病；⑤藥物或者化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的糖尿??；⑥感染；⑦非常見型免疫調(diào)節(jié)介導(dǎo)的糖尿?。虎喟橛刑悄虿∑渌z傳病妊娠期糖尿病:妊娠時(shí)初次發(fā)現(xiàn)伴糖尿病的遺傳綜合征

β細(xì)胞遺傳缺陷胰島素作用遺傳缺陷

2型糖尿病

1型糖尿病非常見免疫中介型妊娠糖尿病內(nèi)分泌腺病藥物胰外分泌病感染糖尿病分型及病因機(jī)制的關(guān)系遺傳因素環(huán)境因素III-HIII-AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰島素分泌及/或作用不足綜合治療:飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育和血糖監(jiān)測(cè)1型：飲食控制、運(yùn)動(dòng)、胰島素終身替代治療2型：8-12周的正規(guī)飲食治療和運(yùn)動(dòng)鍛煉

藥物治療（口服降糖藥、胰島素,或聯(lián)合）。治療目的：血糖全部時(shí)間內(nèi)維持在正常范圍、控制代謝紊亂防止并發(fā)癥以減少病痛、致殘、延長(zhǎng)壽命糖尿病的治療原則、胰島素(insulin)胰島β細(xì)胞分泌;豬\牛胰\重組DNA技術(shù)(大腸埃希菌)口服無效;皮下注射,靜脈注射.t1/2為9-10分鐘，維持6-8小時(shí).中長(zhǎng)效制劑:珠蛋白或精蛋白結(jié)合，再加入微量鋅常用治療糖尿病的藥物（一）胰島素

作用時(shí)間分類藥物給藥途徑給藥時(shí)間和次數(shù)開始高峰維持短效正規(guī)胰島素皮下1/2~12~36~8餐前15～30min,3~4次/d（RI）靜脈立即1/22急救時(shí)結(jié)晶鋅胰島素皮下1/3~1/22~46~8餐前15～30min,3~4次/d（CTI）靜脈立即1/22急救時(shí)中性胰島素皮下1/42~46~8（novoactrapid）中效無定型胰島素皮下14~612~16餐前15～30min,3~4次/d鋅懸液[IZS(A)]

低精蛋白鋅皮下2～38~1218~24早或晚餐前胰島素（NPH）30～60min,

1~2次/d胰島素鋅懸液皮下1～28~1418~24早或晚餐前30～60min,1~2次/d長(zhǎng)效魚精蛋白鋅皮下3～616~1824~36早餐前30～60min胰島素（PZI）結(jié)晶胰島素鋅皮下4～616~1830~36早餐前30～60min,懸液[IZS(C)]

作用機(jī)制

胰島素與INsRα-亞單位結(jié)合，激活β-亞單位的自身磷酸化，激活β-亞基上的酪氨酸蛋白激酶，導(dǎo)致活性蛋白的磷酸化，進(jìn)而產(chǎn)生生物效應(yīng)①糖代謝

血糖來源減少-抑制糖原的分解和異生增加葡萄糖利用-促進(jìn)葡萄糖的酵解與氧化增加糖原的合成和貯存②脂肪代謝促進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪分解，減少游離型脂肪酸和酮體的生成③蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，加速蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解④促進(jìn)鉀離子內(nèi)流提高細(xì)胞內(nèi)K+濃度胰島素通過與特異性胰島素受體結(jié)合對(duì)代謝過程有廣泛的影響藥理作用

I型糖尿病

II型糖尿病經(jīng)飲食控制及口服降糖藥未得到控制者糖尿病合并感染、妊娠、分娩、手術(shù)等應(yīng)激情況糖尿病酮癥酸中毒或伴嚴(yán)重并發(fā)癥糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀:胰島素+葡萄糖+氯化鉀-靜滴，以防治心肌梗死時(shí)或其他心臟病變時(shí)的心律失常用于以胰島素缺乏為主的各型糖尿病臨床用途1.低血糖：輕者-饑餓感、心慌等，可飲糖水糾正；重者-精神錯(cuò)亂、驚厥或昏迷、休克需立即靜注50％葡萄糖40-60ml。2.過敏反應(yīng)：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，偶見過敏性休克，重者更換制劑或試服口服降血糖藥。不良反應(yīng)3.胰島素抵抗或胰島素耐受性：發(fā)生率為0.1%-3.6%。與體內(nèi)產(chǎn)生抗胰島素受體抗體有關(guān)，改用不同動(dòng)物屬的制劑或加用口服降血糖藥。4.注射部位皮下脂肪營養(yǎng)不良5.治療矛盾：對(duì)部份長(zhǎng)期失控的糖尿病人，如在短期內(nèi)達(dá)到強(qiáng)化控制，則多種長(zhǎng)程合并癥將在半年內(nèi)顯著惡化。不良反應(yīng)（二）口服降糖藥磺酰脲類sulfonylurea胰島素增敏劑euglycemicagent雙胍類biguanides葡萄糖苷酶抑制劑glucosidaseinhibitor餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑1、磺酰脲類甲苯磺丁脲（tolbutamide,甲糖寧,D860,)氯磺丙脲（chlorpropamide）格列本脲（glibenclamide,優(yōu)降糖）格列吡嗪（glipizide）格列美脲（glimepride）格列喹酮（gliquidone,糖適平）格列齊特（gliclazipe,達(dá)美康）

第一代第二代第三代降血糖作用是通過：①與胰島β細(xì)胞表面磺酰脲受體結(jié)合，阻滯ATP敏感的K+外流→細(xì)胞膜去極化增強(qiáng)電壓依賴性Ca++通道胞外Ca++內(nèi)流→胰島β細(xì)胞分泌和釋放胰島素②抑制胰高血糖素的分泌③增加組織對(duì)胰島素的敏感性對(duì)正常人和糖尿病患者均有降血糖作用，對(duì)胰島功能完全喪失或胰腺切除者無效藥理作用１、大部份Ⅱ型糖尿??；體重正?；蚱驼?；尚保持一定的胰島β細(xì)胞功能。２、I型糖尿病配合胰島素用于對(duì)胰島素耐受的病例。３、氯磺丙脲與格列本脲能促進(jìn)抗利尿激素的分泌，治療尿崩癥。用途不良反應(yīng)①低血糖反應(yīng)，發(fā)作較胰島素緩慢，但持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1－5天，可致死亡；②常見有皮膚過敏,胃腸不適,神經(jīng)痛,也可致肝損害,尤以氯磺丙脲多見。③繼發(fā)性失效，多在用藥1月至數(shù)年后出現(xiàn)。換用其它磺脲類藥物仍可能有效。氯磺丙脲:作用強(qiáng)，維持時(shí)間長(zhǎng)，低血糖反應(yīng)較多見。血中半衰期為30－36小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間為22－65小時(shí)。肝損害多見糖適平：由肝、膽清除適用于合并腎臟功能障礙的患者。致畸，影響注意力集中格列齊特：抗凝強(qiáng)，低血糖反應(yīng)罕見且較輕格列吡嗪：抑制血小板凝集，低血糖反應(yīng)較短暫部分藥物的特點(diǎn)羅格列酮（rosiglitazone，文迪雅）環(huán)格列酮（ciglitazone）吡格列酮（pioglitazone）恩格列酮（englitazone）2、胰島素增敏藥格列酮類胰島素抵抗和2型糖尿病；低血糖發(fā)生率低；嗜睡、肌肉和骨骼痛、頭痛、消化道癥狀等。注意肝毒性激活過氧化物酶增殖體受體γ調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄脂肪細(xì)胞分化，總數(shù)增加阻止或逆轉(zhuǎn)高血糖對(duì)酪氨酸蛋白激酶的毒性減低脂肪細(xì)胞瘦素和腫瘤壞死因子的表達(dá)改善胰島Ｂ細(xì)胞增加外周組織葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體的轉(zhuǎn)錄和合成

改善胰島素抵抗

改善脂代謝紊亂

改善胰島?細(xì)胞功能

防治2型心血管并發(fā)癥

苯乙福明（Phenformin,苯乙雙胍）

甲福明（Metformin,二甲雙胍）降糖作用不依賴于胰島功能的完整性，胰島功能完全喪失的糖尿病人，仍有降血糖作用。3、雙胍類

適用于輕癥糖尿病，尤其是肥胖病人單用飲食控制無效者，常與磺酰脲類或胰島素合用機(jī)制

減少食物吸收(輕瀉),促糖酵解抑糖異生,

促進(jìn)組織攝取與利用、消耗葡萄糖。大劑量可引起吸收不良，易導(dǎo)致維生素B6及葉酸缺乏；嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生乳酸血癥、酮血癥（促進(jìn)糖的無氧酵解），肝、腎功能不良者更易發(fā)生。不良反應(yīng)四.α-葡萄糖苷酶抑制劑

阿卡波糖（acarbose）

機(jī)制：抑制α-糖苷酶后，能減少碳水化合物水解變成糖的過程，降糖作用緩和。治療Ⅱ型糖尿病不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)

服藥期間增加飲食中碳水化合物比例，限制單糖攝入量瑞格列奈(repaglinide)非磺酰脲類口服降血糖藥,作用機(jī)制與磺酰脲類相似,促進(jìn)儲(chǔ)存的胰島素分泌。

口服起效迅速（15min）,半衰期短（約lh）,作用短暫,餐前給藥可較好地控制餐后高血糖的出現(xiàn)。

主要適用于2型糖尿病患者,老年糖尿病患者,糖尿病腎病者。5.餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥THANKYOUSUCCESS2024/8/2629可編輯四、糖尿病的藥物治療方案1.Ｉ型糖尿病治療方案飲食、體育運(yùn)動(dòng)胰島素替代治療：常規(guī)治療、強(qiáng)化治療。（1）胰島素制劑的選擇：糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、糖尿病兼各種應(yīng)激情況（2）胰島素劑量及調(diào)節(jié)：劑量必須個(gè)體化。速效胰島素(RI或CZI),按照每日尿糖排出總量,每2g糖增加RI1U,調(diào)整目標(biāo)為空腹血糖<140mg%,餐前尿糖(-)。

主要應(yīng)用于新診斷無嚴(yán)重并發(fā)癥的青少年I型糖尿病、妊娠期糖尿病以及接受胰島素泵治療者。①早餐前注射中效與速效胰島素,晚餐前注射速效胰島,夜宵前注射中效胰島素;②早、午、晚餐前注射速效胰島素,夜宵前注射中效胰島素;③早、午、晚餐前注射速效胰島素,早餐前同時(shí)注射長(zhǎng)效胰島素,或?qū)㈤L(zhǎng)效胰島素分兩次于早、晚餐前注射,全日量不變。

胰島素劑量的分配應(yīng)是早餐前最大,午餐前最小,劑量應(yīng)以能控制血糖至"良好"或"一般"水平,不出現(xiàn)低血糖為宜。(3)強(qiáng)化治療（1）飲食、體育運(yùn)動(dòng)（2）藥物治療：口服降糖藥(OHA)。①肥胖患者:最理想的是二甲雙胍或阿卡波糖,

必要時(shí)加入一種磺酰脲類藥物。②非肥胖患者:首先選用磺酰脲類藥物,逐漸可加入二甲雙胍或阿卡波糖。癥狀嚴(yán)重者先使用胰島素治療,待血糖控制后根據(jù)胰島功能判斷是否改用OHA。③OHA用至最大劑量仍無法控制血糖的患者:胰島素。２.

Ⅱ型糖尿病的治療方案第22章甲狀腺功能亢進(jìn)癥的藥物治療

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)簡(jiǎn)稱甲亢

是多種原因引起甲狀腺功能過強(qiáng),代謝率增高的一組常見內(nèi)分泌疾病

基礎(chǔ)代謝率增高

神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

甲狀腺腫大

Graves病主要是在遺傳基礎(chǔ)上因感染、精神刺激等應(yīng)激因素作用誘發(fā)自身免疫反應(yīng)所致。（抗甲狀腺刺激性抗體）.

抗甲狀腺刺激性抗體有類似TSH的作用(一)病因和發(fā)病機(jī)制（1)眼征；（2)局部的粘膜性水腫；（３）甲狀腺性杵狀指。其他癥狀：代謝增高綜合征:

怕熱多汗、低熱、倦怠乏力；食欲亢進(jìn)，體重減輕、消化不良神經(jīng)興奮性增高:

易激動(dòng)、煩躁易怒、多動(dòng)、多言、神經(jīng)過敏、失眠、猜疑等心血管:

心率增快、心房顫動(dòng)、收縮壓增高,脈壓加大運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

肌無力、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和骨痛等

(二)臨床癥狀⒈內(nèi)科治療：藥物硫脲類

碘化物

β-受體阻斷

⒉放射性碘(131I)：破壞腺組織

⒊手術(shù)：甲狀腺次全切除

甲亢的治療方法1.硫氧嘧啶類(thiouracils)：

甲基硫氧嘧啶(methylthiouracil)

丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil)

(一)硫脲類(thioureas)2.咪唑類(imidazoles)：

甲巰咪唑(thiamazole,

他巴唑

tapazole)

卡比馬唑(carbimasole,甲亢平)甲狀腺激素的合成、貯存、分泌與調(diào)節(jié)及抗甲狀腺藥的作用環(huán)節(jié)

【藥理作用pharmacolgicalaction】1.作用機(jī)制mechanism(1)抑制甲狀腺激素合成：抑制過氧化酶

酪氨酸碘化↓

碘化酪氨氨酸耦聯(lián)↓

甲狀腺激素合成↓對(duì)已合成的甲狀腺激素?zé)o效，故改善癥狀常需2～3周，恢復(fù)基礎(chǔ)代謝率需1～2個(gè)月(3)

抑制免疫反應(yīng):

使甲狀腺刺激性免疫球蛋白↓，對(duì)甲亢病因(與自身免疫機(jī)制異常有關(guān))起一定治療作用(2)

抑制外周T4轉(zhuǎn)為T3:

丙基硫氧嘧啶重癥甲亢、甲狀腺危象首選(2)

療程長(zhǎng)(1～2年)，停藥過早易復(fù)發(fā)，

40～70％痊愈2.作用特點(diǎn)：(1)

起效緩慢，待貯存的激素耗盡才顯效，故需約1～2個(gè)月基礎(chǔ)代謝恢復(fù)正常

2.甲亢術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后復(fù)發(fā)：

術(shù)前控制甲狀腺機(jī)能接近正常，以利于手術(shù)，減少并發(fā)癥和死亡率。術(shù)前兩周加服大劑量碘劑【臨床應(yīng)用clinicalapplication

】甲亢(hyperthyroidism)的內(nèi)科治療：輕度、中度或不宜手術(shù)和放射性碘治療者3.甲狀腺危象(thyroidcrisis)輔助治療：(1)主要用大劑量碘劑抑制T3,T4

釋放(2)合用大劑量硫脲類阻止T3,T4合成(3)合用β阻斷劑控制交感神經(jīng)功能2.過敏反應(yīng)(allergicreaction):

常見為皮疹、嚴(yán)重者可致剝脫性皮炎

需停藥或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療

3.粒細(xì)胞缺乏癥(agranulocytosis):

本類藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，發(fā)生率0.3～0.6％，一般在2～3月內(nèi)，以甲基硫氧嘧啶和甲亢平為多見。

應(yīng)定期查血象，如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱應(yīng)立即檢查或停藥等。

【不良反應(yīng)adversereaction】1.胃腸道反應(yīng)：厭食、嘔吐、腹瀉4.甲狀腺腫大(Thyromegaly)和功能減退(hypofunction)：

甲狀腺充血、代償性增生腫大、變脆、功能減退原因T3,T4

負(fù)反饋減弱

TSH分泌

5.影響胎兒和哺乳兒甲狀腺功能：

能透過胎盤和乳汁排出，故新生兒、妊娠、哺乳期婦女禁用

6.禁忌癥：

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢、甲狀腺癌

二.碘(iodine)和碘化物(iodide)

【藥理作用與臨床應(yīng)用】

1.小劑量碘

作用：甲狀腺激素合成的原料

應(yīng)用：防治單純甲狀腺腫:食鹽中加入碘化鉀或碘化鈉(1:10000～1:100000)

2.大劑量碘

作用：(1)抑制甲狀腺激素釋放

(Inhibitionofthyroidhormone

release)ProteinaseGSHGSSGIodin——TGT3,T4DisulfidebondreductionTGhydrolysisGSHGSHreductaseT3,T4releaseTG:thyroglobulinGSH:reduced

glutathin(2)抑制甲狀腺激素合成:(3)

抑制TSH對(duì)甲狀腺的刺激作用甲狀腺縮小、變硬、血