病歷書寫基本規(guī)范引爭議

1/1病歷書寫基本規(guī)范引爭議病歷書寫基本規(guī)范引爭議近日，衛(wèi)生部出臺《病歷書寫基本規(guī)范》，對病歷書寫進行規(guī)范，同時明確，有關人員無法及時在知情同意書上簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或授權的負責人簽字。

該規(guī)定今日起正式實施。

規(guī)范天書病歷和醫(yī)院代簽救命是否有可操作性，已在媒體上引起廣泛議論。

爭議一?醫(yī)院代簽手術能否真正落實病歷新規(guī)第10條規(guī)定：

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

醫(yī)院擔心操作中處于兩難境地早在2002年，衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中就有類似醫(yī)院代簽救命的規(guī)定；國務院1994年頒布的《醫(yī)療機構管理條例》也規(guī)定，因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

像這種情況，每個醫(yī)院都碰到過很多。

醫(yī)院都會盡量以搶救病人為主，主動承擔起這個責任。

據(jù)了解，家屬不在現(xiàn)場的病人，以車禍、意外傷等最多，作為第三方，醫(yī)院出于人道主義精神盡力救人，但醫(yī)院的行為是合情合理卻不合法。

醫(yī)院代簽手術往往會出現(xiàn)三種不良后果：

首先，手術失敗極有可能惹來官司。

其二，雖然手術成功，但家屬一直沒來，醫(yī)院只好承擔所有醫(yī)療費用。

還有，患方可以自己未同意動手術而拒絕交費。

市民極有可能引發(fā)醫(yī)患糾紛有市民認為，新規(guī)對何種醫(yī)療屬于搶救、何種情況屬于無法及時簽字的規(guī)定還不清晰，有可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。

安寧重生老年病醫(yī)院院長陸治蘋說，醫(yī)療是一種高風險行業(yè)，加之現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定缺乏應有的社會公信力，醫(yī)院代患方簽字，一旦死亡或出現(xiàn)其他問題，患方極可能認為屬于醫(yī)療事故。

律師鑒定體系完善方能落實法律界人士認為，新規(guī)中可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字意味著，醫(yī)療機構可簽字，也可不簽。

如何保證醫(yī)療機構愿意代簽，同時避免引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛，這需要建立獨立的第三方醫(yī)療事故鑒定體系。

爭議二?新規(guī)能否根治天書病歷病歷新規(guī)共38條，其中要求病歷書寫須使用中文，文字工整字跡清晰；內(nèi)容要客觀、真實、準確、及時、完整；要使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可用外文。

新規(guī)還規(guī)范了書寫病歷的時間、項目、內(nèi)容等方面，甚至書寫用筆、字跡顏色也有標準。

若出現(xiàn)錯字，應當用雙線劃去，注明修改時間，由修改人簽名，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡，使原記錄清楚可辨。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應經(jīng)注冊醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫，醫(yī)囑不得涂改；若要取消，應用紅色墨水標注取消字樣并簽名。

新規(guī)還明確，用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應按規(guī)定錄入并及時打印，由相關醫(yī)務人員手寫簽名。

打印病歷編輯過程中應按權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

醫(yī)生工作量太大難免潦草安寧重生老年病醫(yī)院院長陸治蘋說：

天書病歷連醫(yī)生也不一定能看懂，如果病人轉院，其他醫(yī)生很難詳細掌握患者的病史。

看不清的帶病病歷往往會成為損害醫(yī)患雙方的雙刃劍，新規(guī)范的出發(fā)點就是保證醫(yī)患雙方的合法權益。

但新規(guī)能否落實，很多醫(yī)生和患者持不樂觀態(tài)度。

不少醫(yī)生表示，因為醫(yī)療資源緊張，每天門診量太大，為節(jié)省時間字寫得草、使用簡稱或代碼，規(guī)范落實難度很大。

記者了解到，昆明各大醫(yī)院已開始使用規(guī)范清晰的電子打印處方。

但部分醫(yī)院表示，推廣電子病歷面臨資金及部分醫(yī)生操作難等問題，短期內(nèi)也難實現(xiàn)。

律師落實需明確處罰措施云南天外天律師事務所主任羅柯表示，病人有權要求醫(yī)生規(guī)范書寫病歷，但要落實還需要明確相應處罰措施。

近日，衛(wèi)生部出臺《病歷書寫基本規(guī)范》，對病歷書寫進行規(guī)范，同時明確，有關人員無法及時在知情同意書上簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或授權的負責人簽字。

該規(guī)定今日起正式實施。

規(guī)范天書病歷和醫(yī)院代簽救命是否有可操作性，已在媒體上引起廣泛議論。

爭議一?醫(yī)院代簽手術能否真正落實病歷新規(guī)第10條規(guī)定：

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

醫(yī)院擔心操作中處於兩難境地早在2002年，衛(wèi)生部頒佈的《病歷書寫基本規(guī)范》中就有類似醫(yī)院代簽救命的規(guī)定；國務院1994年頒佈的《醫(yī)療機構管理條例》也規(guī)定，因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

像這種情況，每個醫(yī)院都碰到過很多。

醫(yī)院都會盡量以搶救病人為主，主動承擔起這個責任。

據(jù)瞭解，傢屬不在現(xiàn)場的病人，以車禍、意外傷等最多，作為第三方，醫(yī)院出於人道主義精神盡力救人，但醫(yī)院的行為是合情合理卻不合法。

醫(yī)院代簽手術往往會出現(xiàn)三種不良後果：

首先，手術失敗極有可能惹來官司。

其二，雖然手術成功，但傢屬一直沒來，醫(yī)院隻好承擔所有醫(yī)療費用。

還有，患方可以自己未同意動手術而拒絕交費。

市民極有可能引發(fā)醫(yī)患糾紛有市民認為，新規(guī)對何種醫(yī)療屬於搶救、何種情況屬於無法及時簽字的規(guī)定還不清晰，有可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。

安寧重生老年病醫(yī)院院長陸治蘋說，醫(yī)療是一種高風險行業(yè)，加之現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定缺乏應有的社會公信力，醫(yī)院代患方簽字，一旦死亡或出現(xiàn)其他問題，患方極可能認為屬於醫(yī)療事故。

律師鑒定體系完善方能落實法律界人士認為，新規(guī)中可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字意味著，醫(yī)療機構可簽字，也可不簽。

如何保證醫(yī)療機構願意代簽，同時避免引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛，這需要建立獨立的第三方醫(yī)療事故鑒定體系。

爭議二?新規(guī)能否根治天書病歷病歷新規(guī)共38條，其中要求病歷書寫須使用中文，文字工整字跡清晰；內(nèi)容要客觀、真實、準確、及時、完整；要使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可用外文。

新規(guī)還規(guī)范瞭書寫病歷的時間、項目、內(nèi)容等方面，甚至書寫用筆、字跡顏色也有標準。

若出現(xiàn)錯字，應當用雙線劃去，註明修改時間，由修改人簽名，不得用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原字跡，使原記錄清楚可辨。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應經(jīng)註冊醫(yī)務人員審閱、修改並簽名；醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫，醫(yī)囑不得塗改；若要取消，應用紅色墨水標註取消字樣並簽名。

新規(guī)還明確，用處理軟件編輯生成並打印的病歷，應按規(guī)定錄入並及時打印，由相關醫(yī)務人員手寫簽名。

打印病歷編輯過程中應按權限要求進行修改，已完成錄入打印並簽名的病歷不得修改。

醫(yī)生工作量太大難免潦草安寧重生老年病醫(yī)院院長陸治蘋說：

天書病歷連醫(yī)生也不一定能看懂，如果病人轉院，其他醫(yī)生很難詳細掌握患者的病史。

看不清的帶病病歷往往會成為損害醫(yī)患雙方的雙刃劍，新規(guī)范的出發(fā)點就是保證醫(yī)患雙方的合法權益。

但新規(guī)能否落實，很多醫(yī)生和患者持不樂觀態(tài)度。

不少醫(yī)生表示，因為醫(yī)療資源緊張，每天門診量