成人門急診急性呼吸道感染診治與防控專家共識2024年版

——成人門急診急性呼吸道感染診治與防控專家共識2024年版一、前言呼吸系統(tǒng)感染是導(dǎo)致全球死亡人數(shù)最多的一類感染。2021年世界疾病負(fù)擔(dān)研究學(xué)會的數(shù)據(jù)顯示，上呼吸道感染占全球發(fā)病率第1位（128億），由于新型冠狀病毒感染（COVID-19）大流行，COVID-19取代卒中成為第2大年齡標(biāo)化死因，死亡人數(shù)達789萬，下呼吸道感染（lowerrespiratoryinfection，LRI）病死率位居全球第7位（218萬）。急性呼吸道感染（Acuterespiratoryinfection，ARI）指各種病原體引起任何呼吸道癥狀急性發(fā)作的臨床急性?。ㄍǔ２〕滩怀^21天），主要癥狀包括咳嗽、咳痰、呼吸急促、咽喉痛、流涕。ARI主要包括急性上呼吸道感染、急性支氣管炎和社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP），常見致病微生物為病毒和細(xì)菌（含不典型病原體）。ARI是我國基層醫(yī)療機構(gòu)中最常見的疾病，在急性上呼吸道感染和急性支氣管炎的基層醫(yī)療處方中存在抗菌藥物過度和不恰當(dāng)?shù)那闆r。為提高門急診及發(fā)熱門診醫(yī)生對ARI的認(rèn)識，選擇合適的呼吸道樣本和病原學(xué)檢測方法，優(yōu)化治療策略和發(fā)熱門診就診流程，減少病原體的傳播和不必要的抗菌藥物使用，全球華人臨床微生物暨感染學(xué)會邀請我國感染、呼吸、臨床微生物學(xué)和醫(yī)院感染管理等領(lǐng)域的專家，結(jié)合國內(nèi)、外的相關(guān)文獻，確定了23個臨床問題需要解決。采用德爾菲調(diào)查法，專家組所有成員對每項推薦意見進行公開討論、改進及表決，共同編寫和制定《成人門急診急性呼吸道感染診治與防控專家共識》。二、ARI的流行病學(xué)1．不同季節(jié)我們應(yīng)關(guān)注哪些ARI病原體？推薦意見1：冬春季應(yīng)重點關(guān)注流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒；COVID-19尚未形成明顯季節(jié)流行規(guī)律，全年均可發(fā)生，以寒冷的冬季較為多見；腺病毒感染通常沒有季節(jié)性，但在人員群聚場所、日托中心和醫(yī)院病房中應(yīng)予以關(guān)注；嗜肺軍團菌常見于夏末秋初，其他細(xì)菌真菌感染通常無明顯季節(jié)性。引起呼吸道感染的病原體構(gòu)成比例因呼吸道感染類型及肺炎嚴(yán)重程度、地理位置、季節(jié)、宿主危險因素、疫苗接種率（如肺炎鏈球菌疫苗、流感疫苗）等不同而有所差異。在ARI中，上呼吸道感染占70%~90%，70%~80%由病毒引起，常見病毒主要有流感病毒、鼻病毒、新型冠狀病毒（以下統(tǒng)稱新冠病毒）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腸道病毒、腺病毒、人偏肺病毒和人感染禽流感病毒等。上呼吸道感染全年皆可發(fā)病，冬春季較多，成人每年可發(fā)生2～4次，兒童每年可發(fā)生6～8次，多呈自限性，但老年人、兒童、有心血管疾病、慢性肺病、糖尿病及免疫力低下人群有向下呼吸道蔓延可能，導(dǎo)致支氣管炎或肺炎、重癥肺炎甚至膿毒癥，可危及生命。急性支氣管炎超過60%由病毒引起。引起CAP的病原體超過100種，包括細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲等，病原體的分布因臨床情況而異，研究表明，CAP病例得到微生物學(xué)確診的占38%~87%。隨著分子學(xué)方法的應(yīng)用，約1/3的CAP病例中檢測到了呼吸道病毒，雖然檢測到病毒核酸不能完全說明其為致病病原體，但病毒性肺炎比例在明顯增加。流感病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒感染好發(fā)于冬、春季，鼻病毒常在秋季和暮春引起感染流行，副流感病毒的某些血清型在春季或秋季占主導(dǎo)地位。腸道病毒常在夏季致病，但全年均可檢出。腺病毒感染通常沒有季節(jié)性，但可能在人員聚集場所、日托中心和醫(yī)院病房中暴發(fā)。當(dāng)前，新冠病毒感染全年均可發(fā)生，以寒冷的冬季較為多見。值得注意的是，即使上述某些呼吸道病原體感染有典型的季節(jié)性流行模式，也可能受到一些流行病學(xué)因素和病原體變異的影響而導(dǎo)致非季節(jié)性暴發(fā)。隨著新冠病毒的出現(xiàn)，許多傳統(tǒng)的季節(jié)性模式已發(fā)生改變。例如，在COVID-19大流行期間，采用防疫措施如戴口罩、保持社交距離和停課后，冬季非COVID-19呼吸道感染的發(fā)生率明顯降低。隨后出現(xiàn)了非季節(jié)性的呼吸道感染如呼吸道合胞病毒和肺炎支原體感染的流行，部分原因可能是防疫措施放松和群體免疫力減弱。新冠常態(tài)化之后，流感病毒和呼吸道合胞病毒流行時間有提前和拖尾現(xiàn)象。嗜肺軍團菌常見于夏末秋初，可能與旅行、居住酒店、園藝等活動相關(guān)，在重癥肺炎中檢出率較高。衣原體和其他細(xì)菌性病原體（如肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌和流感嗜血桿菌）呼吸道感染全年均可發(fā)生，沒有明顯的季節(jié)傾向，但由于病毒性呼吸道感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染，因此在寒冷的季節(jié)發(fā)病率更高。2．近年來我國急性LRI常見病原體有哪些？推薦意見2：急性LRI包括急性氣管、支氣管炎和肺炎；急性氣管、支氣管炎通常由病毒所致，我國成人CAP最常見的病原體是肺炎鏈球菌和肺炎支原體，約1/3肺炎支原體感染存在混合感染（病毒或細(xì)菌）；老年患者中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌相對多見；在重癥CAP患者中流感病毒、肺炎鏈球菌、腸桿菌目細(xì)菌及嗜肺軍團菌多見，且合并感染較多。肺炎鏈球菌和肺炎支原體是引起我國成人CAP最常見的細(xì)菌。近期調(diào)查顯示，肺炎支原體已超過肺炎鏈球菌成為CAP的主要病原體，其他常見的細(xì)菌包括流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團菌、肺炎衣原體和腸桿菌。中國疾病預(yù)防控制中心于2009-2019年在全國開展的全年齡段ARI前瞻性監(jiān)測，共納入231107例患者數(shù)據(jù)，其中46.9%為門急診患者；20.2%診斷為肺炎。引起肺炎的細(xì)菌性病原體中肺炎鏈球菌（27.7%）、肺炎支原體（21.9%）的占比最高，其他依次為流感嗜血桿菌（16.2%）、肺炎克雷伯菌（11.8%）、銅綠假單胞菌（11.4%）、金黃色葡萄球菌（8.7%）、肺炎衣原體（1.3%）和嗜肺軍團菌（0.5%）。不同年齡段ARI的病原譜略有不同，成年患者中肺炎支原體檢出率占18.3%，老年患者中僅占2.5%；而肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌在老年患者中檢出率更高。另外，有研究發(fā)現(xiàn)27.1%的肺炎支原體陽性患者同時檢測到一種或多種其他呼吸道病原體，主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥（macrolide-resistantMycoplasmapneumonia,MRMP）形勢嚴(yán)峻，MRMP檢出率2018年為74.43%，2019年為90.57%，2020年為93.94%，其中，A2063G突變占MRMP99%。重癥CAP患者以細(xì)菌和病毒感染為主，且合并感染更為常見，一項多中心前瞻性研究，自2018年6月至2019年12月納入我國10個地區(qū)17家中心275例重癥CAP患者，病原分離率依次為流感病毒（20.7%）、肺炎鏈球菌（17.6%）、腸桿菌（13.1%）、嗜肺軍團菌（11.3%）、肺炎支原體（9.9%）。3．ARI主要的傳播途徑有哪些？推薦意見3：ARI病原體主要通過飛沫傳播，也可通過空氣傳播，以及口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接傳播或接觸受污染的物表間接傳播。近年來越來越多的研究證據(jù)支持急性呼吸道病原體經(jīng)空氣傳播。ARI病原體可以通過以下四種主要的傳播途徑傳播：飛沫傳播、空氣傳播、通過口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接傳播、經(jīng)手接觸受污染的物表間接傳播。在COVID-19大流行期間，僅通過飛沫、污染物途徑傳播新冠病毒的觀點并不能夠解釋在此期間所觀察到的大量超傳播事件的發(fā)生。研究表明，新冠病毒及其他呼吸道病毒在2m范圍內(nèi)主要通過空氣溶膠傳播，0.2m內(nèi)的交談或0.5m的咳嗽，飛沫傳播才占優(yōu)勢，通風(fēng)不良的室內(nèi)環(huán)境增加了空氣傳播風(fēng)險。4．哪些細(xì)菌性ARI可在人際間傳播或引起聚集性發(fā)??？推薦意見4：應(yīng)警惕肺炎支原體、百日咳鮑特菌、溶血性鏈球菌（猩紅熱）在人際間傳播或引起聚集性感染。目前無證據(jù)表明軍團菌、肺炎鏈球菌可造成人際間傳播。肺炎支原體、百日咳鮑特菌和溶血性鏈球菌主要在兒童中發(fā)病。此外，鼠疫耶爾森菌主要由接觸帶菌動物或者媒介生物叮咬而感染，腺鼠疫為常見感染類型，通常不會人傳人。然而，肺鼠疫具有較強傳染性，可能導(dǎo)致聚集性病例。炭疽芽孢桿菌主要通過接觸途徑，以皮膚炭疽最為常見，通常散發(fā)，但肺炭疽按照甲類傳染病管理，具有潛在人傳人風(fēng)險。腦膜炎奈瑟菌（又稱為腦膜炎球菌）通過呼吸道傳播引起化膿性腦脊髓膜炎。人感染后大多數(shù)表現(xiàn)為鼻咽部帶菌狀態(tài)，只有少數(shù)發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為急性高熱、頭痛、嘔吐、皮膚和粘膜出血點或瘀斑及頸項強直等腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性改變。該病按照傳播途徑應(yīng)為呼吸道傳染病，但是由于臨床表現(xiàn)主要累及神經(jīng)系統(tǒng)，故未列入推薦意見。白喉也是經(jīng)典急性呼吸道細(xì)菌傳染病，通過廣泛預(yù)防接種等措施，我國近十幾年沒有白喉病例報道，因此未列入推薦意見。軍團菌主要通過環(huán)境暴露而感染，無人際傳播證據(jù)。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等呼吸道常見細(xì)菌感染也可能出現(xiàn)聚集性發(fā)病，但未有明確證據(jù)表明可以人際間傳播。5．需警惕哪些跨物種傳播的ARI病原體？推薦意見5：接診ARI患者時應(yīng)關(guān)注跨物種傳播疾病如禽流感、鸚鵡熱等，注意詢問動物接觸史（尤其是禽類、野生動物）、旅行史（尤其野外環(huán)境）。一旦發(fā)現(xiàn)疑似跨物種傳播的ARI，應(yīng)立即采取檢查措施明確病原體并及時上報相關(guān)部門。跨種傳播疾病，即人畜共患病是指可從動物傳播到人類的疾病，其中以ARI為主要表現(xiàn)的有禽流感、鸚鵡熱、腺病毒、呼吸道合胞病毒、中東呼吸綜合征等。其余如Q熱、鼠疫等，也可跨物種傳播并表現(xiàn)為ARI（如肺炎），但發(fā)生率相對低，且呼吸道為其多種器官受累的表現(xiàn)之一。由于跨種傳播病原體的特殊性，常規(guī)培養(yǎng)通常很難獲得，接診時應(yīng)仔細(xì)詢問禽類或其它動物接觸史，并據(jù)此選擇合適的診斷方法。禽流感由禽流感病毒引起，多在禽類間傳播，少數(shù)可感染人類。代表性的有高致病性禽流感病毒H7N9、H5N1等，引起迅速進展的重癥肺炎和高病死率。目前人際傳播的報道雖有，但很少。盡早啟動抗流感病毒治療有助于改善預(yù)后。呼吸道合胞病毒主要感染人類，但也有報道指出它可以感染其他動物，并在某些密切接觸情況下又由動物傳播給人類，因此也應(yīng)引起警惕。三、ARI的臨床及影像學(xué)特征1．哪些常見臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮ARI？推薦意見6：若出現(xiàn)流涕、鼻塞、打噴嚏和咽癢等較輕的癥狀，伴或不伴發(fā)熱，應(yīng)疑似急性上呼吸道感染。若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸急促到嚴(yán)重的膿毒癥和呼吸窘迫等，應(yīng)疑似急性下呼吸道感染。2．發(fā)熱門診主要接診哪些患者？推薦意見7：對于病程短于2周的急性期發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀或疑似為傳染病的患者，推薦前往發(fā)熱門診就診。包括疑似ARI癥狀如咳嗽、咽痛、鼻塞流涕、嗅（味）覺減退、肌痛、呼吸困難等，或原有慢性肺部疾病急性加重，伴或不伴發(fā)熱；出現(xiàn)ARI癥狀伴近期有流行病學(xué)史，包括呼吸道感染流行季節(jié)、發(fā)病前2周內(nèi)有類似患者、可疑感染動物接觸史、聚集性發(fā)病、有疫區(qū)、牧區(qū)、境外旅居史等。發(fā)熱門診是自2003年我國爆發(fā)嚴(yán)重急性呼吸綜合征后設(shè)立的科室，核心作用在于針對ARI進行早發(fā)現(xiàn)、早報告，早診斷、早隔離和早治療，從而有效的控制傳染源、預(yù)防院內(nèi)感染和治療發(fā)熱患者。發(fā)熱的患者，根據(jù)發(fā)熱的持續(xù)時間可分為急性發(fā)熱（≤2周）與慢性發(fā)熱（>2周）。原因不明的急性發(fā)熱期患者，如有鼻塞、咽痛、咳嗽、乏力、肌痛、嗅覺味覺減退和腹瀉等癥狀時，建議佩戴醫(yī)用外科口罩前往發(fā)熱門診就診。此外需要注意的是，出現(xiàn)上述癥狀患者，即使沒有發(fā)熱也建議前往發(fā)熱門診就診。慢性發(fā)熱、明確的尿路感染、腸道感染、心內(nèi)膜炎或血液性疾病甚至惡性腫瘤、風(fēng)濕熱、自身免疫性疾病、甲亢等非感染所致發(fā)熱，不是發(fā)熱門診診治對象，但有時候不能明確鑒別時，可以去發(fā)熱門診篩查，要求患者要做好防控措施。重大傳染病流行期間或急性呼吸道傳染病高發(fā)季節(jié)根據(jù)疫情防控管理要求，必要時應(yīng)接診篩查所有發(fā)熱病人。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期共享ARI預(yù)警監(jiān)測數(shù)據(jù)到相關(guān)科室，臨床醫(yī)生在進行ARI的診治時，應(yīng)根據(jù)全國和當(dāng)?shù)氐谋O(jiān)測數(shù)據(jù)充分考慮當(dāng)前流行的病原體。3．如何通過問診和常規(guī)檢驗初步評估ARI病原體？推薦意見8：出現(xiàn)ARI相關(guān)癥狀時，在病毒流行期間、聚集性發(fā)病或有相關(guān)暴露的情況下，需懷疑病毒感染。而咳黃痰、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)或降鈣素原升高時，則應(yīng)考慮細(xì)菌或合并細(xì)菌感染。在病毒流行或暴發(fā)期間（如流感、新冠病毒感染），若患者出現(xiàn)急性呼吸道癥狀、全身癥狀或慢性疾病發(fā)作（如哮喘、COPD或心力衰竭）等情況，可僅憑臨床判斷做出診斷。而病毒非流行時，若發(fā)生相關(guān)密切接觸者，則需考慮該類型病毒感染可能。同時，詢問流行病學(xué)史（如接觸鳥類或農(nóng)場動物、醉酒、入住酒店或游輪、旅居史等）有助于判斷某些特定病原體。病毒感染患者的白細(xì)胞計數(shù)在病程早期為正?；蚱?，但在病程后期可能升高。其中，新冠病毒感染后常出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少。若白細(xì)胞計數(shù)>15000/μL時，需警惕繼發(fā)細(xì)菌感染。細(xì)菌感染白細(xì)胞總數(shù)常出現(xiàn)升高，可伴有核左移。若出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板減少、新發(fā)血尿素氮和肌酐升高，可能提示結(jié)局較差。在CAP患者中，降鈣素原區(qū)分細(xì)菌與病毒感染的準(zhǔn)確率為65%~70%；降鈣素原切線值為0.1ug/L時，對鑒別細(xì)菌病原體的敏感性為80.9%（95%CI，75.3%～85.7%），特異性為51.6%（95%CI，46.6%～56.5%）。較高的降鈣素原水平與感染細(xì)菌（特別是典型細(xì)菌）密切正相關(guān)。從影像學(xué)方面，病毒性肺炎常表現(xiàn)為雙側(cè)磨玻璃影或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，多分布在支氣管血管周圍、外帶或下肺區(qū)域，嚴(yán)重時可伴肺實變影；而細(xì)菌性肺炎的影像學(xué)則主要表現(xiàn)為肺葉實變（可提示典型細(xì)菌感染）、間質(zhì)浸潤和/或空洞。4．如何識別有重癥化傾向的患者？推薦意見9：①老年人（≥65歲）、妊娠期婦女、體重過輕或肥胖（BMI<18.5或>30）、長期吸煙者、糖尿病、重要臟器慢性病（如心、肺、肝、腎等）、惡性腫瘤中晚期患者和免疫缺陷人群（長期服用激素或免疫抑制劑、HIV感染、器官移植患者）是ARI重癥化的危險人群。②氧飽和度（<93%）及常用的早期風(fēng)險預(yù)警評分工具CRB-65（Confusion,Respiratoryrate,Bloodpressure,andage≥65）、CURB-65(Confusion,Urea,Respiratoryrate,Bloodpressure,andage≥65)可用于門急診識別非免疫缺陷基礎(chǔ)的成人重癥ARI高風(fēng)險患者。研究表明，65歲以上人群、妊娠期婦女、體重過輕或肥胖、有慢性肺病或心臟病史、長期吸煙以及免疫功能受損的人群，發(fā)生ARI后轉(zhuǎn)變?yōu)榉窝椎娘L(fēng)險超過30%~40%。因此，早期識別及評估這類高危人群有助于降低ARI重癥化的風(fēng)險。CRB-65用于預(yù)測CAP患者死亡風(fēng)險非常具有實用價值。CRB-65評分：意識障礙、呼吸頻率增快（>30次/分）、低血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）、年齡≥65歲；每項1分，按照0分、1或2分、3或4分劃分為低、中、高風(fēng)險組。低風(fēng)險組絕大多數(shù)患者可門診治療，而中風(fēng)險組（30d內(nèi)病死率1%~10%）及高風(fēng)險組（30d內(nèi)病死率>10%）則需住院治療。研究表明，CURB-65和PSI評分同樣可預(yù)測CAP患者死亡風(fēng)險。qSOFA用于早期識別存在感染繼發(fā)膿毒癥的患者。5．哪些情況推薦行胸部CT檢查？推薦意見10：當(dāng)ARI診治中存在以下情況時，建議行胸部CT檢查：①根據(jù)臨床癥狀（持續(xù)發(fā)熱>39℃、呼吸急促等）和氧飽和度（<93%）判斷；②X線胸片未見異常但懷疑肺內(nèi)隱匿部位病變；③懷疑特殊病原體感染；④免疫抑制宿主、存在基礎(chǔ)肺部疾病者；⑤為評估是否存在肺炎并發(fā)癥（如膿胸、胸水等）；⑥治療效果不佳。1．臨床癥狀及氧飽和度：急性病程，咳嗽并伴有至少一個新出現(xiàn)的肺部癥狀，發(fā)熱>4d、呼吸困難/呼吸急促或氧飽和度降低高度疑診肺炎。老年患者臨床表現(xiàn)可不明顯，當(dāng)患者出現(xiàn)意識狀態(tài)改變、虛弱、食欲下降等建議完善胸部CT。2．X線胸片未見異常但懷疑肺內(nèi)隱匿部位病變：肥胖患者胸片難以發(fā)現(xiàn)異常、磨玻璃影等病變胸片無法清晰顯示。3．懷疑特殊病原體感染：流行病學(xué)史（群集發(fā)?。?、接觸史（鳥類、水體等）、臨床表現(xiàn)（如咯血）、實驗室檢查（白細(xì)胞數(shù)正?；蛳陆?、淋巴細(xì)胞數(shù)下降）、常規(guī)抗感染治療效果不佳等提示特殊病原體感染可能，包括非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌等）、分枝桿菌、真菌等建議完善胸部CT。4．免疫抑制宿主、存在基礎(chǔ)肺部疾病者：免疫抑制宿主容易感染耶氏肺孢子菌、巨細(xì)胞病毒等；存在支氣管擴張、囊狀纖維化等肺部病變者容易感染非結(jié)核分枝桿菌、曲霉菌、諾卡菌等，且病情進展快，建議疑診肺炎患者盡早行胸部CT。5．評估肺炎并發(fā)癥：聽診呼吸音減弱、叩診濁音患者，完善胸部CT評估膿胸及炎性胸腔積液等。6．治療效果不佳：對于抗感染治療72h療效不佳及臨床表現(xiàn)快速進展患者及時行胸部CT。還可用于排除其他可能診斷：胸片所示肺部病變存在非感染性疾病可能（如腫瘤、肺水腫等）建議完善胸部CT鑒別。四、ARI病原體檢測方法1．哪些ARI患者需要行病原學(xué)檢查？推薦意見11：重癥患者、重癥高危人群（如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、免疫缺陷人群和有基礎(chǔ)疾病人群）感染者、常規(guī)治療無效者、懷疑特殊病原體感染者、有特定病原體流行病學(xué)暴露史以及社區(qū)或醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)出現(xiàn)的聚集性呼吸道感染患者需進行病原學(xué)檢查。ARI的病原體復(fù)雜，目前沒有一種簡單、快速、廉價的方法能夠明確診斷大部分病原體。而門急診就診的ARI患者以病毒感染為主，通常病情較輕、病程短、可自愈，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度考慮，沒有必要對所有門急診就診的ARI患者進行病原學(xué)檢查。對重癥ARI患者、重癥化高危人群感染者、常規(guī)治療無效以及高度懷疑特殊病原體感染的患者進行病原學(xué)檢查是為了及時明確診斷，采取精準(zhǔn)的治療策略，改善疾病預(yù)后，保障患者生命安全。對有特定病原體流行病學(xué)暴露史以及社區(qū)或醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)出現(xiàn)的聚集性呼吸道感染患者進行病原學(xué)檢查，有助于早期預(yù)檢分診，及時采取有效的防控和治療措施，減少病原體傳播的風(fēng)險。2．如何選擇病原學(xué)檢測方法？推薦意見12：如果在呼吸道病原體流行期間，尤其是病毒感染時，建議盡可能在起病早期采用基于核酸技術(shù)的檢測方法；如果懷疑合并細(xì)菌或真菌感染，應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)病原學(xué)檢測（含涂片染色鏡檢和分離培養(yǎng)）、血清學(xué)檢測（抗原/抗體檢測）等方法加以鑒別。對于重癥感染、可疑特殊病原體感染、免疫缺陷人群或聚集性感染的患者在完善常規(guī)檢測的同時可選擇mNGS/tNGS(MetagenomicNext-GenerationSequencing/TargetedNext-GenerationSequencing)檢測。核酸檢測是目前門急診呼吸道感染病原體檢測的首選方法，具有較高的靈敏性和特異性。現(xiàn)場即時檢測（point-of-caretesting，POCT）是一種在現(xiàn)場利用便攜式檢測裝置和配套試劑對樣本進行檢測分析的技術(shù)手段。近年來分子POCT技術(shù)快速發(fā)展，主要用于同時檢測多種常見的呼吸道病原體，可減少樣本運輸時間，加速結(jié)果回報，便于醫(yī)生更快速地做出準(zhǔn)確的診斷和治療決策，從而提高了ARI的治療效果。尤其在呼吸道病原體流行期間，建議優(yōu)選POCT進行病原學(xué)檢測。痰液或支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）的細(xì)菌、真菌和分枝桿菌培養(yǎng)、分離鑒定等傳統(tǒng)微生物檢測方法是實驗室診斷呼吸道感染病原體的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但其敏感性較低，且費時較長。涂片染色鏡檢法（革蘭染色、抗酸染色、免疫熒光染色和墨汁染色等）需與其他檢測方法聯(lián)合使用，提高對呼吸道病原體的檢出率。抗原檢測常用于呼吸道病毒感染的診斷，其特異性較強、操作簡便、耗時短，陽性多數(shù)可以明確診斷，但敏感性相對較低，抗原陰性時不能排除該病原感染。由于抗體在病原體感染1周或更長時間后才能產(chǎn)生，且產(chǎn)生的抗體在體內(nèi)存在的時間較長，因而其檢測結(jié)果無法判斷與當(dāng)前感染的相關(guān)性，故抗體檢測主要用于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查。另外，非特異性蛋白干擾易出現(xiàn)假陽性，同時對于免疫缺陷宿主，易出現(xiàn)假陰性。血清學(xué)檢測方法用于檢測肺部真菌感染時，需結(jié)合患者臨床癥狀、體征及其他微生物學(xué)指標(biāo)進行綜合判定。病原微生物宏基因組測序（mNGS）技術(shù)能檢測的病原體種類廣，有助于發(fā)現(xiàn)新發(fā)突發(fā)傳染病和未知病原體，但價格較高，結(jié)果受影響因素較多，且不能DNA測序和RNA測序共檢。靶向測序（tNGS）技術(shù)將靶向捕獲與高通量測序技術(shù)相結(jié)合，可同時檢測樣本中上百種常見病原微生物，相較于mNGS，tNGS技術(shù)成本較低，可通過逆轉(zhuǎn)錄技術(shù)同時檢測RNA病毒，但無法檢測罕見、新發(fā)病原體（表2）。由于mNGS/tNGS技術(shù)檢測需要復(fù)雜的生物信息學(xué)分析，對于數(shù)據(jù)的處理和解讀需要專業(yè)的技術(shù)支持，且費用較高，故不應(yīng)作為門診ARI患者常規(guī)檢測方法，特別是上呼吸道感染。臨床應(yīng)用時需注意以下幾點：1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在患者已行常規(guī)檢驗不能明確病原體或/和病情危重需盡快明確病原學(xué)的情況下選擇使用。2）對mNGS和tNGS的檢驗結(jié)果首先要根據(jù)病原體的致病性特征，初步分為致病性微生物、條件致病微生物和定植微生物。條件致病微生物的判斷需要結(jié)合患者的宿主因素、其他實驗室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、抗感染藥物用藥史及治療反應(yīng)等綜合分析。3）如考慮為急性病毒感染，推薦選擇tNGS，或在送檢DNA測序的同時送檢RNA測序。3．如何選擇病原學(xué)檢測樣本類型？推薦意見13：①擬診急性上呼吸道感染時推薦采集鼻咽拭子或口咽拭子；②擬診CAP推薦采集深部痰液標(biāo)本，懷疑細(xì)菌性肺炎可同時采集血液標(biāo)本；③病情危重或懷疑特殊病原體感染時應(yīng)同時采集BALF;④如果患者有胸腔積液應(yīng)采集胸水標(biāo)本。合格的臨床樣本是呼吸道感染病原體準(zhǔn)確檢測的關(guān)鍵因素，可用于ARI病原學(xué)診斷的臨床樣本，包括鼻（口）咽拭子、痰液、BALF、胸腔積液等，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合臨床初步診斷、常見感染病原體分布特征和檢測方法選擇合適的送檢標(biāo)本（表3）。五、ARI治療策略1．ARI的抗菌藥物治療策略？推薦意見14：（1）急性上呼吸道感染和急性支氣管炎，主要為病毒感染，不建議常規(guī)抗菌藥物治療。化膿性扁桃體炎或膿腫，可選用青霉素類、一代或二代頭孢菌素。（2）門診治療的輕中癥CAP患者，根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、有無耐藥菌風(fēng)險等，口服或靜脈用抗菌藥物，包括阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或多西（米諾）環(huán)素，也可呼吸喹諾酮類單藥。1．急性上呼吸道感染與急性氣管支氣管炎：主要為病毒感染，不建議抗菌藥物治療，如C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)超過40mg/L，可經(jīng)驗性應(yīng)用阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸鉀、呼吸喹諾酮類或多西（米諾）環(huán)素。2．化膿性扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫：可由溶血性鏈球菌和厭氧菌等引起，常用抗菌藥物包括青霉素、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢曲松，不耐受者可選用呼吸喹諾酮類（在未除外分枝桿菌感染時，盡量選用不覆蓋其感染的藥物，如奈諾沙星）或多西（米諾）環(huán)素。3．CAP：根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度、有無耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus,MRSA）或銅綠假單胞菌感染風(fēng)險進行分層，確定治療場所（門診、住院或住ICU）、評估感染的可能病原體、選擇敏感的抗菌藥物。輕中癥CAP門診患者的抗菌藥物推薦見表4。4．慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重：如患者同時出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加、痰液粘稠度增加等3種癥狀，或包括膿性痰在內(nèi)的2項指標(biāo)時，建議抗菌藥物治療。無銅綠假單胞菌感染風(fēng)險時，可選擇阿奇霉素、頭孢菌素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸、呼吸喹諾酮類、多西（米諾）環(huán)素等。對于有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險的患者，應(yīng)選擇具有抗銅綠假單胞菌活性的藥物如β內(nèi)酰胺類藥物中頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦，喹諾酮類中的左氧氟沙星、環(huán)丙沙星或西他沙星，以及氨基糖苷類藥物；病情較重或耐藥風(fēng)險高者，可應(yīng)用亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類藥物。2．常用病毒性ARI的藥物及方案選擇？推薦意見15：①建議確診流感病毒感染患者早期（48h內(nèi)）進行抗病毒治療，神經(jīng)氨酸酶抑制劑和病毒RNA聚合酶抑制劑對目前流行的甲型和乙型流感病毒具有良好的效果和安全性，根據(jù)患者情況選擇合適抗病毒藥物。②建議確診新型冠狀病毒感染患者早期進行抗病毒治療，藥物可選擇先諾特韋/利托那韋、奈瑪特韋/利托那韋、氫溴酸氘瑞米德韋、莫諾拉韋、來瑞特韋，結(jié)合患者病情選擇合適的抗病毒治療藥物。③除了新型冠狀病毒和流行性感冒病毒，對于非高危人群的呼吸道病毒感染，不建議常規(guī)予以抗病毒藥物；但對于高危人群常見的呼吸道合胞病毒感染，可嘗試予以利巴韋林抗病毒藥物治療?？沽鞲胁《舅幬飳τ陂T診輕癥患者的臨床療效是確定的，且越早使用臨床獲益越大，應(yīng)盡可能在48h以內(nèi)啟動抗流感病毒藥物治療。薈萃分析RCT臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，對于健康的兒童和成人患者，在流感初期（即疾病發(fā)作后的36~48h內(nèi)），應(yīng)用抗病毒藥物可以有效地縮短疾病癥狀持續(xù)時間。研究數(shù)據(jù)表明，對于門診/社區(qū)的輕癥流感患者，任何時間啟動抗病毒治療與不使用抗病毒藥物相比均可以顯著降低住院的風(fēng)險，但起病48h內(nèi)啟動抗病毒治療的較超過48h者降低住院風(fēng)險更優(yōu)。目前針對甲型/乙型流感特效抗病毒藥物包括神經(jīng)氨酸酶抑制劑（Neuraminidaseinhibitor，NAI）（奧司他韋、扎那米韋-散劑、帕拉米韋-靜脈）、病毒RNA聚合酶抑制劑（RNA-dependentRNApolymerase，RdRp）（瑪巴洛沙韋、法維（匹）拉韋）、血細(xì)胞凝集素抑制劑（Hemagglutinininhibitor，HAI）（阿比多爾）、M2離子通道阻滯劑（金剛烷胺、金剛乙胺）。NAI是目前常用的抗流感病毒藥物，能選擇性地抑制呼吸道病毒表面神經(jīng)氨酸酶的活性，阻止子代病毒顆粒在人體細(xì)胞的復(fù)制和釋放，對甲型/乙型流感均有效。奧司他韋口服給藥的生物利用度高，對于初始表現(xiàn)為重癥或病情開始惡化的患者，推薦盡早開始奧司他韋治療，適用于包括妊娠期婦女和嬰幼兒在內(nèi)的所有患者。WHO推薦，在沒有奧司他韋或不能使用的情況下，重癥或疾病進展的患者建議應(yīng)用扎那米韋吸入治療，但對扎那米韋及乳糖、牛奶過敏患者禁用。而帕拉米韋可作為奧司他韋及扎那米韋的替代選擇，一般靜脈給藥，為流感重癥患者、無法接受吸入或口服神經(jīng)氨酸酶抑制劑的患者和對其他神經(jīng)氨酸酶抑制劑療效不佳或產(chǎn)生耐藥的患者提供了新的選擇?，敯吐迳稠f，是一種帽狀結(jié)構(gòu)依賴性核酸內(nèi)切酶抑制劑，作為一種前體藥物其本身沒有活性，口服后在體內(nèi)代謝為具有抗病毒作用的巴洛沙韋。巴洛沙韋主要是通過抑制帽依賴性核酸內(nèi)切酶活性阻斷病毒mRNA合成，早期抑制病毒復(fù)制，阻礙流感病毒在人體內(nèi)復(fù)制和傳播。瑪巴洛沙韋是目前獲批的首個單劑量口服抗甲型/乙型流感藥物，研究結(jié)果顯示瑪巴洛沙韋緩解流感癥狀時間與奧司他韋相當(dāng)，至病毒排毒停止的中位時間較奧司他韋縮短48h。由于瑪巴洛沙韋對甲流和乙流具有更明確的療效，因此在流感季，對于經(jīng)驗性診斷流感未明確亞型的情況下，可使用瑪巴洛沙韋進行抗病毒治療。此外，日本真實世界研究表明，與奧司他韋相比，瑪巴洛沙韋能減少家庭內(nèi)（二代）傳播風(fēng)險，因此對于醫(yī)院、學(xué)校等聚集性場所具有減少暴發(fā)的潛能。法維拉韋（法匹拉韋）是一種新型的RNA聚合酶抑制劑，作用于病毒的RdRp酶，主要在其他抗流感病毒藥物治療效果不佳時應(yīng)用。針對新冠病毒的抗病毒藥物，《新型冠狀病毒感染診療方案》（試行第十版）推薦奈瑪特韋/利托那韋、莫諾拉韋進行抗病毒藥物。美國感染性疾病學(xué)會（IDSA）推薦瑞德西韋、奈瑪特韋/利托那韋、莫諾拉韋抗病毒藥物。瑞德西韋我國未上市。EPICHR試驗證明了奈瑪特韋/利托那韋可以將未接種疫苗的門診高危COVID19患者的28d住院/病死率風(fēng)險降低約89%。MOVeOUT試驗提示莫諾拉韋可以將未接種疫苗門診高?；颊叩淖≡?病死率降低約30%。此外，先諾特韋/利托那韋、氫溴酸氘瑞米德韋、來瑞特韋是我國自主研發(fā)的抗新冠狀病毒藥物，研究發(fā)現(xiàn)，均對輕中度COVID-19患者具有良好的抗病毒效果，被國家藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)用于新冠治療。對于鼻病毒、腺病毒、人副流感病毒、人偏肺病毒、腸道病毒等感染無特效抗病毒藥物。呼吸道合胞病毒感染后，利巴韋林有一定療效，美國FDA批準(zhǔn)霧化吸入利巴韋林用于治療兒童下呼吸合胞病毒感染，未批準(zhǔn)用于治療成人的下呼吸道感染，鑒于抗病毒藥物的安全性和有效性，不推薦RSV下呼吸道感染兒童常規(guī)應(yīng)用利巴韋林等抗病毒治療，但免疫抑制（如造血干細(xì)胞移植等）患兒應(yīng)用利巴韋林可能獲益。3．在流感流行期間，什么情況可以經(jīng)驗性使用抗流感病毒治療？推薦意見16：在流感流行期間，對具有流感樣癥狀的患者合并以下情況時建議盡早（48h內(nèi)）進行經(jīng)驗性抗流感病毒治療：①重癥肺炎患者；②有重癥流感高危因素和并發(fā)癥高風(fēng)險的患者，包括：存在哮喘、糖尿病、COPD等慢性病患者、≤2歲兒童和≥65歲老年人、肥胖（BMI>30）、孕婦及產(chǎn)后2周內(nèi)婦女；③疑似流感的所有住院患者；④病情有進展的門診患者；⑤醫(yī)務(wù)人員、托幼機構(gòu)及長期護理機構(gòu)工作者。對于住院/重癥患者，尚缺乏前瞻性RCT研究驗證抗病毒藥物的使用對于住院患者的生存獲益。基于流感住院患者的觀察性研究表明，接受抗病毒治療能帶來顯著的臨床獲益。發(fā)病后兩天內(nèi)或入院后盡早開始進行抗病毒治療，可以有效縮短住院時間，顯著減少轉(zhuǎn)入ICU、使用有創(chuàng)機械通氣或死亡的風(fēng)險。與不使用抗病毒藥物相比，成人接受抗病毒治療可以顯著降低病死率（aOR=0.81;95%CI0.70-0.93;p=0.0024），早期（發(fā)病2d內(nèi)）治療比非早期（發(fā)病2天后）治療的生存獲益更大（aOR=0.48;95%CI

0.41-0.56;p<0·0001）。另有觀察性研究表明，住院患者早期（入院后24h內(nèi)）使用抗病毒藥物可以縮短18%住院時長，降低后續(xù)機械通氣的發(fā)生率（OR=0.66;95%CI

0.45–0.97,p=0.04）。因此，國內(nèi)外指南均推薦對于住院/重癥患者或存在流感并發(fā)癥高風(fēng)險的流感樣病例無需等待病原學(xué)檢測結(jié)果，盡早進行經(jīng)驗性抗病毒治療，可快速改善臨床癥狀、縮短病程及病毒排毒時間，降低并發(fā)癥和病死率，即使發(fā)病時間超過48h的重癥患者依然可以從抗病毒治療中獲益。4．ARI使用糖皮質(zhì)激素的指征和劑量選擇？推薦意見17：不建議對ARI常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。但對于重癥新冠感染低氧（氧飽和度<93%、氧合指數(shù)<300或SpO2≤97%且SpO2/FiO2≤315mmHg）患者、及重癥CAP出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的情況，推薦使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗休克及調(diào)節(jié)體液平衡等多重作用，也可直接抑制免疫細(xì)胞及炎癥細(xì)胞功能口服或吸入激素可明顯改善急性哮喘的癥狀。但對于非哮喘LRI患者，不建議使用糖皮質(zhì)激素。臨床研究表明，下呼吸道感染的患者使用40mg潑尼松5d并不能改善癥狀或縮短癥狀持續(xù)時長；另一項納入了2264例CAP患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素不僅不會使非重癥患者受益，而且會增加高血糖、消化道出血以及乏力癥狀等糖皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是一種由多種病因引起的急性彌漫性炎癥性肺損傷，以進行性的呼吸困難、急性低氧血癥和兩肺浸潤影為特征。對重癥CAP、新冠肺炎引起的ARDS患者使用糖皮質(zhì)激素可獲益。對于發(fā)生ARDS在24h以內(nèi)的患者，可使用地塞米松20mg/次，1次/d，持續(xù)5d，后10mg/次，1次/d，持續(xù)5d；對于發(fā)生在72h內(nèi)的ARDS患者，建議甲潑尼龍1mg/kgIV/次，1次/d，持續(xù)2周，后逐漸減量。對于ARDS持續(xù)超過14d、以及ARDS繼發(fā)于流感的患者，會避免使用糖皮質(zhì)激素，有限的數(shù)據(jù)表明，這兩種情況下使用糖皮質(zhì)激素可能增加病死率。目前關(guān)于激素在新冠肺炎治療療效的大樣本隨機臨床對照研究（如RECOVERY研究、CoDEX研究）均提示糖皮質(zhì)激素可改善重癥患者的病死率及縮短機械通氣時間。建議對低氧（指尖氧飽和度<93%或氧和指數(shù)<300mmHg）的新冠肺炎患者建議使用地塞米松6mgIV/1次×10d或甲潑尼龍40mgIV/1次×10d。對于新冠肺炎合并嚴(yán)重低氧血癥的情況，12mg/d的地塞米松并不能獲得更長的無生命支持存活時間，但也沒有顯著增加膿毒性休克、侵襲性真菌感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)；而在不需要吸氧或僅需要簡單吸氧的患者中，使用較高劑量激素如地塞米松起始劑量20mg/d（5d）可明顯增加死亡風(fēng)險。六、ARI預(yù)防與控制1．ARI診療過程中應(yīng)如何做好感染防控？推薦意見18：在做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)從飛沫傳播、氣溶膠（空氣）傳播、接觸傳播三個傳播途徑做好ARI的感染防控工作。在呼吸道病毒感染的高發(fā)季，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強感控管理。對于疫苗可預(yù)防ARI，鼓勵及時接種疫苗，尤其是易感高危人群或相應(yīng)疫苗優(yōu)先接種人群。關(guān)注當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心流感和新冠等呼吸道傳染病的監(jiān)測數(shù)據(jù)。加強手衛(wèi)生，確保在接觸患者前后及處理污染物后進行徹底洗手。正確使用個人防護裝備（PPE）,包括口罩、手套、護目鏡和隔離衣等，特別是在處理疑似或確診ARI患者時。加強病房、診室通風(fēng)，確保病房和急診室有良好的空氣流通，使用高效空氣過濾器減少空氣中病原體的傳播。注意患者隔離和分區(qū)，對疑似或確診感染患者進行隔離，避免交叉感染，使用單間病房或?qū)ｉT區(qū)域。加強監(jiān)測和早期識別，通過積極監(jiān)測和檢測，快速識別新冠、流感等病例，建議使用分子檢測技術(shù)提高檢測效率。限制訪客和實施嚴(yán)格的探視政策，要求訪客佩戴口罩和進行手衛(wèi)生。做好醫(yī)務(wù)人員健康管理，及時接種相關(guān)疫苗，降低工作場所的感染風(fēng)險。2．哪些情況下需要佩戴醫(yī)用防護口罩？推薦意見19：醫(yī)務(wù)人員診治或護理患有經(jīng)空氣傳播的ARI，以及可引起大規(guī)模暴發(fā)的高發(fā)病率和病死率的新發(fā)呼吸道感染或新發(fā)不明原因疾病的患者時，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩，尤其是進行產(chǎn)生氣溶膠操作時。飛沫傳播和空氣傳播都是由攜帶病原體的飛沫核進行傳播，主要區(qū)別在于攜帶病原體飛沫核的大小和在空氣中停留的時間，前者主要是帶有病原體的飛沫核（>5μm），在空氣中短距離（≤1m）移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結(jié)膜等導(dǎo)致的傳播；后者主要指由懸浮于空氣中、能在空氣中遠距離傳播（>1m），并長時間保持傳染性的飛沫核（≤5μm）導(dǎo)致的傳播。大多數(shù)ARI主要以飛沫傳播為主，少部分經(jīng)空氣/氣溶膠傳播，如COVID-19和開放性肺結(jié)核。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T311-2023）明確規(guī)定，接觸經(jīng)空氣傳播傳染病患者、近距離（≤1m）接觸飛沫傳播的傳染病患者或進行產(chǎn)生氣溶膠操作時，應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩。氣溶膠的產(chǎn)生可能使醫(yī)務(wù)人員在短時間內(nèi)暴露于高濃度的微生物環(huán)境中，增加了醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險。研究表明，新冠病毒在通風(fēng)不良的空間可經(jīng)氣溶膠傳播，但其他病原體通過氣溶膠造成傳播的相關(guān)流行病學(xué)證據(jù)相對較少。WHO推薦對ARI患者進行產(chǎn)生氣溶膠操作的醫(yī)護人員均應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩。臨床易產(chǎn)生氣溶膠的常見操作包括氣管插管/拔管、氣道吸痰、支氣管鏡檢查、無創(chuàng)通氣、霧化或氣溶膠治療、心肺復(fù)蘇、誘導(dǎo)痰、氣管切開、人工呼吸及尸體解剖、消化道內(nèi)窺鏡檢查、涉及高速設(shè)備的手術(shù)（如鉆頭）、經(jīng)鼻高流量氧療、高頻振蕩通氣等。此外，口腔科相關(guān)診療操作也容易產(chǎn)生氣溶膠，包括牙科手術(shù)（如鉆孔）、噴槍使用（如超聲波潔牙和拋光）及任何一種使用高速或低速手機的牙科操作等。而對新發(fā)未知的ARI進行相關(guān)診療和護理時也應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩，因其傳播方式通常未知，應(yīng)采用最高級別感染防控措施，直到明確傳播方式和傳播情況。WHO2024年最新發(fā)布的《關(guān)于經(jīng)空氣傳播病原體擬議術(shù)語的全球技術(shù)磋商報告》對經(jīng)空氣傳播的病原體通用術(shù)語進行重新定義，原"經(jīng)飛沫傳播"和"經(jīng)空氣傳播"兩種方式統(tǒng)一稱為"經(jīng)空氣傳播"，基于傳播方式制定感染防控（infectionpreventionandcontrol，IPC）策略的理論體系或?qū)l(fā)生革命性的改變，而在世界衛(wèi)生組織更新相關(guān)IPC指南前尚需要有影響力和經(jīng)驗豐富的專家攜手對感染防控技術(shù)展開新一輪的探索。3．如何判斷ARI病原體的傳播能力？推薦意見20：引起ARI的病毒通常較細(xì)菌具有更強的傳播能力，癥狀較重的患者傳染性更強，發(fā)病初期病原體致病性較強，傳染性也最強。多種ARI病原體在發(fā)病前就已經(jīng)具備了傳染性，因此臨床診治中需詢問流行病學(xué)史，如患者家庭聚集及發(fā)病情況等，及時給予防治建議?；緜魅緮?shù)R0值（Rnaught）可以幫助我們初步判斷病原體的傳染性，R0值指的是在完全易感人群中，由典型病例引起的二次感染人數(shù)。R0值高低代表了病原體傳染性強弱，病毒傳染性強，R0值大。R0值越小越有利于流行病的消除和控制。常見呼吸道感染的R0值由高至低排列：麻疹病毒（12~18）、新冠病毒原型株（2~3）、新冠病毒奧密克戎株（8-10）、呼吸道合胞病毒（1.3~2.6）、副流感病毒（1.3~2.3）、支原體（1~2）、流感病毒（1.3~1.8）。需要注意的是，R0值只是一個理論上的指標(biāo)，實際傳播受到多種因素的影響，包括病原體的傳播途徑、患者的癥狀嚴(yán)重程度、群體免疫水平等。不同季節(jié)和不同亞型的流感病毒R0值可能有所不同。此外，R0值大小與病毒毒力強弱并無相關(guān)性。比如，當(dāng)某疫情發(fā)生后，醫(yī)療機構(gòu)迅速介入干預(yù)、切斷了傳播途徑，使得R0值在短時間內(nèi)就被控制在一個較低的水平；但相關(guān)病毒致病性強、患者感染后癥狀明顯或病死率高，那么即便此時R0值不高，易感人群依舊要保持高度警惕、做好相關(guān)防護措施。真菌及寄生蟲感染引起的ARI較為罕見，真菌感染常見于免疫力低下人群，一般不具有人與人之間的傳播性。寄生蟲引起的呼吸道感染傳播途徑較為有限，不具有明顯的傳染性，暫不納入考慮范圍。4．哪些人群需要接種疫苗預(yù)防ARI？推薦意見21：除國家免疫規(guī)劃的疫苗外，應(yīng)針對高危人群進行免疫接種，建議接種流感疫苗（每年）、完成肺炎鏈球菌疫苗、呼吸道合胞病毒、新冠病毒疫苗接種。接診ARI的醫(yī)務(wù)人員（如發(fā)熱門診）建議接種流感、新冠病毒疫苗。流感疫苗接種每年都有助于減輕醫(yī)療系統(tǒng)患流感、住院和死亡的負(fù)擔(dān)。美國CDC建議，6個月及以上的人群應(yīng)每年接種一次流感疫苗。流感疫苗接種后仍有感染的風(fēng)險，但可以有效降低疾病的嚴(yán)重程度，因此疫苗接種對于嚴(yán)重流感并發(fā)癥高風(fēng)險人群非常重要。WHO建議呼吸科、兒科、感染科、老年病科、發(fā)熱門診、急診、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)科、血液透析室等傳播風(fēng)險高的科室工作人員在每年流感流行季前優(yōu)先接種流感疫苗。6個月以下的兒童患嚴(yán)重流感的風(fēng)險尤其高，但年齡小不能接種疫苗，照顧嬰兒的人應(yīng)該接種疫苗。流感疫苗會在接種后兩周左右在體內(nèi)產(chǎn)生抗體。流感病毒在不斷變異，因此WHO在多數(shù)流感季推薦的流感疫苗組份通常會更新一個或多個毒株。在每年7月份以后，適應(yīng)新的流行季的流感疫苗會陸續(xù)上市，我國有多種流感疫苗可供選擇。肺炎鏈球菌仍然是CAP最常見的病因之一。60歲及以上老年人隨著年齡增加，肺炎球菌感染風(fēng)險明顯增加。隨著人口老齡化的影響，WHO將肺炎鏈球菌感染列為需"極高度優(yōu)先"使用疫苗預(yù)防的疾病。肺炎球菌的疫苗主要是肺炎球菌結(jié)合疫苗和肺炎球菌多糖疫苗兩種。呼吸道合胞病毒是一種常見的呼吸道病毒，秋冬季流行，通常引起輕微的感冒樣癥狀，但對嬰兒、兒童和老年人來說卻可能是危險的，針對重癥感染的風(fēng)險人群，美國CDC推薦了多種新疫苗可供接種。兩種呼吸道合胞病毒疫苗已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局的許可，適用于60歲及以上的成年人，孕婦建議在懷孕32至36周期間接種，以保護嬰兒。對于嬰兒和兒童，可以使用一種已獲許可的病毒抗體。目前這些新疫苗還尚未在我國批準(zhǔn)上市。當(dāng)前，新冠病毒JN.1變異株引起的全球疫情已過高峰并下降至較低水平，我國新冠疫情持續(xù)保持低水平波浪式流行態(tài)勢，但新冠病毒仍在變異，疫情仍存在一定的反復(fù)性?？紤]到新冠的廣泛感染和疫苗的廣泛接種，全球人口已獲得較高免疫，所以關(guān)注重點應(yīng)該是對感染新冠后面臨較高風(fēng)險的人群進行疫苗接種。由于新冠病毒仍在演變進化，2024