全科醫(yī)生培訓重性精神疾病管理

重性精神疾病管理蘭州石化總醫(yī)院任東主要內(nèi)容精神疾病概述重性精神疾病篩查重性精神疾病管理策略重性精神疾病管理考核指標一、精神疾病概述當代精神疾病的概念已經(jīng)超過傳統(tǒng)精神病學的范疇，其服務和研究對象也極大的拓寬，服務模式從封閉式管理改為開放式或半開放式。重性精神疾病管理是基層醫(yī)療服務的一項基礎性工作。（一）精神疾病定義精神障礙是指表現(xiàn)出思維、情緒、行為等方面異常，導致個人主觀痛苦或社會功能受損，并達到“臨床診斷標準”任何精神方面問題。（二）精神疾病病因生物學因素社會因素人格認識（三）重性精神疾病基本概念患者的認識、情感、意志、動作行為等心理活動均可出現(xiàn)持久的明顯的異常；不能正常的學習、工作、生活、；動作行為難以被一般人理解，顯得古怪、與眾不同；在病態(tài)心理的支配下，有自殺或攻擊、傷害他人的動作行為；有程度不等的自知力缺陷，患者往往對自己的精神癥狀喪失判斷力，認為自己的心理與行為是正常的，拒絕治療.主要的重性精神疾病精神分裂癥偏執(zhí)性精神病雙相障礙分裂情感障礙癲癇所致精神障礙精神發(fā)育遲滯伴精神障礙1精神分裂癥精神分裂癥是一組病因未明的重性精神病，多在青壯年緩慢或亞急性起病，臨床上往往表現(xiàn)為癥狀各異的綜合征，涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動的不協(xié)調(diào)。患者一般意識清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病過程中會出現(xiàn)認知功能的損害。病程一般遷延，呈反復發(fā)作、加重或惡化，部分患者最終出現(xiàn)衰退和精神殘疾，但有的患者經(jīng)過治療后可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。病因

精神分裂癥是由一組癥狀群所組成的臨床綜合征，它是多因素的疾病。盡管目前對其病因的認識尚不很明確，但個體心理的易感素質(zhì)和外部社會環(huán)境的不良因素對疾病的發(fā)生發(fā)展的作用已被大家所共識。臨床表現(xiàn)（1）感知覺障礙（2）思維障礙（3）情感障礙（4）意志和行為障礙（5）認知功能障礙臨床分型（1）偏執(zhí)型（2）青春型（3）緊張型（4）單純型（5）未分化型（6）殘留型2、偏執(zhí)性精神障礙偏執(zhí)性精神障礙又稱為持久的妄想性障礙，是一組以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，而病因未明的精神障礙，若有幻覺則歷時短暫且不突出。在不涉及妄想的情況下，無明顯的其他心理方面異常。病因病因及發(fā)病機制不明，通常30歲以后起病，可能與遺傳、人格特征及社會環(huán)境因素等共同作用有關(guān)，多數(shù)患者病前性格存在缺陷，如主觀、固執(zhí)、敏感、多疑、自尊心強、自我中心、好幻想、易激惹、拒絕接受批評、以及不安全感等。在個性缺陷基礎上，社會環(huán)境（如戀愛失敗、升職受挫等）作用下逐漸起病，將事實曲解而逐漸形成妄想，妄想影響下，患者與周圍環(huán)境之間的沖突增加，從而進一步強化妄想內(nèi)容。臨床表現(xiàn)妄想內(nèi)容及出現(xiàn)時間與患者生活處境密切相關(guān)，具有邏輯性、系統(tǒng)性和現(xiàn)實性特點，不經(jīng)仔細甄別較難判斷究竟是妄想還是事實。妄想內(nèi)容常為被害妄想、嫉妒妄想、疑病妄想和夸大妄想等，在被害妄想影響下，患者常常主動聯(lián)系專業(yè)人士（如律師、信訪部門等）尋求救援或解決問題，反復多次上訪、舉報或訴訟等治療偏執(zhí)性精神障礙治療較為困難，應用抗精神病藥物緩解患者的妄想等精神病性癥狀，針對患者的抑郁和焦慮情緒可選擇SSRIs類抗抑郁藥和苯二氮卓類抗焦慮藥。心理治療對偏執(zhí)性精神障礙的療效一般。3、雙相情感障礙指既有躁狂發(fā)作又有抑郁發(fā)作的一類疾病。病因雙相障礙病因未明，生物、心理與社會環(huán)境諸多方面因素參與其發(fā)病過程。生物學因素主要涉及遺傳、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)再生等方面；與雙相障礙關(guān)系密切的心理學易患素質(zhì)是環(huán)性氣質(zhì)。4、分裂情感性障礙分裂情感性障礙是一組精神分裂癥和躁狂癥兩種病同時存在或交替發(fā)生，癥狀又同樣典型，常有反復發(fā)作的精神病，此型患者同時具有精神分裂癥和情感障礙如抑郁癥、雙相情感障礙或混合型躁狂癥的癥狀，特征為顯著的心境癥狀（抑郁或躁狂）和精神分裂癥癥狀，同時出現(xiàn)或至多相差幾天，具反復發(fā)作特點。由于分裂情感性障礙常伴有功能障礙，往往須予以綜合治療（包括藥物，心理療法和社區(qū)支持），多完全緩解，預后較好。

病因本病在遺傳學上是介于精神分裂癥和雙相情感性精神病之間，而單相重癥抑郁則無明顯的遺傳上的特異性。推測分裂情感性精神病是兩種遺傳性疾病。臨床表現(xiàn)1.精神分裂癥和情感性精神障礙的癥狀在臨床上都很突出難分主次。2.患者的社會功能嚴重受損，自知力不全或缺乏。3.分裂性癥狀與情感性癥狀在整個病程中同時存在至少2周以上，并且出現(xiàn)與消失的時間比較接近。4.符合精神分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標準。5.分裂性癥狀與情感性癥狀在整個病程中多同時存在，出現(xiàn)與消失的時間比較接近，但以分裂性癥狀為主要臨床相的時間必須持續(xù)2周以上。6.如果一個患者在不同發(fā)作中分別表現(xiàn)以分裂性癥狀或情感性癥狀為主要臨床相，仍按每次發(fā)作的主要臨床相作出各自的診斷。嚴重程度標準，符合以下2項：（1）社會功能顯著下降。（2）自知力不全或缺乏。5、癲癇所致精神障礙人們通過長期觀察發(fā)現(xiàn)，癲癇患者容易出現(xiàn)多種類型的精神問題，情感障礙、社會心理適應障礙、人格改變等。發(fā)作性精神障礙表現(xiàn)為感覺、知覺、記憶、思維、精神運動性發(fā)作、情緒變化等。非發(fā)作性精神障礙則表現(xiàn)為類精神病性障礙、情感障礙、人格改變或癡呆等。調(diào)查顯示，約25%的癲癇患者有躁狂、抑郁、人格障礙、性欲低下等問題。癲癇發(fā)作控制較差的患者，更容易出現(xiàn)精神障礙。病因病因與發(fā)病機制尚不能完全明確。癲癇患者大腦的器質(zhì)性或者結(jié)構(gòu)性病變可以是造成癲癇的病因，也可以是癲癇性精神障礙的病因。另外，癲癇發(fā)作時，大腦一定時間缺血缺氧，及某些部位異常放電引起大腦神經(jīng)元興奮性增高，均會影響精神行為，引導致精神障礙。另外，社會心理因素也有一定的影響，患者可能有病恥感，或感受孤立和無助。精神發(fā)育遲滯伴精神障礙精神發(fā)育遲滯（MR），也稱為智力落后、或精神發(fā)育不全，是小兒常見的一種發(fā)育障礙。智力低下主要表現(xiàn)在社會適應能力、學習能力和生活自理能力低下；其言語、注意、記憶、理解、洞察、抽象思維、想象等，心理活動能力都明顯落后于同齡兒童。智力低下是診斷的根據(jù)。（四）重性精神疾病危害行為分級0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。（五）重性精神疾病危險因素既往有攻擊、沖動行為或犯罪史，有自傷行為、有物質(zhì)濫用史目前有明顯與被害有關(guān)的幻覺、妄想、猜疑等精神病性癥狀，有攻擊性、威脅性語言和行為缺乏較好的社會支持系統(tǒng)有反社會人格特質(zhì)早年不良家庭環(huán)境，遭受父母虐待二、重性精神疾病篩查發(fā)現(xiàn)疑似：患者病人本人、家屬或有關(guān)人員認為有精神異常但沒有被專業(yè)機構(gòu)明確診斷的患者出院病例：已被精神衛(wèi)生醫(yī)療?？茩C構(gòu)明確診斷的患者登記確診患者精神疾病患者管理操作流程1、發(fā)現(xiàn)線索通過家屬自報、社區(qū)報告、精神病收治醫(yī)院反饋等渠道，掌握重性精神疾病的線索。2、確定病例縣級精神衛(wèi)生機構(gòu)確診登記建檔。3、建立重性精神病患者健康檔案，進行危險性評估，開展分級隨訪管理，并將病患者信息及時向社區(qū)管理部門通報。4、對摸排出的重性精神病人，積極協(xié)同相關(guān)部門動員、督促送醫(yī)治療。5、對符合條件的貧困人員可納入免費服藥管理三、重性精神疾病管理策略重性精神疾病病例管理的必要性體現(xiàn)在以下幾個方面：1、后果危害嚴重：主要是發(fā)病的時候喪失對疾病的自知力或者判斷力，缺乏對自己行為的一種控制的能力，可能導致危害公共安全或他人人身安全的行為，甚至出現(xiàn)自殺、自傷的行為。2、患者數(shù)字龐大：我們國家15歲以上的重性精神障礙的病人，總約有1600多萬人。3、家屬及患者面臨的社會壓力和精神物質(zhì)負擔沉重，因此對重性精神疾病病例進行管理很有必要。（一）建立檔案社區(qū)衛(wèi)生服務中心應將線索調(diào)查和患者報告中明確診斷為重性精神疾病，且征得患者本人或者監(jiān)護人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書》的本地居住患者以及從精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)出院并簽署知情同意書的患者納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療按要求建立或補充患者《居民個人健康檔案》按時將患者的相關(guān)信息錄入國家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)（二）分級隨訪注意事項：（1）對新入患者進行危險評估。（2）每次隨訪都要進行危險評估。（3）一旦發(fā)現(xiàn)危害行為或不良反應，及時通告家屬，并做相應處理。（4）如果我們處理不到的話，我們可以請上級老師指導我們，或者轉(zhuǎn)診（5）危險評估3級以上，要做一些相應處置，做積極的干預。1、病情穩(wěn)定者病情穩(wěn)定患者：指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定的患者。要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。2、病情基本穩(wěn)定者精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間干預要求（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生實施）可在現(xiàn)用藥物基礎上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周必要時與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生聯(lián)系若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個月時隨訪轉(zhuǎn)診要求：無效就轉(zhuǎn)診3、病情不穩(wěn)定者病情不穩(wěn)定患者，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病的患者。要求：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行對癥治療后建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（三）重性精神疾病免費服藥管理對符合條件的患者納入免費服藥的管理（四）重性精神疾病危重情況處理一般的是危重情況如有暴力、自殺、自傷的危險的行為、有急性的藥物反應，或者是出現(xiàn)嚴重的軀體疾病的患者，甚至服用精神科用藥的期間，出現(xiàn)軀體疾病并發(fā)癥，比如肺炎、腦炎、急性感染、敗血癥之類的需要馬上處理。作為基層的工作人員，對癥處理之后，保持生命體征平穩(wěn)，立即轉(zhuǎn)診。（五）重性精神疾病社區(qū)康復策略略重性精神疾病管理考核指標重性精神疾病患者管理率=登記在冊重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)x1%）x100%。。重性精神疾病患者管理率=規(guī)范管理重性精神疾病患者數(shù)/登記在冊重性精神疾病患者數(shù)x100%。重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近隨訪病情穩(wěn)定患者數(shù)/登記在冊重性精神疾病患者數(shù)x100%重性精神疾病藥物治療藥物治療的原則規(guī)范化治療流程最常用藥物的使用用藥的基本原則單一：尤其對首發(fā)者盡量避免開始就合并用藥足量：盡量達到單藥的治療劑量足時：單藥療效觀察期6-8周，急性期治療達到預期療效后，維持長期藥物治療個體化：依據(jù)個體對藥物的適應情況調(diào)整用藥劑量治療目標急性期治療4-6周：緩解主要癥狀；預防自殺和危險行為；最大限度降低藥物副作用；為功能康復做準備鞏固期治療3-6個月：防止癥狀反復；進一步提高療效；控制和預防分裂癥后抑郁和強迫；預防自殺；控制和預防長期用藥的不良反應；促進康復維持期治療2-5年：預防復發(fā)或病情惡化；提高維持治療依從性；恢復社會功能；幫助處理社會心理或軀體的應激規(guī)范化治療流程的決策思路1、審視治療關(guān)系是否建立2、臨床風險評估（暴力、自殺、軀體）3、規(guī)范化治療上的分類首發(fā)還是惡化、合作還是不合作、陽性癥狀為主還是陰性癥狀為主4、藥物的可獲得性和長期應用性評估5、非首發(fā)者應仔細梳理、評價既往治療6、與患者和家屬協(xié)商治療方案緊急處理一般不合作患者肌肉注射1-2周氯丙嗪+等量異丙嗪，150-200mg/日氟哌啶醇10-20mg/日興奮、躁動患者緩慢靜脈點滴氯丙嗪+等量異丙嗪，50-100mg/日常用藥物劑量藥物名稱給藥途徑起始劑量（mg/日）常用治療劑量范圍（mg/日）氯丙嗪注射25-50150--250氟哌啶醇注射5-1010-20**氯丙嗪口服25-50200-600氟哌啶醇口服2-410-20奮乃靜口服4-620-60舒必利注射100-200800-1000舒必利口服100-200600-1400氯氮平口服25-50200-600利培酮口服1-24-6奧氮平口服5-1010-20喹硫平口服50-100400-750**齊拉西酮口服40-8080-160阿立哌唑口服10-1510-30五氟利多口服30-60

mg/w葵氟奮乃靜注射液注射12.5-50mg/2-3w葵氟哌啶醇注射液注射50-200/4w療效觀察的3個環(huán)節(jié)療效依從性不良反應藥物不良反應的識別和處理錐體外系副作用（EPS）的處理１類帕金森癥（運動不能、震顫、肌強直）的處理步驟１、苯海索（安坦）2-12mg/日２、異丙嗪（非那根）25-75mg/日３、減少藥量４、換藥錐體外系副作用（EPS）的處理２靜坐不能（嚴重的運動性不安，難以安靜地坐、躺）的處理步驟１、β受體阻滯劑如普耐洛爾（心得安）10-３0mg/日，癥狀緩解即減、停。不宜長期使用２、減少藥物劑量３、嘗試使用抗焦慮藥物（有效則可能是藥物引起的焦慮、激越）4、換藥錐體外系副作用（EPS）的處理3急性肌張力障礙（用藥初期突發(fā)的肌肉扭轉(zhuǎn)、痙攣等）即刻肌肉注射東莨菪堿0.3mg加用苯海索（常規(guī)劑量）錐體外系副作用（EPS）的處理4遲發(fā)性運動障礙（TD）一般發(fā)生在長期、大量用藥典型表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥，嚴重者表現(xiàn)軀體向一側(cè)強直彎曲，或一側(cè)肩后旋傾斜1、停用抗膽堿能藥物2、異丙嗪50-150mg/日口服，或點滴3、嚴重者臨時用小劑量氟哌啶醇4、減、停、換藥（氯氮平、奧氮平、奎硫平）排尿困難抗膽堿能作用抑制膀胱括約肌的舒張毒扁豆堿1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暫時緩解癥狀必要時減、停、換藥過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜副作用強度一般順序為傳統(tǒng)低效價，氯氮平，奧氮平，奎硫平，傳統(tǒng)高