不同劑量瑞芬太尼復(fù)合七氟醚誘導(dǎo)用于小兒無肌松藥氣管插管的研究-0

1/1不同劑量瑞芬太尼復(fù)合七氟醚誘導(dǎo)用于小兒無肌松藥氣管插管的研究不同劑量瑞芬太尼復(fù)合七氟醚誘導(dǎo)用于小兒無肌松藥氣管插管的研究作者：

金嘯嚴(yán)海雅謝紅周春波【摘要】目的探求瑞芬太尼復(fù)合七氟醚誘導(dǎo)用于小兒無肌松藥氣管插管的劑量－效應(yīng)關(guān)系。

方法45例行擇期手術(shù)的全麻患兒，按不同劑量瑞芬太尼隨機(jī)均分4組：

R1組2.0g/kg，R2組2.5g/kg，R3組3.0g/kg。

誘導(dǎo)使用8％七氟醚半緊閉吸入，待患兒入睡后開放靜脈，維持2.5％七氟醚吸入15min后分別靜脈注射3個不同劑量的瑞芬太尼輔助氣管插管。

分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管前即刻(T1)、插管后1min(T2)、3min(T3)記錄平均動脈壓（MAP）、心率（HR），并對插管條件進(jìn)行評估。

結(jié)果R1組氣管插管條件滿意率低于R2、R3組(2=6.71，Plt;0.05)，但R2、R3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.24，Pgt;0.05)；與T0時比較，各組患兒在T1時HR、MAP均明顯下降(F分別=7.56、6.35，P均lt;0.05)，R1組在T2、T3時HR、MAP較T1明顯升高(F分別=13.34、11.75，P均lt;0.05)，且與R2、R3組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F分別＝8.59、7.81，P均lt;0.05)，但R2、R3組在T2、T3時HR、MAP與T1比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F分別＝3.65、4.12，P均gt;0.05)。

結(jié)論瑞芬太尼2.5～3.0g/kg復(fù)合2.5%七氟醚用于小兒無肌松藥氣管插管時，可提供滿意的氣管插管條件和穩(wěn)定的血流動力學(xué)。

【關(guān)鍵詞】瑞芬太尼七氟醚插管法氣管內(nèi)兒童ＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅTostudythedose-effectofremifentanilfortrachealintubationinchildrenanesthetizedwith2.5%sevofluraneinhalationwithoutrelalants.MethodsForty-fivepediatricpatientswereassignedintothreegroupswithdifferentdosesofremifentanil:groupR1(remifentanil2.0gkg-1)，groupR2(remifentanil2.5g/kg)，groupR3(remifentanil3.0g/kg)．Anesthsiawasinducedbysevofluraneinhalationat8vol%．Whenthepatientslostconsciousness，maintainedby2.5%sevofluraneinhalationfor15min，anesthesiawerefollowedbyremifentanil2.0，2.5，3.0g/kg，respectively．MAPandHRwererecordedbeforeinduction，beforeintubation，andat1and3minafterintubation．Intubationconditionswasevaluated．ResultsThesatisfactorydegreeofintubationconditionsingroupR1wassignificantlylowercomparedtothatingroupR2andR3(2=6.71，Plt;0.05)，buttherewasnosiginifacantdifferencebetweengroupR2andgroupR3(2=0.24，Pgt;0.05)．TherewasasignificantreductioninMAPandHRbeforeintubationcomparedtothosebeforeinductioninallgroups(F=7.56,6.35，Plt;0.05)．TrachealintubationwasassociatedwithanincreaseinMAPandHRingroupR1(F=13.34,11.75，Plt;0.05)，andtherewasmoreincreaseingroupR1thanthatingroupR2andR3(F=8.59,7.81，Plt;0.05)．TherewasnosignificantdifferenceinMAPandHRat1and3minafterintubationcomparedtothosebeforeintubationingroupR2andR3(F=3.65,4.12，Pgt;0.05)．Conclusions2.5~3.0g/kgremifentanilwith2.5%sevofluranewithoutrelaxantscanprovideclinicallyacceptabletrachealintubatingconditionsandstablehemodynamic．Ｋｅｙｗｏｒｄｓremifentanil;sevoflurane;intubation;intratracheal;children肌松藥作為全身麻醉中最常用的輔助藥物之一，可提供良好的氣管插管和手術(shù)條件，但是麻醉后肌松殘留并不少見，是造成手術(shù)后病人蘇醒時間延長，甚至發(fā)生并發(fā)癥和意外的主要原因之一，尤其是小兒，更容易發(fā)生呼吸功能不全和缺氧。

瑞芬太尼為新型超短效阿片受體激動劑，具有起效迅速，消除快。

本次研究為前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，旨在通過比較不同劑量瑞芬太尼復(fù)合七氟醚誘導(dǎo)用于小兒無肌松藥氣管插管的效果，探討兩種藥物復(fù)合用于無肌松藥氣管插管時瑞芬太尼的適宜劑量。

1資料與方法1.1一般資料2006年5月至2007年11月寧波市婦女兒童醫(yī)院收治擇期在全麻氣管插管下行短小手術(shù)的小兒45例，美國麻醉學(xué)會(Americanstatisticalassociation，ASA)Ⅰ~Ⅱ級，其中男性32例，女性13例；年齡24～60月，平均（45.5717.43）月。

術(shù)前評估無氣管插管困難，小兒的家長均知情同意。

手術(shù)類型包括小兒扁桃體和增殖體切除術(shù)、腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)、甲狀舌骨囊腫切除術(shù)。

應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表進(jìn)行隨機(jī)分組，分為R1、R2、R3組，每組15例。

R1組年齡(43.3420.31)月、體重(16.235.20)kg、男/女比11/4；R2組年齡(45.7521.51)月、體重(14.235.67)kg、男/女比10/5；R3組年齡(47.7620.31)月、體重(17.276.17)kg、男/女比11/4，三組患兒的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均gt;0.05)。

三組瑞芬太尼的劑量分別為2.0、2.5、3.0g/kg。

1.2麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食8h，禁飲4h。

麻醉前30min肌注咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，阿托品0.015mg/kg。

人室后持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓（Non-invasivebloopdpressure,NIBP）、心電圖（electrocardiogram,ECG）、心率（heartrate,HR）、脈搏血氧飽和度（oxygensaturation,SpO2），呼氣末二氧化碳（end-tidalcarbondioxidepressure,PETCO2）吸入氧和七氟醚濃度。

麻醉誘導(dǎo)時采用8%的七氟醚半緊閉吸入，新鮮氣流量3L/min。

當(dāng)患兒入睡后開放前臂外周靜脈，15min內(nèi)輸入乳酸鈉林格氏液10ml/kg，之后以8mlkg-1h-1速度持續(xù)輸注。

開放靜脈后維持七氟醚呼氣末濃度2.5％15min后，每例患兒隨機(jī)選用3種瑞芬太尼劑量中的一種輔助氣管插管，均以0.9％氯化鈉注射液稀釋到10ml，60s以上手推靜注。

90s后氣管插管，均由同一個熟練掌握插管技術(shù)的麻醉醫(yī)師操作，并要求在30s內(nèi)一次完成。

插管條件根據(jù)以優(yōu)良臨床研究規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的評分系統(tǒng)進(jìn)行分級見表1[1]。

所有項目均為1分，則插管條件優(yōu)秀；所有項目評分2分為良好；若任何一項評分3分，則插管條件不滿意；評分1～2分為臨床可接受的插管條件。

插管條件不滿意時，繼續(xù)以氧氣進(jìn)行面罩通氣，給予靜脈注射阿曲庫胺0.5mg/kg進(jìn)行第2次氣管插管。

1.3觀察指標(biāo)監(jiān)測所有患者麻醉誘導(dǎo)期的HR、平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP），記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）（入室時連續(xù)2min測量的均值）、氣管插管前即刻(T1)、插管后1min(T2)、3min(T3)時的MAP、HR。

由同一名對用藥劑量不知情的麻醉醫(yī)生對胸壁僵硬情況和插管條件進(jìn)行評估。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。

計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示。

血流動力學(xué)的分析組內(nèi)比較采用雙因素方差分析；組間比較采用單因素方差分析；插管條件的滿意率比較采用2檢驗。

設(shè)Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果2.13組患兒插管前后各時點HR、MAP監(jiān)測值比較見表2。

由表2可見，麻醉誘導(dǎo)前各組HR和MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F分別＝2.15、3.37，P均gt;0.05)。

與麻醉誘導(dǎo)前比較，氣管插管前即刻各組HR和MAP下降(F分別＝7.56、6.35，P均lt;0.05)。

R1組氣管插管后1、3minHR和MAP較氣管插管前即刻明顯升高(F分別＝13.34、11.75，P均lt;0.05)，且與R2、R3組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F分別＝8.59、7.81，P均lt;0.05)，R2、R3組氣管插管后1、3minHR和MAP與氣管插管前即刻比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F分別＝3.65、4.12，P均gt;0.05)。

2.23組患兒插管條件的滿意率比較所有患兒氣管插管均成功，插管條件滿意率分別為：

R1組46.67%(7/15)、R2組80.00%(12/15)、R3組86.67%(13/15)，R1組氣管插管條件滿意率低于R2、R3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=6.71，Plt;0.05)，但R2、R3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.24，Pgt;0.05)。

所有小兒在麻醉誘導(dǎo)及氣管插管過程中，未見胸壁強(qiáng)直等不良反應(yīng)發(fā)生。

3討論為了避免肌松藥殘留對接受短小手術(shù)小兒患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，近幾年提出無肌松藥氣管插管技術(shù)[2，3]。

七氟醚是小兒常用的吸入麻醉誘導(dǎo)藥，其血/氣分配系數(shù)僅0.63，誘導(dǎo)和蘇醒迅速，同時不具有刺激性氣味，樂于被小兒所接受。

七氟醚復(fù)合阿片類藥物可以更有效地抑制傷害性刺激的反應(yīng)，顯著降低七氟醚插管所需的肺泡氣濃度，提高插管成功率和優(yōu)良率[4，5]。

瑞芬太尼是一種人工合成的帶有甲酯側(cè)鏈的新型阿片受體激動劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、副作用少等特點，用在臨床麻醉中具有對應(yīng)激反應(yīng)控制好[6]，有利于術(shù)畢患者從麻醉中迅速蘇醒等優(yōu)點[7]。

目前瑞芬太尼已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于快通道麻醉的誘導(dǎo)和維持以及局部麻醉的輔助劑。

但瑞芬太尼復(fù)合七氟醚用于小兒無肌松藥氣管插管的適宜劑量尚需進(jìn)一步探討。

由于單純使用阿片類藥物并不能可靠地使病人意識消失，所以限制了瑞芬太尼單獨用于麻醉誘導(dǎo)[8]。

DenmanWT等[9]研究發(fā)現(xiàn)小兒七氟醚吸入維持呼氣末濃度為1.25％時,腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)為50。

為研究瑞芬太尼提供良好氣管插管條件的劑量，消除病人在氣管插管時的意識，本次研究采用恒定七氟醚2.5％吸入。

能否獲得滿意的氣管插管條件還與適當(dāng)?shù)臍夤懿骞軙r機(jī)有關(guān)。

一般認(rèn)為吸入麻醉維持10～20min，腦和動脈血壓力是等效的[10]；瑞芬太尼的藥代動力學(xué)研究顯示，其單次注射的最大效應(yīng)出現(xiàn)在注藥后90s左右[11]，所以本次研究選擇吸入七氟醚維持呼氣末濃度2.5％接近20min，瑞芬太尼靜脈注射后90s行氣管插管。

本次研究結(jié)果表明，R2、R3組麻醉誘導(dǎo)及氣管插管過程中血液動力學(xué)平穩(wěn)，氣管插管條件滿意率均高于R1組，提示瑞芬太尼2.5~3.0g/kg復(fù)合2.5%七氟醚是小兒無肌松藥氣管插管的適宜劑量組合，但R2、R3組氣管插管條件滿意率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

麻醉誘導(dǎo)后，各組HR、MAP下降，這是因為瑞芬太尼都具有劑量依賴性的減慢HR和降低血壓的作用，靜脈注射阿托品，可防治心動過緩的發(fā)生。

各組小兒均未出現(xiàn)胸壁肌肉強(qiáng)直，可能與麻醉誘導(dǎo)過程中瑞芬太尼注射速率慢、術(shù)前使用咪達(dá)唑侖及七氟醚作用等因素有關(guān)。

綜上所述，瑞芬太尼2.5~3.0g/kg復(fù)合2.5%七氟醚用于無肌松藥氣管插管時，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、安全，可提供滿意的氣管插管條件。

【參考文獻(xiàn)】１VibyMJ,EnglbaekJ,ErikssonLI,etal．Goodclinicalresearchpractice(GCRP)inpharmacodynamicstudiesofneuromuscularblockingagents[J]．ActaAnaesthesiolScand,1996,40（1）：

59-74．2ErhanE,UgurG,GunusenI,etal．Propofol-notthiopentaloretomidate-withremifentanilprovidesadequateintubatingconditionintheabsenceneuromuscularblockade[J]．CanJAnesth,2003,50（2）：

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