臨床進展：分娩鎮(zhèn)痛

分娩鎮(zhèn)痛

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子宮收縮韌帶和腹膜牽拉下段和宮頸擴張潛伏期T11-T12活躍期T10-L1(L2-S1)下腹部和腰部,放射到髖部骶部大腿thesecondstageoflabor

肛提肌收縮肛提肌和會陰的拉長陰道的擴張S1-S3陰部神經thethirdstageoflabor子宮宮頸會陰AC纖維你知道嗎？最早實施分娩鎮(zhèn)痛的人是斯普森爵士。在1847年，他就成功的用氯仿完成了人類歷史上第一次分娩鎮(zhèn)痛。最有影響力的分娩鎮(zhèn)痛發(fā)生在

英國主角是那位大名鼎鼎的維多利亞女皇，1835年在JohnSnow醫(yī)生的幫助下無痛而且順利的生下了小王子。生殖系統(tǒng)神經由交感和副交感神經支配子宮體感覺神經盆腔神經叢腰段交感段↓腹下神經叢下胸段交感干主動脈神經叢↓T11T12L1脊神經↓中樞子宮體運動神經T5—T10交感神經纖維支配子宮體內有神經裝置自動調節(jié)宮縮子宮頸感覺、運動S2—S4副交感神經傳導陰道上部感覺神經S2—S4副交感神經傳導陰道下部陰部神經陰道無運動神經支配產痛的神經傳導

分娩疼痛程度15%輕度疼痛35%中等程度的疼痛50%劇烈疼痛，難以忍受(其中20%感到極其嚴重的疼痛，甚至可達“痛不欲生”的地步）

表1：分娩疼痛對產婦和胎兒的影響生理作用對產婦的影響對胎兒的影響基礎代謝率增加氧需增加胎兒氧合減少氧需增加過度通氣呼吸性鹼中毒、脫水、間隙性呼吸停頓和低氧血癥氧合減少心動過速血壓升高有嚴重心血管疾病者可致心血管失代償（尤其在高齡產婦）胎盤血流減少，胎兒酸中毒高糖血癥、血脂肪酸增加酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺增加（以及ACTH、ADH）血管收縮和心血管壓力過大、氧耗增加、子宮收縮受影響胎盤血流減少胎兒酸中毒代謝性酸中毒加劇（低氧血癥、脫水）代謝性酸中毒胎兒酸中毒1.1995年，世界衛(wèi)生組織（WHO）即確定：到2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奮斗目標，妊娠分娩是生殖健康的重要組成部分，提出“分娩鎮(zhèn)痛,人人有權享受的口號”。

2.2000年WHO：提供分娩鎮(zhèn)痛服務，最大限度減輕分娩痛。鼓勵使用非藥物鎮(zhèn)痛技術，除非有醫(yī)學指征不使用麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑。

3.2002年美國婦產學院委員會建議，分娩疼痛應是首要考慮的問題，主張只要沒有禁忌癥，應根據產婦意愿進行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛。非藥物性分娩鎮(zhèn)痛精神預防性分娩鎮(zhèn)痛催眠術法針刺麻醉鎮(zhèn)痛法合谷三陰交足三里持續(xù)電刺激經皮電神經刺激法背部脊柱兩側電極板無痛分娩儀特殊頻率電脈沖刺激耳穴

藥物性分娩鎮(zhèn)痛法全身性鎮(zhèn)痛吸入性鎮(zhèn)痛氧化亞氮(N2O)Ｎ2Ｏ鎮(zhèn)痛有45±秒的潛伏期,禁飲禁食,Ｎ2Ｏ使用得當，約有50%的產婦可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，17%疼痛輕微緩解，1/3無效

非吸入性鎮(zhèn)痛杜冷丁安定

1846年10月16日，美國的Morton醫(yī)生成功的將乙醚用于手術的麻醉，成為近代麻醉史的開端。1847年，Simpson醫(yī)生用氯仿成功的用于分娩鎮(zhèn)痛；1853年，英國的維多利亞女皇用氯仿進行了兩個半小時的分娩鎮(zhèn)痛；二十世紀初，隨著腰麻、硬膜外麻醉技術的相繼出現和改進，逐步成為阻滯麻醉的主要方法。到了1938年，美國的Graffagnino和Seyler醫(yī)生首先將硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛。1938年硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛從第一例分娩鎮(zhèn)痛成功至今已有160多年了

國外開展分娩鎮(zhèn)痛的現狀

美國

85%產婦分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產率 10%--20%

英國1946年，分娩鎮(zhèn)痛率32% 1958年，66% 1970年以后，98% 剖宮產率為18.5%

國內現狀

剖宮產率高

平均達50%,

最高達80%

已成為我國非常嚴重的“公共衛(wèi)生問題”分娩鎮(zhèn)痛率低

連續(xù)硬膜外的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率和剖宮產率國家硬膜外鎮(zhèn)痛率（%）剖宮產率（%）澳大利亞10-3510-20奧地利10-3510-20丹麥＜1010-20法國35-5010-20匈牙利35-5020-30以色列10-3510-20新加坡10-3512西班牙50-7510-20瑞典10-3510-20津巴布韋＜10＞30操作前開放靜脈宮口開至2-5cm時行CSEA操作L2-3間隙穿刺蛛網膜下腔注射0.2%羅哌卡因3mg硬膜外腔頭向置管4cm,固定硬膜外管注藥后30分鐘，將PCA泵接于硬膜外導管

↗局麻藥常用藥物↘阿片類藥0.625%-0.125%布比卡因↘↗2ug/ml芬太尼

+0.1%-0.2%羅比卡因↗↘0.2-1ug/ml舒芬太尼EpiduralanalgesiaCombinedspindal-epiduralanalgesia椎管內阻滯麻醉藥液配方：

0.1%羅哌卡因+2g/ml芬太尼50-80ml設置方法：a.PCA6ml/15minb.Continuous9ml/h+PCA3ml/15min于宮口開全時停泵PCA泵藥液配方及設置聯(lián)合麻醉無痛分娩硬膜外麻醉無痛分娩起效時間

2—3分鐘10—15分鐘用藥量小藥物的毒副作用小對產婦和胎兒更安全大藥物的毒副作用大對運動神經的阻滯少產婦可自由行走多產婦運動受限聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉無痛分娩對比

椎管內阻滯鎮(zhèn)痛

---公認的鎮(zhèn)痛效果最可靠,使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛法。

方法：操作和剖宮產麻醉相同一般是連續(xù)硬膜外；藥物通常選擇羅哌卡因加少量芬太尼

椎管內阻滯鎮(zhèn)痛優(yōu)點：

1.鎮(zhèn)痛效果好，尤其適合重度產痛者（初產婦）

2.產婦清醒，可進食水，主動參與產程

3.幾乎無運動阻滯，可下地行走

4.靈活滿足產鉗和剖宮產的麻醉需要

5.新藥物—羅哌卡因，對產程和胎兒幾乎無影響分娩鎮(zhèn)痛的安全性

許多研究表明：羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，產后24小時嬰兒神經行為評分(NACS)顯示，新生兒對羅