妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥指南要點(diǎn)解讀(全文)

妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥指南要點(diǎn)解讀（全文）膿毒癥的定義為“人體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)引起的具有生命危險(xiǎn)的多器官功能礙”［1］。妊娠期和產(chǎn)后隨時(shí)可能發(fā)生膿毒癥，同時(shí)由于妊娠期和產(chǎn)后的正常生理變化可能掩蓋早期的膿毒癥癥狀，往往會(huì)診斷不及時(shí)［2-3］。目前，尚無(wú)統(tǒng)一的國(guó)際產(chǎn)科膿毒癥指南指導(dǎo)產(chǎn)科臨床實(shí)踐。文獻(xiàn)報(bào)道近年來(lái)澳大利亞孕產(chǎn)婦死亡率整體下降，但患膿毒癥的孕產(chǎn)婦死亡率已由2003—2005年度的0.6/10萬(wàn)上升至2008—2012年間的0.8/10萬(wàn)，而膿毒癥占孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)的11.4%［4］。因此，2017年澳大利亞與新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì)（SOMANZ）聯(lián)合發(fā)布了《妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥指南（2017年版）》（以下簡(jiǎn)稱“2017版指南”），“2017版指南”以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)膿毒癥的病因（包括細(xì)菌、病毒和非感染性）、篩查、診斷及治療方案進(jìn)行了詳細(xì)闡述?，F(xiàn)針對(duì)“2017版指南”進(jìn)行解讀。1妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥的定義目前還沒(méi)有診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)［1］?！?017版指南”未對(duì)妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥定義進(jìn)行修改。臨床上這種對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)引起的多器官功能障礙將單純的感染和膿毒癥加以鑒別。膿毒癥病情如果沒(méi)有惡化，臨床癥狀都可能是隱匿、不明顯的，但膿毒癥的病情一旦惡化，就可能快速發(fā)展為膿毒性休克、多器官功能衰竭甚至死亡。2妊娠期和產(chǎn)后膿毒性休克的定義膿毒性休克的定義：在膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變、細(xì)胞和代謝紊亂等表現(xiàn)。膿毒癥一旦進(jìn)展為膿毒性休克，和單純膿毒癥相比，孕產(chǎn)婦病死率顯著上升。非產(chǎn)科患者膿毒性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為（“2017版指南”未作修改）：膿毒癥患者出現(xiàn)低血壓時(shí)，不論是否經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇，需要使用血管加壓素才能維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，并且在充分的液體復(fù)蘇后血清乳酸仍高于2mmol/L［5］。3妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥初篩和評(píng)估方法近年來(lái)，快速序貫器官衰竭SOFA評(píng)分（qSOFA）已被證明有助于識(shí)別疑似感染的患者，在非妊娠期，qSOFA評(píng)分項(xiàng)目包括：收縮壓≤100mmHg，呼吸頻率≥22次/min，精神狀態(tài)的改變：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜15。對(duì)于每個(gè)變量，滿足條件得1分，不滿足0分，得分范圍為0～3分。妊娠會(huì)影響患者血壓等指標(biāo)，因此“2017版指南”推薦：對(duì)于妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥的篩查和評(píng)估需要使用適合產(chǎn)科患者的量表和方法：即產(chǎn)科改良版快速序貫器官衰竭（omqSOFA）評(píng)分和產(chǎn)科改良序貫器官衰竭（omSOFA）評(píng)分，見(jiàn)表1～2。妊娠雖會(huì)影響qSOFA評(píng)分方法中的收縮壓這一變量，但不會(huì)影響呼吸和精神狀態(tài)?？紤]到產(chǎn)科病房未常規(guī)進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分，“2017版指南”推薦：對(duì)于懷疑膿毒癥的患者，使用omqSOFA來(lái)初篩和甄別膿毒癥。該評(píng)分方法只需要對(duì)相關(guān)臨床癥狀加以評(píng)估，無(wú)需等待檢查結(jié)果。若omqSOFA評(píng)分≥2分，應(yīng)懷疑膿毒癥，下一步應(yīng)對(duì)多器官功能進(jìn)行評(píng)估（即omSOFA評(píng)分）?！?017版指南”對(duì)omSOFA評(píng)分方法進(jìn)行了補(bǔ)充解釋：（1）評(píng)分≥2分提示可能已存在多器官功能障礙，為了簡(jiǎn)化流程，omSOFA評(píng)分將每個(gè)類別的3分和4分刪除。（2）產(chǎn)科患者血清肌酐水平通常較正常水平降低，因此將肌酐參數(shù)項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行了調(diào)整。（3）由于產(chǎn)科病房未常規(guī)進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分，因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)參數(shù)項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更改為：一旦評(píng)分為1分或2分（即除了0分外），均需啟動(dòng)格拉斯哥昏迷評(píng)分。（4）正常孕婦的平均動(dòng)脈壓可能會(huì)低于70mmHg，因此，平均動(dòng)脈壓參數(shù)項(xiàng)評(píng)分應(yīng)該理解為病理性平均動(dòng)脈壓。4妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥的病因近年來(lái)，宮內(nèi)感染因可能導(dǎo)致膿毒癥等嚴(yán)重后果及不良妊娠結(jié)局而被廣泛關(guān)注，ACOG認(rèn)為B族鏈球菌等病原菌易引起宮內(nèi)感染［6］。表3總結(jié)了澳大利亞和新西蘭妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥常見(jiàn)感染原因，與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)論基本相符，研究表明國(guó)內(nèi)產(chǎn)科感染常見(jiàn)致病菌為：大腸埃希菌、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌等［7-9］。表4列舉了可能出現(xiàn)膿毒癥相似癥狀的非感染性疾病，需注意鑒別。5妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥輔助檢查一旦懷疑膿毒癥，需盡快完善相關(guān)輔助檢查，如血培養(yǎng)等，并盡可能在開(kāi)始抗生素治療前抽取標(biāo)本，“2017版指南”給出了妊娠期和產(chǎn)后懷疑膿毒癥需完善的輔助檢查，同時(shí)給出了注意事項(xiàng)和產(chǎn)科參考值范圍，見(jiàn)表5。“2017版指南”推薦：（1）完善檢查不能延誤治療，如液體復(fù)蘇、給予抗生素等。（2）適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查（如胸部X線等）可能是必須的，但需權(quán)衡利弊。（3）某些檢查需使用適用于產(chǎn)科患者的參考值范圍。6妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥治療“2017版指南”、2016版國(guó)際膿毒癥與膿毒性休克治療指南［10］（后文簡(jiǎn)稱“國(guó)際指南”）、2014版中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南［11］（后文簡(jiǎn)稱“中國(guó)指南”）都推薦：一旦懷疑或確診膿毒癥，應(yīng)在1h內(nèi)給予經(jīng)驗(yàn)性治療（即“黃金1小時(shí)”）。經(jīng)驗(yàn)性治療包括液體復(fù)蘇、糾正缺氧和使用抗菌藥物（包括抗生素或抗病毒藥物）。還需要考慮去除感染源（如手術(shù)清除膿腫、拆除血管導(dǎo)管等），以及靜脈血栓栓塞的預(yù)防。6.1液體復(fù)蘇膿毒癥低血壓的初期治療是補(bǔ)液治療。液體復(fù)蘇是膿毒癥治療的關(guān)鍵，它可以提高循環(huán)容量，糾正低血壓和改善組織灌注?！?017版指南”推薦復(fù)蘇的首選液體是等滲晶體液（通常為0.9%生理鹽水、林格液等）?！皣?guó)際指南”以及“中國(guó)指南”均指出白蛋白可用于液體復(fù)蘇的補(bǔ)充治療，但不推薦使用人工膠體（如羥乙基淀粉），而“2017版指南”未對(duì)白蛋白和人工膠體使用進(jìn)行推薦。如果液體復(fù)蘇輸入1000～2000mL后，平均動(dòng)脈壓和其他指標(biāo)沒(méi)有改善，就需要給予血管加壓素。6.2血液制品“2017版指南”建議：如果有急性失血或嚴(yán)重貧血的情況，血液制品也可用作液體復(fù)蘇的替代物，但未對(duì)具體輸血指征進(jìn)行推薦?！皣?guó)際指南”及“中國(guó)指南”建議：（1）血紅蛋白＜70g/L，可考慮輸血。（2）血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L且無(wú)明顯出血傾向或血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L且伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)可考慮輸注血小板。（3）若需行手術(shù)治療，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)穩(wěn)定在50×109/L及以上。6.3不明原因膿毒癥抗生素治療“2017版指南”指出，當(dāng)懷疑妊娠期或產(chǎn)后膿毒癥時(shí)，在1h內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療非常重要。使用抗生素時(shí)間每推遲1h，產(chǎn)婦病死率就會(huì)增加8%［12］。對(duì)于抗菌藥物選擇，“2017版指南”及“國(guó)際指南”均建議：經(jīng)驗(yàn)性選擇能廣譜覆蓋疑似感染病原體和常見(jiàn)感染病原體的抗生素，同時(shí)選擇用藥時(shí)應(yīng)盡量減少藥物不良反應(yīng)和毒副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，避免使用容易耐藥的抗菌藥物。表6總結(jié)了澳大利亞和新西蘭經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的方案。但不同地區(qū)抗生素耐藥菌株和治療方案不全相同，因此，必須盡快征求當(dāng)?shù)馗腥究茖＜业囊庖?jiàn)。6.4對(duì)于明確感染源膿毒癥治療如果培養(yǎng)和影像學(xué)結(jié)果確定膿毒癥的感染病原體或感染源，應(yīng)及時(shí)根據(jù)藥敏情況選擇抗生素。同時(shí)需及時(shí)控制感染源（如行手術(shù)清除膿腫、拆除血管導(dǎo)管等）。6.5抗菌藥物使用周期及停藥指征“2017版指南”并未對(duì)抗菌藥物使用周期以及降階梯、停藥進(jìn)行推薦?！皣?guó)際指南”和“中國(guó)指南”推薦：（1）抗菌藥物使用周期7～10d。（2）一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)及時(shí)降階梯或選用敏感抗生素治療。（3）降鈣素原可用于輔助降階梯和停藥方案決策。6.6病毒性膿毒癥或流感的治療對(duì)于病毒性膿毒癥或流感的治療，“2017版指南”推薦使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。在體內(nèi)外灌注研究中，神經(jīng)氨酸酶抑制劑胎盤(pán)屏障透過(guò)率較低，估計(jì)為母體濃度的1%～14%［13］。孕婦早期接受抗病毒治療（開(kāi)始時(shí)間＜2d）可減少約84%的重癥監(jiān)護(hù)室入住率［14］。奧司他韋（治療劑量：75mg，每日2次，共5d）是妊娠期首選藥物［15］。6.7預(yù)防血栓栓塞妊娠和膿毒癥都是靜脈血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥預(yù)防靜脈血栓栓塞是至關(guān)重要的。肝素（UH）和低分子肝素（LMWH）在產(chǎn)科應(yīng)用廣泛，并在大型臨床試驗(yàn)中被證明在預(yù)防血栓栓塞方面是有效的［16］。“國(guó)際指南”也推薦對(duì)沒(méi)有禁忌證的患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞預(yù)防，并推薦LMWH作為首選。6.8妊娠期和哺乳期用藥參考雖然抗生素能在母乳中被檢測(cè)出，但母乳中的藥物劑量通常很小。在哺乳期使用抗生素治療時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)其對(duì)新生兒的藥物副反應(yīng)，如腹瀉、嘔吐、皮疹或鵝口瘡等。7妊娠期膿毒癥/膿毒性休克終止妊娠時(shí)機(jī)和方式“2017版指南”推薦，是否終止妊娠取決于：（1）是否存在宮內(nèi)感染。（2）孕婦膿毒癥的性質(zhì)、來(lái)源和抗感染治療是否有效。（3）孕周和胎兒宮內(nèi)狀況。對(duì)于不同情況終止妊娠相關(guān)注意事項(xiàng)，指南還做了以下推薦。如果有母體發(fā)熱、胎膜早破、近期宮內(nèi)手術(shù)（如羊膜穿刺）、母體心動(dòng)過(guò)速、胎兒心動(dòng)過(guò)速、子宮壓痛、陰道分泌物異味，則應(yīng)懷疑存在宮內(nèi)感染。如果明確已存在宮內(nèi)感染，無(wú)論孕周如何，都要及時(shí)終止妊娠（引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）。若處于圍存活期，應(yīng)考慮使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，但不能延誤分娩時(shí)間。對(duì)于沒(méi)有宮內(nèi)感染，而孕周較小，建議積極治療孕婦膿毒癥以期延長(zhǎng)孕周，但是對(duì)于極早產(chǎn)和足月孕婦而言，應(yīng)首先考慮終止妊娠。孕婦患膿毒癥時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒的健康狀況（胎兒超聲、胎心監(jiān)護(hù)等）。8妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥麻醉相關(guān)推薦8.1麻醉醫(yī)師的主要任務(wù)“2017版指南”指出，麻醉醫(yī)師在妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥患者治療過(guò)程中，有以下作用：（1）初步復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)和呼吸。（2）將患者轉(zhuǎn)到影像檢查室或重癥監(jiān)護(hù)病房。（3）剖宮產(chǎn)術(shù)中管理。（4）膿毒癥外科治療的麻醉支持。8.2麻醉鎮(zhèn)痛產(chǎn)科患者對(duì)于麻醉鎮(zhèn)痛的需求很大，包括陰道分娩鎮(zhèn)痛以及剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，“2017版指南”對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛做了以下推薦：（1）除特殊的情況外，不應(yīng)對(duì)未經(jīng)治療的全身感染患者施行中樞神經(jīng)阻滯麻醉。（2）即使有全身感染證據(jù)的患者，在接受有效的抗生素治療情況下，也可以安全地接受腰麻。（3）對(duì)于膿毒癥患者術(shù)后鎮(zhèn)痛放置硬膜外或鞘內(nèi)導(dǎo)管仍然存在爭(zhēng)議。（4）硬膜外穿刺鎮(zhèn)痛后如果評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)較低，若需手術(shù)，再次行腰麻仍然是相對(duì)安全的。8.3全身麻醉管理產(chǎn)科膿毒癥患者常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且代謝需氧量較正常妊娠更大，若需外科手術(shù)干預(yù)，往往病情危重，情況緊急，手術(shù)范圍可能大，通常選擇全身麻醉。因此，“2017版指南