伽瑪?shù)杜R床應用

伽瑪?shù)吨委煹?/p>

原理及臨床應用山東省立醫(yī)院樊躍飛醫(yī)學核放射光子：x-射線、γ-射線、β-射線電子線:e-1重粒子帶電：H+、C+、л介子等不帶電：中子帶電粒子TheIdealDoseDistributionDepthDosePhotonsidealProtons4Singlebeamdosedistributioncomparison

of6Mevphotonsandprotonbeam光子質子5光子常規(guī)放療（對穿野）提高光子放射劑量的方法：

會聚適形調強X刀準直器諾力刀多葉光柵設備的構成和原理伽瑪?shù)吨委煹姆椒ê统绦蛸が數(shù)吨委煹倪m應癥伽瑪?shù)肚熬昂驼雇が數(shù)吨委煹脑砑芭R床應用8伽瑪?shù)吨委煹脑砑芭R床應用1951年提出1967年發(fā)明第一臺伽瑪?shù)?974年第二代伽瑪?shù)?984年第三代伽瑪?shù)?992年第一臺用于商業(yè)化安裝(4B型)1998年第四代伽瑪?shù)?C型)2000年第四代伽瑪?shù)?C型-APS)2006年第五代伽瑪?shù)?Perfexion)9LeksellGammaKnife?C10LeksellGammaKnife?CHelmetsupportsAutomaticPositioningSystemTreatmentcouchwithmattressProtectionpanelsShieldingdoorsShieldingCobalt-60sourcesPlasticcoverBeamchannelHelmetwithcollimatorsHelmetintreatmentposition11LeksellGammaKnife?C12LeksellGammaKnife?C13APS可拆卸（自動/手動）14

單次較高的放射劑量可以使DNA雙鏈斷裂，失去增殖能力，或喪失持有的功能，腫瘤細胞裂解而被吞噬細胞吞噬、吸收。喪失功能的組織纖維化,而靶外的放射劑量很小,所以對周圍組織幾乎無明顯損傷。治療后用顯微鏡觀察,靶點內外的界限非常清楚,象刀割一樣,形象的稱之為“伽瑪?shù)丁?。伽瑪?shù)吨委煹纳镄?5立體定向放射外科（SRS）的定義

立體定向放射外科是一門獨特的學科，指在特定場合利用外部產生的離子輻射，抑制或消除顱內或脊椎內的已確定的病灶靶區(qū)，卻無需切開手術。應借助高分辨的影像確定靶區(qū)。須由神經外科醫(yī)師、放射腫瘤專家和醫(yī)學物理師組成的多學科團隊參與治療過程以保證患者治療的質量。

典型的立體定向放射外科，憑借固定安裝的立體定向定位頭架、其他的固定技術和/或立體定向影像輔助裝置，一次完成。也可分作多次完成，但最多不超過五次。伽瑪?shù)吨委煶绦?718Procedure1

Framefixation2

Imaging3

Treatmentplanning4

Treatment5

Follow-up19建立三維立體坐標系X:50-150mmY:30-170mmZ:40-160mm20靶區(qū)形成21SelectivityinradiosurgeryConformitydescribeshowwelltheprescriptiondoseisfittedtothetargetvolumeSelectivityalsotakesirradiationtonormaltissueintoaccountConformalConformalandselectiveHighConformity-LowSelectivityHighConformity-HighSelectivity完整覆蓋腫瘤，保護正常結構，控制熱點區(qū)域，縮小輻照體積。TPS2829伽瑪?shù)吨委煹倪m應癥VascularArteriovenousmalformations(AVM)Tumors- Meningioma- Pituitary- Acousticneuroma- Metastases- GliomasFunctional- TrigeminalneuralgiaResearchareas- Movementdisorders- Intractablepain- Clusterheadache- Epilepsy- Glaucoma- Uvealmelanoma- OCD30甲基雙吡啶丙酮人奧曲肽Octreotide可能是直接通過受體后抑制，阻滯胰島素樣生長因子(IGF-I)對外周組織的作用〔4〕，或間接地通過減少血漿生長激素的濃度，抑制IGF-I的活性，從而抑制成纖維細胞合成糖胺聚糖。手術前（1997年7月2日）：33手術后（98年2月7日）34伽瑪?shù)缎g后（99年2月26日）35Picozzi報告一組術后殘留無功能垂體瘤的伽瑪?shù)吨委?，將腫瘤分為術后隨訪觀察組(55例)和伽瑪?shù)吨委熃M(48例)，在5年以上的隨訪中，73%-100%(平均98%)的伽瑪?shù)吨委熃M腫瘤未增大。36垂體瘤伽瑪?shù)吨委煹寞熜Т贵w瘤伽瑪?shù)吨委煹寞熜agannathan報告了治療74例ACTH型垂體瘤，隨訪5-90個月(平均37個月),46例(64%)在伽瑪?shù)吨委熀?0個月左右尿中的游離皮質醇降至正常，76%的腫瘤縮小，13例腫瘤復發(fā)(其中6例再次行伽瑪?shù)吨委?,18例(24.3%)出現(xiàn)垂體功能低下。Kobayashi報告了67例GH型垂體瘤，隨訪1-12年(平均5年以上)，MRI示1例腫瘤消失，31例腫瘤縮小，17例腫瘤未增大;(73.1%)。40%的病例GH降至5ng/ml,21%的病例GH下降50%以上，9例GH無降低，7例GH升高。37晚反應正常組織包繞晚反應靶組織腦膜瘤伽瑪?shù)吨委熀?年38治療前后對比2001－07－052005－10－2639伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤的療效和并發(fā)癥第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?2004年維也納)

Quinones-Hinojosa報告91例8年隨訪結果:腫瘤主要位于海綿竇、大腦鐮旁和凸面，伽瑪?shù)吨委熀?6%的腫瘤縮小，61%的腫瘤保持不變，13%的腫瘤控制不佳;23%的病例出現(xiàn)不良反應，可能與腫瘤位于凸面和大腦鐮旁有關。伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤的療效和并發(fā)癥第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?2004年維也納)

Kim報告22例大腦凸面、矢旁腦膜瘤的伽瑪?shù)吨委?7例出現(xiàn)腦水腫，4例原有瘤周腦水腫加重;經過2-8個月的類固醇治療,腦水腫消退;96%的腫瘤控制良好。Kim發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)吨委熀蟪霈F(xiàn)腦水腫者，腫瘤容易縮小。Kuita報告了海綿竇腦膜瘤的伽瑪?shù)吨委?，小的腦膜瘤僅行伽瑪?shù)吨委?，大腫瘤先行手術切除部分腫瘤，保留神經功能，然后再行伽瑪?shù)吨委?腫瘤平均周邊劑量16Gy,腫瘤的5年控制率為94%，腦神經功能明顯改善。第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?2004年維也納)

伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤的療效和并發(fā)癥伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤的療效和并發(fā)癥Yamamoto報告了伽瑪?shù)豆孟⑿灾委?0例體積較大的腦膜瘤，由于腫瘤大且病人無法耐受開顱手術，因此僅對腫瘤的附著點進行高劑量照射，平均隨訪49個月，2例增大，再次行伽瑪?shù)吨委煟?例腫瘤無明顯增大。第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?2004年維也納)

聽神經瘤伽瑪?shù)吨委熤改?52004,10,82004,10,262007,12,10聽神經瘤手術后伽瑪?shù)吨委熀筚が數(shù)吨委熉犐窠浟龅寞熜Ш筒l(fā)癥作者例數(shù)治療劑量(GY)腫瘤控制率無再手術比率面N受損率三叉N受損率聽力保存LitvackandNoren134周邊12±0.6；最大劑量25.496.7%97.7%2.2%暫時性61%Lunsford829周邊10-20(13)；1987-1991:平均1698%21%(18-20Gy)27%(18-20Gy)1992年:12.5-1398.6%<1%3.1%70%Chung195周邊13(11-18.2)；中心21.9(17.1-34)95%97%1.4%暫時性1.1%60%Hasegawa73周邊14.6；最大劑量28.487%MdarhriMarseille100097%<1.3%0.6%77%shanghai146周邊12-14(13)中心23-31(27)92%97%暫時性11%永久性1.3%7%59%伽瑪?shù)吨委熉犐窠浟龅寞熜Ш筒l(fā)癥日本學者報道了1991~1993年治療隨訪結果:10年控制率為86%，腫瘤的復發(fā)增大均發(fā)生在伽瑪?shù)吨委熀?年內;伽瑪?shù)吨委?年后，如果腫瘤處于縮小或保持不變或未增大者，以后腫瘤將不會復發(fā)增大。第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?2004年維也納)

伽瑪?shù)吨委熉犐窠浟龅寞熜Ш筒l(fā)癥Prasad回顧分析伽瑪?shù)吨委?000多例聽神經瘤與顯微外科治療3000多例聽神經瘤的療效和神經功能保留情況:伽瑪?shù)秾β犐窠浟龅拈L期控制率為94%,面神經功能的保留率為95%;顯微外科治療聽神經瘤的控制率為93%,面神經功能保留率為81%。第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?2004年維也納)

伽瑪?shù)吨委熉犐窠浟龅寞熜Ш筒l(fā)癥Lunsford總結17年伽瑪?shù)吨委熉犐窠浟龅拈L期療效及神經功能保留情況:

腫瘤的10年控制率為97%；50%-70%的病人聽力保持治療前水平；面神經和三叉神經受損率分別低于1%和2%。第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?2004年維也納)

伽瑪?shù)吨委熉犐窠浟龅寞熜Ш筒l(fā)癥

Chung發(fā)現(xiàn):當聽神經瘤內有多個微小的囊變或在伽瑪?shù)吨委熀竽[瘤中心出現(xiàn)不強化區(qū)時，聽神經瘤將會縮小，腫瘤的長期控制效果好。

第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?2004年維也納)

伽瑪?shù)犊勺鳛橹行÷犐窠浟龅氖走x治療手段，并具有安全、療效高，對面神經和三叉神經損傷輕的優(yōu)點，完全可以作為顯微手術之外的又一種治療方式。腫瘤控制率可達到97%,面神經受損率1-3%。伽瑪?shù)吨委熉犐窠浟龅寞熜矸磻＝M織包繞早反應靶組織52單個腦轉移瘤（ＭＲ）有占位效應無占位效應腦葉病灶可切除非腦葉病灶不可切除手術切除完全切除手術殘留瘤床SRS或WBRT腫瘤復發(fā)原位復發(fā)新發(fā)病灶手術或再次SRSSRS或WBRTSRS±WBRT2-4

個腦轉移瘤（MR）用高清晰MR薄層(2mm)掃描，強化對比確認數(shù)量的腦轉移瘤評估原發(fā)腫瘤控制情況和病人身體狀態(tài)。條件較好的條件比較差的腫瘤對放射線敏感腫瘤對放射線不敏感只做SRS腫瘤復發(fā)原位復發(fā)新發(fā)病灶再次SRSSRS或WBRTSRS±WBRTWBRT±SRS推量多發(fā)>4

個腦轉移瘤（MR）傳統(tǒng)的方法積極的方法腫瘤復發(fā)腫瘤復發(fā)SRS再次SRSSRS±WBRTWBRT±SRS推量WBRTWBRT±SRS推量腦轉移病人伽瑪?shù)吨委烶an等分析了281例肺癌腦轉移病人:

伽瑪?shù)都尤X放療的平均生存期為14個月，

僅用伽瑪?shù)吨委煹钠骄嫫跒?5個月，

兩者無統(tǒng)計學差異。Grabel報道了伽瑪?shù)吨委?6例乳腺癌腦轉移瘤病人：

伽瑪?shù)吨委熀?.5年、1年、1.5年和2年的生存率分別

為80%,54%,41%和34%;

伽瑪?shù)吨委熐盎蚝蠼邮苋X放療者，0.5年和1年生存率分別為82%和76%。

他認為多發(fā)轉移瘤接受全腦放療對延長生存期有益。

56伽瑪?shù)吨委烝VM

病變直徑小于2.5cm或病灶體積小于10cm3的AVM，伽瑪?shù)吨委熀?-3年閉塞率可達到85%-90%。57AVM伽瑪?shù)吨委熐百が數(shù)吨委熀?年治療前后血管造影改變AVM伽瑪?shù)吨委熐爸委熀?年半治療前后血管造影改變伽瑪?shù)吨委烝VM屬首選適應證AVM582004年4月2005年8月59AVM伽瑪?shù)吨委煹拈]塞率為75%-85%，AVM的中心劑量30-50Gy，周邊劑量18-25Gy。放射外科治療前部分栓塞AVM帶來的好處1.栓塞治療縮小AVM的體積，從而減小放射外科靶區(qū)的體積；2.栓塞治療縮小放射外科靶區(qū)體積，從而減少臨近正常腦組織受輻照范圍；3.栓塞治療后的局部腦水腫，理論上也分擔了放射外科并發(fā)癥的風險；

栓塞治療后放射外科治療并發(fā)癥比例不增加；4.雖然不能杜絕再出血，但不增加再出血比例；栓塞治療后放射外科治療閉塞比例低的原因分析：1.栓塞治療改變AVM形狀和影像表現(xiàn)，可能使放

射外科計劃設計難度增加，靶區(qū)辨別困難；2.栓塞治療后AVM可能局部再通；3.栓塞治療后可能刺激AVM新生；

而伽瑪?shù)吨委熆赡芤种艫VM血管新生。放射外科治療前栓塞治療的利弊AOVM治療前治療后2年半

治療前后MRA改變伽瑪?shù)吨委烝OVM確有療效62海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委熀＞d狀血管瘤雖然仍有爭議，只要照射劑量適中，伽瑪?shù)吨委熇笥诒?。Leber12例

隨訪8.3年，50%取得了良好療效。Kim等65例

隨訪的42例中,29例病灶縮小,12例

病灶無變化,81%的病人癥狀改善。

Liscak111例

長期療效:出血率沒有顯著性差異，

但使43%的病人病灶縮小，36%的病人臨床

癥狀改善，44%的病人癲癇發(fā)作減輕;

Liu125例

隨訪1-10年

出血發(fā)生率從29%下降

到5%,54%癲癇獲得了良好控制，僅3例出

現(xiàn)放射性腦水腫。63膠質瘤的發(fā)病率

數(shù)據(jù)來自CBTRUS1998-2002(2005)早反靶應組織與晚反應正常組織混雜

低度惡性膠質瘤65＊CT檢查可見鈣化，邊界欠清，周邊水腫甚微。

＊MR示瘤體邊界清楚,腦水腫不明顯。66治療后一年MR67年齡對GBM患者存活的影響PaszatL,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.51:100-107,2001膠質母細胞瘤：3,298例Ontario,1982-19943rd4th5th6th7th8th9th月051015202530354045505560生存分布函數(shù)00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0膠質瘤常規(guī)分割X線外照射術后2-4周盡快開始放療常規(guī)分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）6-10MVX線的外照射標準劑量為60Gy/30-33次SRS(X-刀，Y-刀)作為惡性膠質瘤術后首選治療方式推薦推薦手術至放療的間隔（周）中位生存期（周）生存時間損失（周）25804544649984711104414IrwinC,wtal.JNeurooncol.2007Dec;85(3):339-43.術后放療的延遲時間越長，患者生存期越短

術后盡早放療有效提高療效Bleehen等分析了443例患者，結果顯示：總劑量60Gy與45Gy相比，生存期有明顯的優(yōu)勢

（12個月vs9個月，P=0.007）1.BleehenNM,etal.BrJCancer1991;64(4):769–774.標準放療劑量：60Gy，分割30-33次分割方式的改變對生存率無影響（I級證據(jù)）CarstenN,etal.StrahlentherOncol2004;180:401-407.治療方法2年生存率（95%CI）P值常規(guī)分割放療15%（11.5-18.5%）0.055改變分割方式的放療13%（10-16%）不同分割方式的放療對惡性膠質瘤的治療結果比較近距離放療補量并無獲益BTCG8701：常規(guī)放療外照射后行定向植入125I以增加放療劑量，并不能延長患者生存（I級證據(jù)）總生存曲線總生存期（周）SelkerRG,etal.Neurosurgery2002;51:343–355.p=0.101I-125+BCNU(n=133)BCNU(n=137)中位生存期=68.1周中位生存期=58.9周總生存率3D-CRT或IMRT推高放療劑量無顯著獲益（II級證據(jù)）ChanJL,etal.JClinOncol2002;20:1635-1642.IMRT推量（患者數(shù)）中位生存期（月）1年生存率（%）70Gy（n=20）13.960.580Gy（n=55）12.950.190Gy（n=34）11.747.1不同推量的IMRT對惡性膠質瘤的治療結果比較Nordic試驗的設計

隨機化RT60Gy(2Gyx30)RT34Gy(3.4Gyx10)TMZx6

（200mg/m2，第1–5天，毎28天1次）CourtesyDr.A.Malmstr?m3個組的生存：60–70歲的患者CourtesyDr.A.Malmstr?m年齡介于60-70歲中位OS生存（月數(shù)）累積生存率3個組的生存：70歲以上患者CourtesyDr.A.Malmstr?m60GyvsTMZ p<0.00160Gyvs34Gyp=0.0234GyvsTMZ p=0.1770歲以上中位OS生存（月數(shù)）累積生存率SRS可使復發(fā)GBM患者生存獲益StephanieE.Combs,M.D.Stereotacticradiosurgery(SRS):treatmentoptionforrecurrentglioblastomamultiforme(GBM).Cancer2005;104:2168–73.SRS后的總生存率（6個月時為72%，12個月時為38%）FSRT/SRS適用于部分常規(guī)外照射后的推量或作為復發(fā)腫瘤治療的選擇方式之一，此治療對體積較小的腫瘤有優(yōu)勢總結術后盡早放療能有效提高惡性膠質瘤的療效標準放療總劑量為60Gy，30-33次分割分割方式的改變對生存率無影響(>60歲？)采用近距離放療補量并無獲益3D-CRT或IMRT推高放療劑量無顯著獲益(<50歲要考慮放射對腦組織的副作用，注意生存質量)FSRT/SRS適用于部分常規(guī)外照射后的推量或作為復發(fā)腫瘤治療的選擇方式之一年齡對GBM患者存活的影響------治療方法對病人生活質量的影響PaszatL,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.51:100-107,2001膠質母細胞瘤：3,298例Ontario,1982-19943rd4th5th6th7th8th9th月051015202530354045505560生存分布函數(shù)00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0個人體會816.>65歲34Gy/10F，減少治療次數(shù)，縮短治療時間。三叉神經痛癲癇帕金森氏綜合癥神經系統(tǒng)功能性疾病82TrigeminalNeuralgiaDoseplan6monthspost83三叉神經痛用4mm的準直器，中心70-90Gy，腦干20%的等劑量線擦邊，安全有效。伽瑪?shù)吨委熑嫔窠浲?4Fukuoka等報告了1145例，隨訪(1-10年):5年或5年以上的疼痛完全緩解率為44%，藥物輔助治療下的疼痛完全緩解率為30%，疼痛控制不佳或疼痛復發(fā)者為18%;12%的病人面部感覺受影響，2%出現(xiàn)較嚴重的面部感覺異常;伽瑪?shù)吨委熓共∪说纳钯|量明顯提高，同時降低了藥物治療劑量;伽瑪?shù)吨委熀筇弁磸桶l(fā)者仍可行微血管減壓術。Murata報告了伽瑪?shù)吨委?10例三叉神經痛的長期療效，同時分析了與療效相關的因素:三叉神經痛的初期緩解率為93.4%，復發(fā)且需要其他治療的比例為14.2%。FunctionaldisorderCourtesy:L.DadeLunsford,M.D.,andDouglasKondziolkaM.D.,UniversityofPittsburgh,USAFigureAHandwritingsamplefroma76yearoldwomanwithlongstandingessentialtremorbeforeGammaKnife?surgery.FigureBTheleftGammaKnifethalamotomycouldbeseen4monthslaterafteramax.doseof140Gydeliveredwithasingle4mmisocenter.FigureCHandwritingsample

fourmonthsafterGammaKnife?surgeryshowedthathertremorhadresolved.85放射治療后影像改變癲癇------正常腦組織放射治療后良性腫瘤------放射治療后惡性腫瘤------放射治療后86胼胝體毀損癲癇胼胝體伽瑪?shù)稓p術前伽瑪?shù)缎g后半年伽瑪?shù)缎g后1.5年87常見的放射治療后影像改變（癲癇）伽瑪?shù)吨委?年后(中心劑量140Gy)常見的放射治療后影像改變（癲癇）伽瑪?shù)吨委?年后(中心劑量20Gy)常見的放射治療后影像改變（癲癇）

伽瑪?shù)兜那熬昂驼雇?/p>

國際伽瑪?shù)吨委焻f(xié)會1998香港第十屆加州第十一屆2006首爾第十三屆91LeksellGammaKnifeSurgery

CumulativeIndicat