腸內營養(yǎng)的臨床應用-各類疾病的腸內營養(yǎng)治療（腸內營養(yǎng)課件）

腸內營養(yǎng)的臨床應用主要內容危重感染患者的腸內營養(yǎng)治療肝臟疾病的腸內營養(yǎng)治療胰腺疾病的腸內營養(yǎng)治療腸道疾病的腸內營養(yǎng)治療腎臟疾病的腸內營養(yǎng)治療消化道腫瘤的腸內營養(yǎng)治療神經系統(tǒng)疾病的腸內營養(yǎng)治療家庭腸內營養(yǎng)治療危重感染患者的腸內營養(yǎng)治療腸內營養(yǎng)在危重感染患者治療中的作用不僅在于提供熱卡，更重要的是通過營養(yǎng)胃腸黏膜上皮以及定植于其上的腸道正常菌群而發(fā)揮生命攸關的免疫功能調理的作用。腸內營養(yǎng)應盡早，但“盡早”的前提是“用”，而非”量”，且機體的組織器官必須得到基本正常的灌注與氧合?；颊叩母腥緺顟B(tài)及嚴重程度不同，腸內營養(yǎng)素內容與劑量也應相應調整。合理配方不同的營養(yǎng)素及其劑量，密切監(jiān)測代謝利用指標，適度控制血糖水平，是正確發(fā)揮臨床營養(yǎng)的藥理治療作用的基礎?！罢て胶狻辈粦僮鳛槲Ｖ馗腥净颊郀I養(yǎng)支持的療效標準，而患者免疫功能指標與炎性反應狀態(tài)應是藥理學營養(yǎng)的療效指標以途徑而論，腸內營養(yǎng)由于更加接近生理而日益受到重視一、腸內營養(yǎng)：最重要的免疫功能調理與支持胃腸道不僅是傳統(tǒng)認為的消化系統(tǒng)，更是人體最大的免疫（炎性反應）調理器官。能量僅僅是我們“飲食需求”的一部分。飲食中包含的維生素、無機鹽、微量元素、各種纖維、益生菌等不僅是機體器官組織細胞代謝所需，而且是胃腸道黏膜屏障維持完整的基本前提。攝入的液體也是細胞內液動態(tài)更掰平衡的重要補充，構成了組織細胞生命活動的內環(huán)境。人體與外界環(huán)境接觸的最大面積并非體表皮膚，也非呼吸道，而是算上微絨毛面積逾百平方米的整個消化道。食物既提供著機體各個器官組織的代謝底物，也同時在局部胃腸道黏膜的表面營養(yǎng)著正常寄生于此的各種腸道益生菌群，使得它們形成一層致密完整的生物屏障，并以其代謝產物營養(yǎng)著胃腸黏膜上皮而加強腸道黏膜的機械屏障、化學屏障、免疫屏障，形成了完整的胃腸黏膜屏障。胃腸道淋巴細胞的數目超出了全身其他組織所有淋巴細胞數目總和的數倍。無論是腸道正常寄生菌群還是黏膜上皮細胞或淋巴細胞，缺少其“食物”，即可導致腸道黏膜功能損傷，使其中存留的各種致病或條件致病微生物及其所產生的各種“毒素”，進而出現腸道細菌移位，內毒素血癥，觸發(fā)全身炎癥反應綜合征，甚至導致多器官功能障礙。此時腸道就成為機體感染、炎癥反應的“發(fā)動機”?！耙坏┪改c道可以利用，就一定要盡早利用”(Ifthegutworks，useit)。這種“利用”并非是讓胃腸道“竭澤而漁”式地為其他器官組織攝取吸收能量，以至于其最終“筋疲力盡”而功能衰竭腸內營養(yǎng)的目的首先是要讓胃腸道的黏膜上皮細胞以及黏膜下和腸系膜的淋巴細胞得到合理而適度的營養(yǎng)物質，保護和修復胃腸道黏膜屏障，使腸道的正常寄生菌群得以恢復生長，保護調理其免疫屏障功能，調理機體的免疫功能與炎性反應，使之盡量保持或恢復平衡，以減輕和治療因為失衡的炎癥反應造成的細胞損傷和器官功能障礙。EN的實質是對胃腸道的器官功能支持和免疫功能調理，提供能量底物僅僅是腸內營養(yǎng)治療的目的和內容之一小部分二、危重感染患者實施腸內營養(yǎng)治療的時機腸內營養(yǎng)關鍵不在于“量”，而在于“用”。其重要性不僅在于喂養(yǎng)“患者”，還在于喂養(yǎng)胃腸黏膜本身及其共生的各種微生物。盡早實施腸內營養(yǎng)就真正成為重癥感染患者治療必要且可行的基本原則之一。腸內營養(yǎng)基本前提必須是機體休克低灌注和低氧合狀態(tài)得到糾正，使消化道和機體其他器官能夠吸收利用營養(yǎng)底物，而不加重其代謝負擔和功能損傷。只要不存在如完全梗阻、腸道缺血壞死等絕對禁忌，哪怕是每日僅數十毫升的營養(yǎng)物質，也應該給子。危重患者往往由于各種各樣的原發(fā)疾病而影響到胃腸道與消化腺體的功能，這些影響大體可以區(qū)分為解剖形態(tài)損傷與生理功能障礙兩類：解剖形態(tài)損傷，應努力恢復解剖形態(tài)的完整性，若一時無法恢復整體消化道的完整，則應設法盡早地合理利用每一節(jié)段可以利用的腸道，特別是小腸，同時盡量將消化液引流入所利用的腸段，使之與食物混合，利于食物消化吸收。生理功能障礙往往更為困難，或因胃腸淤張，或由于肝臟等消化腺損傷，使食物在消化道的吸收與代謝轉化難以進行。此時需根據消化道功能狀態(tài)決定，若梗阻淤張則需首先解除，待其緩解后或跨過淤張節(jié)段（如胃癱而腸道仍有功能，可行幽門遠端置管）喂養(yǎng)。消化腺功能損傷則須“量力而行”，調整成分和喂養(yǎng)量，勿使“過勞”。危重患者特別是老年患者，往往易并發(fā)譫妄或意識定向力障礙。而意識障礙或中樞疾病損傷又可能造成胃內容物的反流誤吸人氣道，導致吸人性肺部感染，此時尤需考慮行空腸喂養(yǎng)（幽門后置管）需強調，對于危重感染患者給予腸內營養(yǎng)治療的時機應該盡早；腸內營養(yǎng)概念與目的須明確：不僅在于提供能量，更重要的是維系胃腸黏膜屏障而保護調理機體最大的免疫系統(tǒng)。只要胃腸道能夠工作，適度地盡早使用它，哪怕是僅僅數十毫升的糖水或米湯，也能夠利于腸道內環(huán)境的維持恢復。三、危重感染患者實施腸內營養(yǎng)治療的內容與劑量

（一）腸內營養(yǎng)的內容首先明確哪些物質是胃腸道黏膜屏障和免疫細胞之所需。腸道黏膜屏障需求的基本物質包括糖類、（可溶性）纖維、谷氨酰胺，以及益生菌（黏膜定植菌）和益生元。適度糖分（碳水化舍物）是維系腸道內環(huán)境pH值的重要條件谷氨酰胺是腸道黏膜上皮細胞最主要的供能底物，也是淋巴細胞等免疫防御細胞最主要的能源物質食物中的可溶性纖維則經過結腸大量定植菌的分解成為短鏈脂肪酸，為結腸黏膜上皮的重要能量來源。因此，如果胃腸道暫時只能接受較少的喂養(yǎng)容量，應首先保證給予一定的糖類和纖維，同時酌情補充正常腸道的定植菌群（如雙歧桿菌、乳酸桿菌、消化鏈球菌等），此時米湯或稀粥可能是比較理想的選擇。有條件時應經腸內或腸外補充谷氨酰胺制劑。一旦胃腸道可以連續(xù)利用且未見潴留，即可更換調整至常規(guī)喂養(yǎng)。由于危重患者多經歷有消化道低灌注事件和營養(yǎng)不良，缺血缺氧使得肝臟以及胰腺對于各種消化酶的合成產生減少，早期的腸內營養(yǎng)宣選擇“預消化”的產品，即“氨基酸型”或“短肽型”的制劑。氨基酸型制劑預消化充分，一般不含有脂肪，且組分中提供一定數量的谷氨酰胺，適用于嚴重感染或感染性休克初步糾正，但肝臟、胰腺功能尚未完全恢復，以及長期慢性營養(yǎng)不良的患者。過高的滲透壓和不良的味道，及缺乏脂肪等必需成分是其缺點。短肽實際是腸道內蛋白質吸收的最主要方式，是食物在空腸內被各種酶類消化后吸收進入門靜脈血流的主體成分，適合于多數嚴重感染患者的喂養(yǎng)，不含谷氨酰胺及味道不佳，也是其不足之處?！罢鞍仔汀敝苿┚哂休^好的味道，也最接近正常食物模式，同時配比有適量的糖類和脂肪等成分，是消化腺與消化道功能正?；颊叩氖走x，且整蛋白被腸道定植菌分解的多種產物更能夠為腸道黏膜以及微生物提供所需營養(yǎng)，是短肽與氨基酸不可比擬的。但整蛋白需要大量消化酶將其水解成為短肽及氨基酸，而危重感染患者往往因內臟低灌注而消化酶生成減少。因此早期先以氨基酸或短膚型制劑為主，逐漸增加補充少量整蛋白制劑；氧合灌注恢復、肝臟胰腺功能基本正?；颊撸鞍撞艖蔀橹饕c內營養(yǎng)劑型。

（二）腸內營養(yǎng)的劑量既然EN是“既喂人，又喂菌”，且只有腸道正常定植菌恢復，腸黏膜屏障才可能完善，腸道免疫功能才可能維系，因而“喂菌”先于“喂人”；亦決定了不必追求迅速達到“全量”能量的目標。

EN的劑量是循序漸進的。危重感染早期，每日可僅以數十或二三百毫升劑量開始，觀察胃腸潴留與排空情況，同時監(jiān)測血糖、三酰甘油及尿素氮水平以了解代謝利用狀態(tài)，在不出現潴留和代謝產物蓄積的前提下，于3～5天內逐漸增加至目標劑量。胃液潴留標準頗有爭議，有人推薦可放寬至500ml．但多數臨床醫(yī)師仍堅持150～200ml。長期以來，對患者的能量需求一直遵循按人體測量指標（身高、體重等）計算的統(tǒng)一標準近年的研究與實踐表明，不同的年齡、疾病對熟卡的需求實際不盡相同，應更加強調對代謝狀態(tài)的評估及個體化設定劑量目標。年齡、性別不同，熱卡的需求不同一般情況下，小兒高于青壯年，而老年人最少，不應機械沿用25～30kcal/kg的“正常生理”標準。男性略高于女性疾病不同，需求的成分、種類及量亦不同應隨時對于胃腸道的運動和血清生化指標進行監(jiān)測，利用狀態(tài)的監(jiān)測是能量給予和成分調整的基礎四、藥理學營養(yǎng)與免疫調理—腸內營養(yǎng)理念的進步營養(yǎng)素本質上是藥物胃腸道營養(yǎng)的本身即是免疫調理正氮平衡不是危重感染患者營養(yǎng)支持的評價指標適度血糖控制——需要合理使用的“雙刃劍”五、危重感染患者腸內營養(yǎng)治療規(guī)范與技術進展腸內營養(yǎng)置管技術與管理：危重感染患者大多1個月內即會明確疾病轉歸，其腸內營養(yǎng)治療多采用經鼻置管的方式，有創(chuàng)操作較少。經胃喂養(yǎng)與經腸喂養(yǎng)：意識損傷或存在誤吸危險患者，應該將喂養(yǎng)管置入空腸。但大部分患者，經胃置管喂養(yǎng)并不增加患者誤吸和肺部感染的風險，而且由于保留了食物通過胃腔時對于消化腺產生的“胃相”刺激，有可能加強對于營養(yǎng)素的消化作用，可能更加接近生理。腸內營養(yǎng)的禁忌指標：除空腹胃液潴留和代謝利用指標外，危重感染患者尤其要注意循環(huán)灌注與氧合狀態(tài)是否已基本穩(wěn)定于正常范圍。腸內營養(yǎng)的暫停與撤離

一旦感染得到基本控制，患者基本生命體征恢復正常，全身炎癥反應消退，即應積極考慮恢復患者的正常飲食。一旦患者在治療過程中病情反復，出現低灌注低氧合損傷，或肝、腎功能急劇惡化，即應隨時暫停腸內營養(yǎng)或予減量，待氧合灌注改善、器官功能能夠代謝利用及排泌后再逐漸恢復喂養(yǎng)。肝臟疾病的腸內營養(yǎng)治療

急性肝病無肝衰竭時，其能量代謝改變與其他疾病急性期反應相似?；颊叩臓I養(yǎng)狀態(tài)取決于疾病的持續(xù)時間及是否有慢性肝病。慢性肝病患者有營養(yǎng)不良風險，如晚期肝硬化患者中，混合性蛋白質能量營養(yǎng)不良的發(fā)病率很高。這些患者體蛋白質顯著減少，伴隨器官功能損害。具有營養(yǎng)不良風險的患者可通過詢問疾病和營養(yǎng)相關病史和一些臨床檢查進行識別，如SGA和人體測量。生物電阻抗分析可用于評估臥床患者的體細胞質量丟失。通常肝病患者能耐受普通膳食大多數患者不需要限制飲食，否則甚至可能有害減少膳食脂肪攝入量可能會改善肝硬化患者脂肪瀉的癥狀，但可能導致能量攝入不足，且沒有臨床試驗支持穩(wěn)定期肝硬化患者，少食多餐（4～7次/d），且至少一餐為夜間進食，可促進節(jié)氮作用和營養(yǎng)底物的利用如患者每日進食70g以上的蛋白質，并未引起意識改變，則不必限制其飲食如患者處于邊緣性蛋白質不耐受(60～70g蛋白質/d)，素食或攝人大量膳食纖維可有助于預防肝性腦病，不能改善氮平衡。一、

經口膳食膳食補充劑可使患者在經口進食同時，提供理想需要量的營養(yǎng)素：營養(yǎng)不良的肝硬化患者增加進食不能達到需要時可補充口服營養(yǎng)液?；颊卟荒苣褪?.0g/(kg?d)的蛋白質攝人量時需減半。口服0.25g/(kg?d)BCAA可促進氮的攝取和保證氮平衡，不發(fā)生肝性腦病膽汁淤積和膽鹽缺乏引起脂肪瀉患者可出現脂溶性維生素缺乏。維生素A和鋅補充劑可通過改善味覺功能促進食欲間接改善營養(yǎng)狀況。水溶性維生素缺乏在肝硬化患者（特別是酒精性肝硬化）中并不罕見。鋅和硒的缺乏在酒精性或非酒精性肝病中都可發(fā)生。一些研究顯示肝性腦病與鋅缺乏相關。鈣劑和維生素D通常推薦用于骨量減少的患者，但膽汁性肝硬化患者效果不佳。雌激素替代療法更有效。營養(yǎng)不良的肝硬化患者有發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的風險。故應監(jiān)測其血鉀、鎂、磷水平二、膳食補充劑許多營養(yǎng)不良的肝硬化患者有食欲缺乏癥狀，不能通過經口攝食來滿足營養(yǎng)需求。一些研究證實使用腸內制劑比單純飲食指導更有效。穩(wěn)定期肝病患者或急性酒精性肝炎患者中，研究發(fā)現：腸內營養(yǎng)作為經口飲食的補充可改善生存和肝功能。經口攝人顯著不足的患者獲益更明顯。大多患者可以耐受1.8g/(kg?d)以內的蛋白攝人量，而對精神狀況無不良反應。治療組的良好結果可能源于營養(yǎng)素攝入量增加。普通配方與添加BCAA的配方同樣有效。夜間補充性腸內喂養(yǎng)與白天相比，可更有效地提高人體氮含量。研究顯示，增加氮攝人量并未使患者產生神經精神不良反應何時開始腸內營養(yǎng)尚存爭議。少量或間歇性的胃腸道出血并非腸內喂養(yǎng)的絕對禁忌證。選擇間歇（臨床常規(guī)）還是持續(xù)應用管飼營養(yǎng)并無共識。肝硬化伴有水鈉潴留的患者可選用高能量密度(1.5kcal/ml)低鈉配方?？诜澳c內喂養(yǎng)不足或不能時應考慮腸外營養(yǎng)三、不同疾病狀態(tài)下的腸內營養(yǎng)酒精性肝炎(ASH)：患者口服攝人不足，且無禁忌證如腸梗阻或者肝性腦病Ⅳ期時可使用高能量密度的多聚腸內營養(yǎng)制劑。無法經口攝入足夠營養(yǎng)則推薦使用鼻胃管管飼（即使伴有靜脈曲張）。營養(yǎng)不良患者，如不適合或不耐受腸內營養(yǎng)，可給予腸外營養(yǎng)肝硬化：代償期肝硬化患者如需腸外或腸內營養(yǎng)治療時，優(yōu)先選擇高能量密度的標準配方肝性腦?。汉侠頎I養(yǎng)本身可對抗肝性腦?。恢挥袩o法口服或腸內營養(yǎng)時，才選擇腸外營養(yǎng)。BCAA可以改善肝性腦病患者的精神狀態(tài)，減少肝功能進一步惡化，且無較多的臨床并發(fā)癥。確定患者蛋白質攝入量時需要考慮到肝性腦病以外的因素。/(kg?d)富含BCAA制劑的TPN是安全的慢性肝病圍手術期的營養(yǎng)：術后早期營養(yǎng)支持有益于肝硬化患者急性肝衰竭的營養(yǎng)：應盡可能予以腸內營養(yǎng)，而不是腸外營養(yǎng)肝臟移植：移植后的患者在營養(yǎng)底物的需求和利用方面與普通外科患者并無兩樣四、相關疾病的營養(yǎng)治療建議胰腺疾病的腸內營養(yǎng)治療

胰腺兩種主要炎性疾病是急性和慢性胰腺炎營養(yǎng)物質消化和吸收受到短期或永久性損害，其營養(yǎng)支持方法各不相同急性和慢性胰腺炎均會存在營養(yǎng)素缺乏或導致營養(yǎng)不良，前者是由于全身炎癥反應引起的急性代謝應激造成，后者則主要由于疼痛、營養(yǎng)物質消化和吸收減少引起急性胰腺炎，充足的液體和營養(yǎng)是一個主要問題。很多年以來，一直存在經口或腸內營養(yǎng)對急性胰腺炎有害的觀點。但同時，病程長、并發(fā)癥多的壞死性胰腺炎患者會發(fā)生營養(yǎng)不良。由于各自經驗和收治患者不同，很多方面仍存在爭議慢性胰腺炎的發(fā)展過程中，酶的分泌逐漸減少。如果大于90%的胰腺組織被破壞，將導致消化不良。后期由于胰腺中產生胰島素的β細胞的破壞將導致糖尿病的發(fā)生急性胰腺炎有輕度到重度不同程度表現，并伴有局部和全身并發(fā)癥急性胰腺炎涉及全身免疫炎癥反應，與周圍胰腺組織的自身消化，累及胰腺周圍組織和遠處臟器有關男性酗酒以及女性膽結石是引起急性胰腺炎的最主要原因，其機制尚不完全清楚急性胰腺炎的主要病理過程是炎癥，水腫和胰腺組織壞死，同時發(fā)生胰腺以外器官的炎癥和損傷。80%的患者是輕度水腫性胰腺炎，而20%～25%是重度壞死性胰腺炎。重度胰腺炎的死亡率為19%～20%。發(fā)生敗血癥時，死亡率可以上升到80%營養(yǎng)支持對重度壞死性胰腺炎是必需的，因為這些患者很快會出現營養(yǎng)缺乏。如果患者在發(fā)病之前已經存在營養(yǎng)不良將更加致命一、急性胰腺炎（acutepancreatitis）急性胰腺炎會發(fā)生許多特異性和非特異性的謝改變：各種促炎細胞因子增加基礎代謝率，導致能量消耗增加。靜息能量消耗變化與疾病嚴重程度和病程有關。存在敗血癥時，80%的患者蛋白質分解代謝增加，營養(yǎng)素需要量增加，長時間的負氮平衡將導致不良結局碳水化合物代謝：由能量需求增加決定。內源性糖原異生增加是嚴重炎癥反應的結果。葡萄糖是一種重要的能源來源，可以部分抵消因蛋白質降解而產生的內源性糖異生。這可以一定程度減少蛋白質分解的有害和不必要的影響。補充過多的葡萄糖是有害的，將會發(fā)生高血糖和高碳酸血癥。高血糖是感染和代謝性并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。有必要監(jiān)測血糖蛋白質代謝：患者常存在蛋白質需要量增加和負氮平衡。應盡量減少蛋白質的丟失，尤其有并發(fā)癥和病程較長的患者。如果存在敗血癥，大多數患者處于高代謝的狀態(tài)。負氮平衡將導致不良的結局脂肪代謝：高脂血癥較常見。急性發(fā)作后，血清脂肪濃度回到正常水平液體紊亂：急性早期，胰腺和內臟器官微循環(huán)已出現障礙，由此產生局部缺血可能會導致腺泡細胞功能紊亂，隨后出現由溶酶體水解酶引起的細胞內消化酶激活．以及由輕度胰腺炎發(fā)展為胰腺實質壞死。內臟血流灌注不足的另一個后果是腸道損傷。屏障功能受損可能會導致感染并發(fā)癥和多器官功能衰竭。早期液體復蘇可以預防這些紊亂狀態(tài)的發(fā)生(一)營養(yǎng)與液體療法的生理學和病理生理學基礎臨床治療禁食、補液、胃腸減壓解痙止痛、防治休克抑制胰液分泌營養(yǎng)支持抗生素、中藥手術營養(yǎng)治療目的：

減少分泌、減輕負擔、修復組織損傷急性期：

禁食、胃腸減壓、TPN、穩(wěn)定后進食緩解期：

無脂無蛋白清流-無脂無蛋白全流-無脂低蛋白厚流、半流-低脂低蛋白軟食-低脂軟食在急性胰腺炎發(fā)生和發(fā)展過程中，血容量不足所致的臟器缺血是非常重要的因素早期液體療法可降低急性胰腺炎死亡率

(1)氯化鈉和乳酸林格液應以1～2L/h的速度開始輸注，保持尿量在100～200ml/h。

(2)如果輸液2～4h后，尿量仍少，則應留置導尿。

(3)如尿量沒有增加，則應放置中心靜脈導管進行輸液和測量CVP

(4)輸液量（氯化鈉和乳酸林格液）應根據尿量和中心靜脈壓變化，以每日6～10L或更快的速度給予。

(5)在開始3d內，患者體內液體和鈉的累積量可分別達到6～12L和600～1200mmol。（二）急性胰腺炎早期液體療法1.能量和宏量營養(yǎng)素的需要量急性胰腺炎患者處于高代謝狀態(tài)。疾病越嚴重，代謝越高。如存在敗血癥或多器官功能衰竭，靜息能量消耗明顯增加。血糖水平應不超過10mmol/L。推薦使用胰島素，但是其劑量應不高于4～6IU/h。葡萄糖氧化受損率并不能因使用胰島素而正?；?。通常情況下，碳水化合物的推薦量是3～6g（kg?d）。理想的蛋白攝人量是1.2～1.5g/（kg·d）。腎衰竭和嚴重肝臟衰竭患者需要減少攝入量。脂肪乳劑的使用劑量可至2g/(kg·d)，須仔細監(jiān)測血三酰甘油水平

（三）胰腺炎的營養(yǎng)治療

TPN可避免胰腺外分泌。其不沒有改變疾病過程，但是價格昂貴，導管相關感染并發(fā)癥更多，住院時間更長。腸內營養(yǎng)降低急性胰腺炎患者的代謝和減少瘦體組織的丟失，可調節(jié)急性相反應和通過下調內臟細胞因子反應減少內臟蛋白質代謝。一些研究顯示盡管CT檢測發(fā)現胰腺損傷沒有明顯改善，但EN可以減輕急性胰腺炎的急性相反應，改善疾病嚴重程度和臨床結果。腸內營養(yǎng)組的全身炎癥反應綜合征(SIRS)和敗血癥的發(fā)生率均下降，可以得到較好的臨床結局。急性胰腺炎患者應首先盡早試用腸內營養(yǎng)。應用腸內營養(yǎng)可以明顯降低感染的發(fā)生率，縮短住院時間，和腸外營養(yǎng)相比可以減少器官衰竭的發(fā)生，而對死亡率沒有影響。

輕中度胰腺炎的營養(yǎng)支持沒有證據表明營養(yǎng)支持（腸內或腸外）對輕度胰腺炎有益。腸內營養(yǎng)對5～7d可以恢復正常飲食的患者是不必要的（ESPEN指南，等級B）。在5～7d內給予腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)是無益的，目前也不推薦(ESPEN指南，等級A)。早期腸內營養(yǎng)對已經存在重度營養(yǎng)不良和5～7d不能恢復飲食的患者是重要的。圖8-8顯示了輕中度胰腺炎患者的治療方案。重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持有嚴重胰腺炎伴并發(fā)癥或需要手術治療的患者，需要早期營養(yǎng)支持以防止營養(yǎng)不良引起的不良反應。如可能，重癥壞死性胰腺炎首先給予腸內營養(yǎng)(《ESPEN指南》，等級A)營養(yǎng)管理已從腸外營養(yǎng)轉為腸內營養(yǎng)，后者降低代謝和減少瘦體組織丟失，調節(jié)急性相反應，維持內臟蛋白質代謝，下調內臟細胞因子反應，應用安全且耐受性良好。腸內營養(yǎng)不足部分需要聯(lián)合應用腸外營養(yǎng)。通常，聯(lián)合營養(yǎng)支持可以使患者達到營養(yǎng)目標營養(yǎng)支持的途徑（腸內/腸外營養(yǎng)）要根據患者的情況而定。大多數患者可以進行管飼，但是一些患者需要聯(lián)合應用腸外營養(yǎng)(《ESPEN指南》，等級A)研究已經證實空腸喂養(yǎng)在大多數急性胰腺炎患者中是可行的?？漳c喂養(yǎng)管放置在遠端屈氏韌帶，可以在X線或內鏡引導下進行置管。通?？漳c管耐受良好。鼻飼管近端移位和隨后的胰腺刺激加重急性胰腺炎的情況很少發(fā)生。部分性腸梗阻不是腸內營養(yǎng)禁忌證，因為可耐受持續(xù)低流量的空腸營養(yǎng)胃和空腸喂養(yǎng):是否必須空腸喂養(yǎng)目前尚無定論。就胰腺外分泌最小化而言，支持空腸喂養(yǎng)。刺激胰腺分泌是否影響臨床結局還存在爭議口服喂養(yǎng):研究很少。一旦胃幽門梗阻已經解決，無疼痛以及并發(fā)癥得到控制，可以逐步嘗試進行普食和（或）口服補充劑。如果口服攝入增加，則可以逐漸減少管飼的量

喂養(yǎng)途徑手術治療的急性重癥胰腺炎患者，長期通過空腸管進行腸內營養(yǎng)是安全的，且無營養(yǎng)風險。存在并發(fā)癥，或需要手術治療的重癥胰腺炎患者需要進行早期營養(yǎng)支持。對于重癥胰腺炎患者，需要放置空腸營養(yǎng)管，如果腸內營養(yǎng)不足則需要補充腸外營養(yǎng)以下幾個問題仍需通過研究予以明確：①營養(yǎng)治療的最佳時機。②營養(yǎng)支持的最佳方式（口服，胃、空腸或腸外營養(yǎng)）。③最佳營養(yǎng)配方（半要素配方，多聚配方，免疫增強配方，益生元和益生菌）胰腺炎術后的營養(yǎng)支持許多研究中多使用肽類配方，顯示了較好的結果（《ESPEN指南》，等級A)近來，多聚配方也在大多數機構中應用。研究顯示肽類配方和多聚配方在臨床結局的比較中無明顯差異通常開始時使用多聚配方，如果出現不耐受，試用短肽配方一些臨床試驗中應用了添加免疫調節(jié)物質的（谷氨酰胺、精氨酸、ω3多不飽和脂肪酸）配方或益生元和益生菌。目前，益生菌尚未在急性重癥胰腺炎患者中推薦應用，需要更多的臨床試驗來證實其安全性和有效性。急性胰腺炎應該選擇何種配方？慢性胰腺炎是一種炎癥性疾病，導致胰腺解剖結構不可逆轉的改變和損害，包括炎性細胞的浸潤，纖維化和鈣化乙醇是60%～70%的慢性胰腺炎患者的主要致病因素。慢性胰腺炎患者由于胰酶分泌減少，病程中可出現脂肪瀉和蛋白質瀉，脂肪瀉可引起脂溶性維生素缺乏。腹痛和糖耐量異常則可能干擾營養(yǎng)支持的實施。胰酶分泌減少和腹痛是引起營養(yǎng)不良和體重下降的主要原因蛋白質能量營養(yǎng)不良經常發(fā)生在慢性胰腺炎的后期，部分原因是由于疼痛引起的厭食和持續(xù)酗酒。30%～50%的慢性胰腺炎患者靜息能量消耗增加。二、慢性胰腺炎宏量營養(yǎng)素的消化不良是引起慢性胰腺炎患者進行性營養(yǎng)和代謝損害的主要原因。需根據患者消化不良的程度和營養(yǎng)狀況進行營養(yǎng)干預。對慢性胰腺炎患者進行營養(yǎng)狀態(tài)的評價是必要且容易實現的。進行性體重下降，體質指數，人體測量和一些實驗室檢測是非常有用的指標。此外，一些營養(yǎng)篩查評分(例如SGA、ESPEN-NRS、MNA)可以用來評估存在營養(yǎng)不良和發(fā)生并發(fā)疰風險的患者。營養(yǎng)干預的目標是通過減少消化和吸收不良來預防營養(yǎng)不良。通過飲食指導和補充胰酶來治療外分泌不足。約80%患者通過應用止痛藥，膳食指導，胰酶補充劑得到控制；10%～15%的患者需要口服營養(yǎng)支持.5%的患者需要管飼腸內營養(yǎng)；約1%的患者需要腸外營養(yǎng)支持(《ESPEN指南》，等級B和C)。

慢性胰腺炎的營養(yǎng)治療總之，如果能量攝入不足，即可給予腸內營養(yǎng)治療。推薦使用鼻空腸管補亢能量。如果需要長期治療，在經皮內鏡下留置胃空腸管可能更方便。目前已經證明夜間連續(xù)滴注方法較為合適。可以試用多聚配方，如不能耐受多聚配方，則選擇半要素配方。在胰腺手術之前進行腸內營養(yǎng)治療是有益的。研究證實腹部手術前給予含免疫增加劑腸內營養(yǎng)或口服營養(yǎng)制劑可以改善臨床結局，在腹部大手術后早期通過空腸造瘺或鼻空腸管進行腸內營養(yǎng)是有益的。禁酒，飲食調整，補充胰酶是慢性胰腺炎營養(yǎng)管理的基石。如果膳食指導無效或圍手術期，給予腸內營養(yǎng)是有益的?？梢阅褪芡ㄟ^空腸給予低分子的食物。腸道疾病的腸內營養(yǎng)治療

消化道瘺可以分為2大類型。腸內瘺：消化道與其鄰近的腔隙存在異常通道腸外瘺（腸皮膚瘺-EC）：消化道和機體表面存在異常通道腸瘺的并發(fā)癥主要包括以下3種類型。水和電解質丟失。敗血癥。營養(yǎng)不良（存在于55%～90%的腸瘺患者中）。準確判斷消化道瘺的位置和了解瘺后腸管有否狹窄是估計瘺能否自然愈合的關鍵，并由此制訂出相關的營養(yǎng)治療方案。位置比較低的低流量的消化道瘺比高位大流量瘺更易閉合。腸黏膜外翻的唇狀瘺很少有機會自行閉合。當腸瘺合并遠端狹窄或惡性腫瘤也是同樣結果。由于營養(yǎng)素攝入不足，富含蛋白質的消化液丟失所致的營養(yǎng)不良和敗血癥是腸外瘺最常見的井發(fā)癥一、消化道瘺的腸內營養(yǎng)治療腸外瘺的治療原則及其處理時機的關鍵點包括水和電解質的平衡，瘺口的引流，感染的控制，營養(yǎng)支持和手術時機的確定。消化道瘺的處理措施包括以下幾種。糾正水電解質酸堿平衡的紊亂。胃腸減壓。減少吻合口高流出量。藥物抑制消化液分泌：奧曲肽、H２受體拮抗劑和質子泵抑制劑。負壓吸引。保護皮膚。早期診斷和控制感染。營養(yǎng)支持。積極促進康復。腸瘺的處理原則腸瘺時應該避免早期外科手術，手術僅限制在出現膿腫、出血或腹膜炎的急癥病例時進行。通常不推薦，也無指征進行腸瘺急癥手術修補，應等到局部炎癥消退后再考慮營養(yǎng)支持對消化道瘺治療效果的評價非常受限。不是所有的患者都能成功應用腸內營養(yǎng)，甚至有時可能使瘺口的量增加。沒有對照資料顯示要素配方比標準配方、較便宜的多聚配方對腸瘺患者更有利。假如經過8周的營養(yǎng)支持和腸康復治療，瘺仍然沒有自愈，那么必須手術關瘺。應避免廣泛腸切除，盡可能保留更多的腸道，以獲得更多的營養(yǎng)。因此，手術中應該考慮放置一根雙腔鼻一胃一空腸管，可以在術后胃減壓的同時進行空腸喂養(yǎng)。主要在胃手術后引起的上消化道瘺（胃、十二指腸）中應用較多。目前，小腸和大腸的腸瘺最為常見，且治療也比較困難。對于遠端瘺，應考慮近端腸造口暫時減壓。術后足量的營養(yǎng)支持主要還是給予持續(xù)的腸外營養(yǎng)，并積極應用抗生素。由于術前腸瘺發(fā)生時的一些并發(fā)癥在術后也可能發(fā)生，因而必須非常嚴密仔細地監(jiān)護患者。

短腸綜合征(shortbowelsyndrome，SBS)是小腸廣泛切除后出現不同程度消化吸收功能障礙的綜合征，是“腸衰竭”的代表性疾病病情輕重不一，影響因素包括殘留小腸長度、回盲瓣、結腸、原發(fā)病以及攝食情況。重癥SBS在度過早期內環(huán)境紊亂之后，應及時給予腸外營養(yǎng)治療。優(yōu)化營養(yǎng)治療（導管維護、調整配方、保護肝功能）尤為重要，口服攝食是促進殘留小腸代償的重要措施。殘留小腸超過30cm且結腸完整者，只要措施恰當，1～2年后大多數患者可能擺脫PN而長期生存?；颊甙l(fā)生的營養(yǎng)不良的程度輕重不一，嚴重者可導致器官功能衰竭，甚至危及生命。營養(yǎng)支持是SBS治療的關鍵措施之一。必須熟悉、掌握短腸綜合征的相關病理生理及臨床過程，采取針對性的措施，優(yōu)化營養(yǎng)治療、提離療效并減少并發(fā)癥的發(fā)生率二、廣泛腸切除后（短腸綜合征）的腸內營養(yǎng)治療病因：腸缺血（腸系膜動靜脈栓塞、血栓形成）所致大段小腸壞死而被廣泛切除是SBS的主要病因。腸扭轉因病變在腸系膜血管根部，受累小腸范圍大（甚至還包括右半結腸），可能形成所謂“極短小腸綜合征”。其他病因還有術后并發(fā)癥（重度腸粘連、感染、瘺）；刨傷、腫瘤；放射性腸炎及炎性腸病等。代謝變化：殘留小腸<100cm，則必定會產生不同程度的消化、吸收功能不良。殘留小腸的代償改變表現為小腸黏膜高度增生，絨毛變長、肥大，腸腺陷凹加深，腸管增粗、延長，從而使吸收面積及吸收能力代償性增加。食物的直接刺激可使小腸代償，代償期需l～2年。約半數患者可能完全得到代償，恢復飲食并維持正常營養(yǎng)狀態(tài)。（一）短腸綜合征的病因、代謝變化及臨床表現臨床表現：受多因素影響，關鍵因素是殘留小腸長度，次要因素是回盲瓣、結腸是否受累。小腸越短，癥狀越重，越難代償。早期癥狀是不同程度的水樣腹瀉，多數患者并不十分嚴重，少數患者的排出水量可達2.5～5.0L/d．可致脫水、血容量下降、電解質紊亂及酸堿平衡失調。數天后腹瀉次數逐漸減少，生命體征穩(wěn)定，胃腸動力開始恢復，但消化吸收功能很差。若無特殊營養(yǎng)支持措施，會逐漸出現營養(yǎng)不良癥狀，包括體重減輕、疲乏、肌萎縮、貧血和低白蛋白血癥等?；颊叩拇僖纫核?、促膽囊收縮素及腸抑胃素的分泌均減少，而幽門部胃泌素細胞有增生現象，以致40%～50%患者有胃酸分泌亢進現象。這將使腹瀉加重，消化功能進一步惡化。由于腸肝循環(huán)被阻斷，大量膽鹽進入結腸，也使腹瀉癥狀加重。鈣、鎂缺乏可使神經、肌肉興奮性增強和手足抽搐。病程后期，由于草酸鹽在腸道吸收增加，尿中草酸鹽過多而易形成泌尿系結石。長期缺鈣還可引起骨質疏松。由于膽鹽吸收障礙，影響腸肝循環(huán)，膽汁中膽鹽濃度下降，加之上述腸激素分泌減少使膽囊收縮變弱，易發(fā)生膽囊結石（比正常人高3～4倍）。長期營養(yǎng)狀態(tài)的惡化可最終導致多器官功能衰竭。年齡小兒的代償能力強得多。殘留小腸長度殘留小腸越短，越難代償。據此，術中沿腸系膜緣精確測量殘留小腸長度，有利于判斷患者的預后。殘留小腸部位回腸具有特殊功能（承擔維生素B12、膽鹽等物質的吸收），且腸蠕動較空腸慢，因此SBS所殘留的小腸是回腸者比較容易代償?；孛ぐ晔欠癖Ａ簦夯孛ぐ暧袉蜗蜷y門功能，不僅可阻止結腸內細菌返入小腸，穩(wěn)定小腸內環(huán)境（pH、菌群），還可限制食物運行速度。SBS同時缺失回盲瓣者癥狀重，且難代償。保留回盲瓣可明顯改善預后，縮短代償時間。結腸是否完整：小腸切除后，結腸壁增厚、皺襞增粗、黏膜厚度增加，腺上皮高度增加、DNA指數增高，提示結腸有一定的代償功能。攝食情況：食物的直接刺激是促進殘留小腸增生的特別重要的因素。食物的直接（機械性）刺激具有促進腸黏膜增生的特殊作用，還可提供谷氨酰胺(Gln)等必需營養(yǎng)素。未消化的食物纖維可在結腸內被利用(產生短鏈脂肪酸，SCFA)。鼓勵攝食是促代償的重要措施。

SBS代償也有不利因素，包括腸內細菌過度繁殖、反復感染以及高膽紅素血癥等。（二）短腸綜合征代償的影響因素判斷SBS患者“永久性”失代償的依據：根據殘留小腸長度及結腸完整性：Messing(1999)、Crenn(2000)把最終不可能代償的SBS類型歸納為3種。I型：殘留小腸<120cm，伴結腸失功能（回腸造口）。Ⅱ型：殘留小腸<60cm，伴右半結腸缺失。

Ⅲ型：殘留小腸<30cm，結腸完整。該標準顯示結腸在SBS代償中的重要作用。只要結腸完整，殘留小腸長度可非常短。但如果同時有結腸缺失，同樣殘留小腸長度無法代償根據血漿瓜氨酸(citrulline)濃度：有報道稱根據血漿氨基酸值可預測SBS患者是否可能最終擺脫PN。血漿瓜氨酸濃度正常值為40FunoVL，如果<20斗mol/L則提示屬于難復性SBS代償年限：重癥SBS均需長期PN支持，不可能在短時間內完成腸道功能的代償。當PN超過2年仍未見代償，則屬于難復性。

對于SBS的治療要有足夠的心理準備，采取積極妥善的長期措施，成功將出現在“再堅持一下的努力之中”。在術后3～5d內，首要的治療目標是糾正由于嚴重腹瀉而導致的脫水、低血容量、電解質紊亂及酸堿失調。根據生命體征（血壓、脈率、呼吸率），動脈血氣分析及血電解質（鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷）測定結果，確定靜脈補充晶、膠體溶液量及電解質量。若有代謝性酸中毒，應補充適量5%碳酸氨鈉溶液?；颊哐h(huán)、呼吸等生命體征穩(wěn)定后，盡早開始腸外營養(yǎng)，包括能量物質（葡萄糖、脂肪乳劑），蛋白質合成的原料（復方氨基酸溶液），各種電解質及維生素等。病情漸趨穩(wěn)定后，可開始經口攝食。先用單純的鹽溶液或糖溶液，逐漸增量。隨腸代償的過程，可逐步過渡到含糖類、高蛋白、低脂肪、低渣飲食?？蛇x用特殊配方的腸內營養(yǎng)制劑，其主要成分是短肽或氨基酸、葡萄糖及游離脂肪酸，為保證用量，可經管飼給予腸內營養(yǎng)。要控制輸入速度，采用輸液泵控制均勻輸入，濃度也要逐步增加（三）短腸綜合征的基本治療措施促代償措施：有些特殊物質對小腸功能的代償具有顯著的促進作用，如谷氨酰胺，短鏈脂肪酸、纖維素、生長激素(GH)及胰島素樣生長因子(GLP-2)等，其中大都已在臨床應用，對SBS患者確有積極意義，可能促進腸功能代償，使患者更早擺脫PN“家庭腸外營養(yǎng)”體系的建立：對于需長期PN的患者，應創(chuàng)造條件讓該措施能在家中實施優(yōu)化營養(yǎng)治療方案包括下列幾方面：鼓勵口服攝食：患者度過早期急性應激期之后，腸功能恢復，應鼓勵患者攝食，可促進腸功能代償，也能因此而減少PN的用量?！暗蜔崃抗┙o”原則：PN應適當減少能量以保護肝功能給予糖脂混合能源：高濃度葡萄糖可引起高糖血癥、肝細胞脂肪浸潤、膽汁淤積、肝功能損害等。采用糖脂混合能源可顯著減少TPN中的葡萄糖用量，明顯減少不良后果。補充全營養(yǎng)成分：隨時調整PN配方：長期PN期間需根據機體需要及器官功能情況，及時調整營養(yǎng)配方持續(xù)長達數年或更長時間的腸外營養(yǎng)期間，發(fā)生各種并發(fā)癥幾乎是不可能避免。為取得治療的成功，必須認真對待所有環(huán)節(jié)，積極采取有效的防治措施（四）短腸綜合征的優(yōu)化營養(yǎng)支持治療炎癥性腸病對機體營養(yǎng)和代謝的影響.炎癥性腸病常伴有營養(yǎng)不良。75%的急性期IBD患者伴有體重降低和低蛋白血癥，還可伴有貧血、維生素（特別是D和B12）和微量元素缺乏。克羅恩急性期伴隨肌肉組織及體脂減少的營養(yǎng)不良較潰瘍性結腸炎常見。在疾病得到控制時營養(yǎng)不良較少見，而伴有短腸、嚴重腸瘺及因腸道狹窄導致進食量減少的患者則多發(fā)生營養(yǎng)不良。厭食為營養(yǎng)不良原因之一，常因進食相關癥狀（疼痛）及急性炎癥反應期間釋放的細胞因子（如腫瘤壞死因子）影響所致。因腸道炎癥（或術后腸道縮短）所致吸收不良、腸道丟失（白蛋白、血）的增加也是造成營養(yǎng)不良原因。IBD活動期機體能量消耗增加又將加重營養(yǎng)不良。約40%兒童期IBD患者發(fā)生生長遲緩靜止期，患者能量和營養(yǎng)底物代謝基本正常，或表現為碳水化合物氧化分解增加而脂肪氧化分解減少三、炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease，IBD)2.營養(yǎng)支持的適應證

(l)治療或預防營養(yǎng)不良。

(2)急性期克羅恩病的術前營養(yǎng)支持。

(3)疾病緩解期的營養(yǎng)維持。

(4)特殊情況下的對癥治療。指標時機身高、體重每次隨訪膳食回顧每次隨訪血紅蛋白、紅細胞每次隨訪白蛋白活動期：每隔14d靜止期：1-2次、年鐵蛋白活動期：每周靜止期：1-2次/年維生素D/Ca活動期：每次急性發(fā)作時靜止期：每年維生素B12、葉酸末端回腸病變或切除患者及柳氮吡啶治療時鋅、硒每年微量元素、其他維生素根據臨床情況骨密度每2年IBD患者營養(yǎng)狀況的監(jiān)測指標腎臟疾病的腸內營養(yǎng)治療

急性和慢性腎病(chronickidneydisease，CKD)時的“蛋白質-能量消耗”是近期提出的特指人體蛋白質和能源儲備減少的術語，滿足以下3個特征就應診斷為“蛋白質-能量消耗”。

(1)血清白蛋白、甲狀腺素轉運蛋白，或膽固醇降低。

(2)體重減輕（低體重或體重／體脂減少，或蛋白質能量攝入減少而體重減輕）。

(3)肌肉減少（肌肉消耗或衰減，上臂圍減少）?！暗鞍踪|-能量消耗”的病因、診斷和營養(yǎng)治療（營養(yǎng)支持）應成為急慢性腎病標準化治療的組成部分。一、概述54腎衰竭表現為全身性代謝和內分泌異常，對人體代謝過程造成不同程度影響。盡管各種類型腎衰竭患者存在不同的代謝(和營養(yǎng)需要)改變，但也存在一些共同點?；颊叩哪芰看x與腎功能損傷程度相關性不大，但受并發(fā)癥的影響較大。不同類型腎衰竭患者具有不同的、有時甚至是相反的營養(yǎng)治療目的、營養(yǎng)素需要量和配方組成。二、腎臟疾病的病理生理55穩(wěn)定的慢性腎衰竭患者接受腎臟替代療法的患者急性腎衰竭的患者三、腎病患者的營養(yǎng)治療要點56代謝情況沒有并發(fā)癥和代償性代謝性酸中毒的患者，通常不會出現分解代謝。存在代謝性酸中毒等并發(fā)癥、食欲減退、經口攝入不足、胃腸道不良反應，及潛在疾病的飲食限制的患者具有高度營養(yǎng)不良風險。營養(yǎng)治療目的在腎臟疾病早期維持最佳的營養(yǎng)狀態(tài)，防止營養(yǎng)不良發(fā)生，減少或控制內生水蓄積，治療高脂血癥以預防心血管疾病，治療VD缺乏癥和甲旁亢以防止骨病，最終延緩腎功能損害。注意：CRF患者存在攝人過量所致毒性反應和攝入不足所致營養(yǎng)不良之間的復雜平衡關系。

無分解代謝的穩(wěn)定期慢性腎衰竭患者57注意蛋白質、磷、鉀、雙糖和活性VD制劑攝入。蛋白質攝入量最有爭議，低于每日0.69g／kg，需補充必需氨基酸和酮體。每個患者的電解質限制不同，注意補充碳酸氫鹽。急性期患者可能考慮腸外和腸內營養(yǎng)治療。接受血液透析或腹膜透析的穩(wěn)定期CRF患者穩(wěn)定期CRF患者行血透和腹透治療時主要營養(yǎng)素需要量營養(yǎng)素保守治療血液透析腹膜透析能量（kJ/kg）>146>146>146蛋白質（g/kg）0.6-0.91.1-1.41.2-1.5液體（ml）不限制1000+每日尿量1000+超濾量+每日尿量59腎臟替代療法會引起多種代謝不良反應，包括營養(yǎng)底物(如氨基酸和水溶性維生素)丟失和全身性不良反應(如蛋白質分解，生物不相容所致脂質過氧化增加)。持續(xù)腎臟替代療法(CRRT)已成為急性腎衰竭(ARF)患者的標準治療方案，但CRRT和高輸液量會引起某些代謝不良反應。腎臟替代療法的代謝和營養(yǎng)結果60患者通常存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險，營養(yǎng)狀況與并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率密切相關。長期HD患者處于分解代謝，每次透析氨基酸丟失量達10～12g。盡管CAPD可補充125g葡萄糖，卻伴隨8～9g蛋白質的丟失。攝入過少是這類患者常見的營養(yǎng)問題。營養(yǎng)治療目的在于預防或治療營養(yǎng)不良，減少體內液體、代謝產物、鉀和磷蓄積，防止尿毒癥相關并發(fā)癥發(fā)生(如心血管疾病、骨骼疾病等)，特別注意鉀、磷和液量。飲食治療應攝入足夠能量和蛋白質以及維生素(包括活性VD，)，必須減少鉀和磷攝入，急性期患者需要PN和EN。透析期間采用改善營養(yǎng)狀況的一般措施效果不佳時，需要進行PN治療，推薦采用“全合一”配方，以避免單一營養(yǎng)素輸注。營養(yǎng)液應在透析期間輸注。長期腎臟替代療法的患者61ARF患者營養(yǎng)治療的目的不是緩解尿毒癥和阻止腎臟疾病進展(如CRF)，而是促進機體傷口愈合、免疫功能和其他功能恢復。多數情況下，急性腎衰竭患者的營養(yǎng)索需要量超過慢性腎衰竭穩(wěn)定期患者的最低推薦量，也超過正常人群每日膳食推薦量。大多數ARF患者會出現并發(fā)癥，如敗血癥、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭。短期內腎臟分泌功能急劇喪失，不但影響水、電解質和酸堿平衡，且可導致蛋白質、氨基酸、碳水化合物和脂類代謝紊亂，引起促炎癥反應。原發(fā)腎病類型、嚴重感染、器官衰竭等并發(fā)癥、腎臟替代療法等都是導致體內代謝變化的原因，也是決定ARF患者最適營養(yǎng)索攝人量的主要因素，而腎功能損害程度對營養(yǎng)素需要量的影響不大。多種影響因素存在使ARF患者的營養(yǎng)素需要量個體差異很大。急性分解代謝特征的ARF和行HD/CAPD治療患者62ARF的能量和蛋白質供給能量代謝與需求取決于原發(fā)腎病類型及并發(fā)癥，而不是ARF本身。通常情況下，ARF患者能量需要量不超過l05-126kJ(25～30kcal)/(kg·d)，即使是并發(fā)敗血癥或MODS的患者也如此。過度營養(yǎng)引發(fā)不良反應和并發(fā)癥已逐漸被認識，故能量攝人不應超過實際消耗量。ARF以大量蛋白質分解代謝為特征(每日可達1.3-1.89／kg)，繼而刺激肝臟糖異生和尿氮生成并促進蛋白質合成。機體對氨基酸的利用也發(fā)生改變，酪氨酸、精氨酸、半胱氨酸和絲氨酸等成為腎衰竭患者條件必需氨基酸。非腎臟替代療法患者的蛋白質／氨基酸需要量為每日0.8-1.29/kg，血液透析或CRRT患者可增加到每日1.2-1.59/kg。63很多ARF患者并發(fā)高糖血癥，主要原因是胰島素抵抗。此時血漿胰島素濃度持續(xù)升高，但促葡萄糖轉運能力下降50％；以氨基酸為主的肝臟糖異生加速，輸注外源性葡萄糖只能減少但不能完全抑制糖異生。ARF患者胰島素代謝也存在異常。雖然葡萄糖是很重要的能量底物，但攝入量不能超過4～69/(kg·d)，過量葡萄糖攝入可引起不良反應，應盡可能維持正常血糖水平。如有可能應采取葡萄糖和脂肪聯(lián)合供能。ARF患者脂肪分解能力受損，TG含量增加，HDL濃度降低，對外源性脂肪乳劑廓清延遲，清除率約降低50％。調整脂肪乳劑輸注劑量與速度，可適應患者脂肪廓清能力，1g/(kg·d)的使用劑量一般不會引起血漿TG水平升高。ARF的糖和脂肪供給64ARF水溶性維生素需要量增加，腎臟替代療法會引起這些營養(yǎng)素丟失。脂溶性維生素除維K外，在腎臟替代治療過程中通常不會丟失。微量元素如硒、鋅或鐵在血透或CRRT過程中的丟失也易被忽視，導致血漿濃度降低。一些微量營養(yǎng)素如VA、VC、VE是機體抗氧化系統(tǒng)的組成部分，缺乏會導致機體免疫活性受損，引起或加重危重患者的組織損傷。ARF患者本身以及在病程中對電解質的需要量有很大差異，應根據不同患者每日不同的病情決定。大部分患者會出現低鉀、低磷血癥，通常發(fā)生在營養(yǎng)支持過程中或CRRT時給予低含量的電解質溶液。ARF的微量營養(yǎng)素和電解質的供給65盡管還不清楚腎臟疾病如何影響胃腸道功能，腸內營養(yǎng)治療已經成為腎衰竭患者的主要營養(yǎng)支持方法。腸內營養(yǎng)配方可分為以下3大類：針對CRF患者的(半)要素膳(已經不再采用)。商品化的標準整蛋白制劑，用于非尿毒癥患者和ARF患者(可能引起高鉀血癥)。

“腎病”專用整蛋白制劑(商品化配方)：①低蛋白質和電解質(鉀、磷)配方，適合CRF患者(非腎臟替代療法者)；②蛋白質含量不變，電解質含量減少，并添加某些物質，適用于腎臟替代療法的患者及ARF患者。腎病患者的腸內營養(yǎng)治療消化道腫瘤的腸內營養(yǎng)治療隨著惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展，至中、晚期，可發(fā)生營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險，甚至惡病質。嚴重的營養(yǎng)不良可影響抗腫瘤治療過程。為獲得較理想的抗腫瘤治療效果和改善生活質量，除常規(guī)抗腫瘤治療措施外，營養(yǎng)支持治療也應成為綜合治療措施之一。惡性腫瘤患者具有營養(yǎng)風險和發(fā)生營養(yǎng)不良（不足）的可能，其程度取決于腫瘤的類型、部位、大小、分期等。相對于非消化系統(tǒng)和早期腫瘤，消化系統(tǒng)腫瘤和中晚期腫瘤對人體營養(yǎng)狀況的影響更大。對伴有營養(yǎng)不良的腫瘤患者，在循證基礎上提供營養(yǎng)支持治療已成為綜合治療措施之一。營養(yǎng)支持主要包括處理厭食和合理供給營養(yǎng)素。一、腫瘤患者的營養(yǎng)不良及其營養(yǎng)治療（一）攝入不足攝人不足由多種原因引起，包括腫瘤、心理情感和醫(yī)療等方面。1.腫瘤因素厭食是多數進展期和晚期腫瘤患者的共性表現。荷瘤狀態(tài)下，某些因素可改變對攝食中樞的輸入性和輸出性刺激，導致味覺改變和食欲減退。位于下丘腦的攝食中樞受神經-內分泌調節(jié)，一旦其間信號傳遞錯誤或激素分泌異常，攝食中樞的調節(jié)機制即受破壞。二、營養(yǎng)不良和惡病質的原因和特征（1）信號傳遞：下丘腦血清素的增高在影響神經傳遞、導致厭食方面起了重要作用。

（2）激素類：與腫瘤代謝異常有關的激素包括促胃液素（胃泌素）、血管活性腸肽、血清素、胰高血糖素、胰島素、血管升壓素（抗利尿激素）、甲狀旁腺素及其類似物、生長激素、生長抑素等。此外，瘦素、Ghrelin、糖皮質激素等也可能參與了對攝食的影響。（3）乳酸堆積：荷瘤狀態(tài)下的葡萄糖無氧酵解產生的大量乳酸在體內堆積或清除率下降，可繼發(fā)惡心和厭食，致攝人減少。（4）腫瘤的局部作用：尤其消化系統(tǒng)腫瘤，常致胃腸道不適或腹痛、腹脹；消化道不全梗阻更可明顯影響患者的飲食攝人、消化和吸收；完全性梗阻則致患者不得不禁食。二、營養(yǎng)不良和惡病質的原因和特征

2．醫(yī)源性因素住院的腫瘤患者可因診治需要而禁食或延遲飲食時間或打亂飲食習慣；手術后的切口疼痛、腹部手術后的禁食和格式化的飲食流程、化療藥物作用于中樞化學受體誘導區(qū)或局部產生的不良反應等均可影響食欲、飲食攝入、消化和吸收。

3．心理情感因素與腫瘤相關的諸多不確定因素會明顯影響患者的心理和情緒，甚至生理功能；抗腫瘤治療過程中可能產生的并發(fā)癥、不適和痛苦、生存時間、晚期癌性疼痛等，這種不良體驗和感知亦可影響患者的生存意志和食欲。二、營養(yǎng)不良和惡病質的原因和特征（二）消耗和丟失增加

荷瘤狀態(tài)下機體組織的消耗和營養(yǎng)素等物質的丟失往往是腫瘤與宿主相互作用的結果。

1．代謝異常：腫瘤產生的多種活性肽或糖蛋白刺激和誘導宿主免疫細胞產生各類細胞因子，成為介導異常代謝和引發(fā)惡病質的主要因素。三大營養(yǎng)素的代謝異常。2．氧化應激和炎癥應答反應3．額外丟失：抗腫瘤治療可以改變能量消耗；除可引起分解代謝并導致機體組織消耗外，亦可因治療的不良反應導致營養(yǎng)物質的丟失。二、營養(yǎng)不良和惡病質的原因和特征腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持，必須以其營養(yǎng)評估結果等為依據。因此，所有的腫瘤患者在診斷為腫瘤時即應開始進行營養(yǎng)評估，并應在治療過程中重復評估，以便及時提供合理的營養(yǎng)干預。術前腸內營養(yǎng)治療，對于營養(yǎng)不良的消化道腫瘤患者是最有效的營養(yǎng)支持，可以顯著改善營養(yǎng)狀況，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低術后死亡率。對于具備術后營養(yǎng)支持指征的消化道腫瘤患者，提倡術后早期腸內營養(yǎng)治療。術后早期腸內營養(yǎng)治療對于消化道腫瘤患者的術后康復作用已得到共識。在對消化道腫瘤患者的手術治療、放療、化療、姑息性治療等過程中，營養(yǎng)支持貫徹始終。腸內營養(yǎng)是我們對消化道腫瘤患者營養(yǎng)支持的首選途徑。三、消化道腫瘤患者的腸內營養(yǎng)（一）消化道腫瘤患者的術前營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良的消化道腫瘤患者，在術前l(fā)-2周如能給予有效的營養(yǎng)支持，可改善患者的全身營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術死亡率。

1．消化道腫瘤患者的營養(yǎng)篩選和術前營養(yǎng)支持指征：營養(yǎng)風險（nutritionalrisk，NR）是指營養(yǎng)因素導致臨床結局受影響的風險。篩選工具，如主觀全面評估（SGA）、營養(yǎng)風險篩選（NRS-2002）、簡易營養(yǎng)評估（MNA）。營養(yǎng)風險篩選（NRS-2002），總分≥3分，定為消化道腫瘤患者術前營養(yǎng)支持的指征。也有將術前營養(yǎng)不良定為術前營養(yǎng)支持的指征。三、消化道腫瘤患者的腸內營養(yǎng)2．消化道腫瘤患者術前營養(yǎng)支持的實施：根據消化道腫瘤代謝紊亂的特點，術前營養(yǎng)支持總能量宜控制在每天20～30kcal/kg，氮量0.15～0.20g/kg，糖脂比以（1～2）:1為宜，同時應注意補充微量元素及水溶性和脂溶性維生素。消化道腫瘤患者術前營養(yǎng)支持方式應根據患者的胃腸道功能、患者的食欲、營養(yǎng)支持期限的要求進行選擇，可以通過腸內或腸外營養(yǎng)的途徑。（1）對于胃腸道功能正常的患者應首選腸內途徑。腸內營養(yǎng)可以通過口服、鼻胃管、鼻空腸營養(yǎng)管的途徑給予，應根據患者的具體情況進行選擇（2）對于存在消化道功能障礙或存在機械性梗阻或無法耐受腸內營養(yǎng)的患者應進行腸外營養(yǎng)。應根握營養(yǎng)液的滲透壓、應用時間及患者的全身情況選擇輸注途徑。三、消化道腫瘤患者的腸內營養(yǎng)（二）消化道腫瘤患者的術后營養(yǎng)支持

消化道腫瘤患者術后營養(yǎng)支持指征：營養(yǎng)風險篩選（NRS-2002）總分≥3分的消化道腫瘤患者是手術后營養(yǎng)支持的指征。也有將手術創(chuàng)傷較大或者術前就有營養(yǎng)不良，預計術后7～10天不能恢復到經口飲食的患者列為指證。1.術中腸內營養(yǎng)治療途徑的建立（1）鼻空腸置管途徑：置管步驟（2）空腸造口喂養(yǎng)途徑：空腸造口喂養(yǎng)途徑是消化道腫瘤患者術后營養(yǎng)支持普遍應用的途徑三、消化道腫瘤患者的腸內營養(yǎng)

2.術后營養(yǎng)支持的實施

術后營養(yǎng)支持的方案與術前基本相同，消化道腫瘤患者手術后首選腸內營養(yǎng)。輸注應遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃的循序漸進原則。（1）腸內營養(yǎng)的投給方式：腸內營養(yǎng)應以等滲濃度開始。一般從20ml/h開始，若能耐受，則增加速度。只要能耐受，以每8～12h遞增20ml/h的速度增加用量，然后增加濃度。輸注方式常采用連續(xù)輸注和間歇重力滴注等方式。（2）腸內營養(yǎng)的監(jiān)測：①導管位置及輸注系統(tǒng)；②消化道反應；③機體代謝改變；④監(jiān)測機體合成情況；⑤監(jiān)測臟器功能三、消化道腫瘤患者的腸內營養(yǎng) 3.消化道腫瘤患者術后消化道瘺的營養(yǎng)支持（1）消化道腫瘤患者術后出現消化道瘺的臨床表現和診斷

大多發(fā)生在術后6～13天。一般都有腹部疼痛，持續(xù)性發(fā)熱(38～41℃)，可伴有胸悶、氣促，食管胃或食管空腸吻合口瘺可有胸腔積液。心率可超過120次/分，甚至有中毒性休克癥狀?？蓮姆胖迷谖呛峡诟浇母骨灰鞴苤幸鑫敢汉屯僖?，并在引流袋中有氣體，口服亞甲藍后，從腹腔引流管引出亞甲藍，可證實食管胃或食管空腸吻合口瘺的診斷?？蓮姆胖迷谑改c殘端附近的引流管中引出淡黃色膽汁樣液體。通過此引流管注入泛影葡胺．X線下發(fā)現造影劑從殘端進入十二指腸，可證實十二指腸殘端痿的診斷。三、消化道腫瘤患者的腸內營養(yǎng) 3.消化道腫瘤患者術后消化道瘺的營養(yǎng)支持（2）消化道瘺后的臨床處理：診斷明確后，最重要的是確保瘺口周圍的引流通暢，同時使用抗生素加強抗感染治療。①胃腸道瘺后的腹腔引流②胃腸道瘺后的營養(yǎng)支持：明確診斷后，應立即予以禁食水，持續(xù)胃腸減壓。先用腸外營養(yǎng)支持，除能保證營養(yǎng)的供給和液體的容積外，還能減少膽汁、胰液、胃腸液分泌量的60%-70%，同時還易于糾正內穩(wěn)態(tài)失衡，滲透性紊亂以及酸堿、電解質失衡。在胃癌切除術時已放置的鼻腸管或空腸造口營養(yǎng)管，術后應盡早利用，由于腸內營養(yǎng)物質直接進入空腸，營養(yǎng)底物刺激空腸黏膜細胞分泌的因子可抑制膽、胰、胃液分泌

三、消化道腫瘤患者的腸內營養(yǎng) 4.消化道晚期腫瘤患者的營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持對改善晚期消化道腫瘤患者的療效和生活質量均有顯著作用，腸內營養(yǎng)治療是一個重要的治療方法（1）晚期消化道腫瘤患者營養(yǎng)支持的適應證：①因化療、放療而導致惡心、嘔吐、厭食，不能攝取足夠的營養(yǎng)；②發(fā)生腸瘺、嚴重感染、胃腸功能障礙等并發(fā)癥；③需施行姑息性手術或侵入性治療，圍手術期應給予營養(yǎng)支持；④患者及親屬的強烈要求。三、消化道腫瘤患者的腸內營養(yǎng) 4.消化道晚期腫瘤患者的營養(yǎng)支持（2）晚期消化道腫瘤患者營養(yǎng)支持的方法①腸外營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)兩者都可以的情況下，應優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)；②周圍靜脈與中心靜脈兩者都可以情況下，應優(yōu)先選擇周圍靜脈營養(yǎng)；③腸內營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)補充；④營養(yǎng)需要量較高或期望短期內改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)；⑤營養(yǎng)支持時間較長時，應設法應用腸內營養(yǎng)。三、消化道腫瘤患者的腸內營養(yǎng)臨床營養(yǎng)支持中已普遍應用上述原則，但對不可治愈的晚期胃腸腫瘤患者，雖然不應因為醫(yī)療資源的原因，拒絕對這些患者進行營養(yǎng)支持，但在實施前，仍應充分考慮營養(yǎng)支持的費用、臨床預期療效與患者及其家屬的期望值三者之間的平衡。靜脈營養(yǎng)不僅費用較高，而且輸液導管的保留、無菌配液技術等致使其必須在有經驗的醫(yī)護人員管理下才能實施。長期靜脈營養(yǎng)可導致腸黏膜萎縮、黏膜細胞再生不良、腸道消化酶的活性下降等。只有在腸內營養(yǎng)無法實施時才考慮選用靜脈營養(yǎng)。 4.消化道晚期腫瘤患者的營養(yǎng)支持（3）晚期消化道腫瘤患者的腸內營養(yǎng)治療（適應證）①晚期食管癌使用腸內營養(yǎng)治療，與腸外營養(yǎng)相比有并發(fā)癥少、內毒紊產生少和炎性細胞因子產生少等優(yōu)點。②胃癌患者在行全胃或胃次全切除術后，通過PEG或者DPEJ技術進行腸內營養(yǎng)治療，可以在胃腸吸收功能下降時持續(xù)地吸收腸內營養(yǎng)物，補充一些能量，提高機體免疫力，延緩腫瘤患者的惡液質衰竭。③晚期胃腸腫瘤患者面臨嚴重、急性創(chuàng)傷打擊時，EN優(yōu)于PN，可防止或逆轉機體組織消耗，增強機體生理功能，改善臨床預后。三、消化道腫瘤患者的腸內營養(yǎng) 4.消化道晚期腫瘤患者的營養(yǎng)支持

晚期胃腸腫瘤患者腸內營養(yǎng)連徑的選擇：①經鼻胃、鼻腸管適用于<30天的腸內營養(yǎng)治療者，也可作為經皮導管使用前的耐受預試驗途徑；空腸喂食適用于幽門梗阻、胃癱、近端瘺、有發(fā)生胃內容物誤吸可能時。②當患者腸內營養(yǎng)治療需使用超過4周時，經皮置管是適應證，手術、PEG法均可完成胃造口。③當經空腸進行腸內營養(yǎng)使用超過4周時，空腸造口是適應證。適應證包括胃幽門梗阻、胃癱、胃空腸吻合口無功能、有誤吸危險、食管切除后胃拖上法吻合術后發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄或誤吸時。三、消化道腫瘤患者的腸內營養(yǎng)神經系統(tǒng)疾病的腸內營養(yǎng)治療

與神經系統(tǒng)疾病有關的營養(yǎng)問題營養(yǎng)缺乏（如Korsakov綜合征、腳氣病），由酗酒、營養(yǎng)不良或營養(yǎng)素吸收不良等原因引發(fā)的。補充營養(yǎng)是必需的，但預防是關鍵。并發(fā)于嚴重的進展的急性或慢性退行性病變，如閉合性腦創(chuàng)傷、腦卒中、單側肌萎縮或多發(fā)性硬化征、帕金森病/阿爾茲海默病，這些疾病會損害進食、咀嚼、吞咽功能。營養(yǎng)治療是臨床其他治療有效的輔助治療。首先需要進行全面營養(yǎng)評估，同時為獲得基線數據需記錄體重變化情況。對于神經損害患者，詳細膳食回顧可提供有關營養(yǎng)的重要信息，包括營養(yǎng)素攝入量，目前進食、咀嚼、吞咽能力。常規(guī)評估患者的臨床進展中，評價營養(yǎng)狀態(tài)和攝人情況必不可少。根據病情調整飲食及進食途徑（口服或其他腸內）。還需注意營養(yǎng)素與藥物間潛在的相互作用（如帕金森病）。一、營養(yǎng)評估1、能量：能量需要量的估計需結合本身的神經系統(tǒng)障礙和其臨床癥狀。肥胖患者給予低能量攝人20～25kcal/（kg·d）足夠；體重正?；颊咝枰?5～30kcal/（kg·d）以維持體重；體重低下患者或由于癲癇發(fā)作或肌肉抽搐（如帕金森病、亨廷頓舞蹈?。?，導致機體高能量消耗的患者，能量需要量較高，達35～40kcal/（kg·d）；閉合性腦損傷患者所需能量應不少于每日30～35kcal/kg，增加程度與Glasgow昏迷評分相關。二、營養(yǎng)需要2、蛋白質：能量/蛋白質攝人不足（如饑餓），可減少蛋白質合成，但不影響蛋白質分解。分解代謝性疾病如創(chuàng)傷、敗血病、器官衰竭的危重患者，蛋白質分解和合成均增加，即使飲食正常，仍存在負氮平衡。神經系統(tǒng)障礙患者存在嚴重的急性期蛋白分解，導致嚴重消耗，進一步降低蛋白質合成率。為避免營養(yǎng)不良的發(fā)生，營養(yǎng)支持應盡早開始。應提供至少1g/kg的優(yōu)質蛋白，但每日攝入高于1.7g/kg蛋白則不會進一步增加合成。二、營養(yǎng)需要3、液體需要量：成人每日液體平均需要量是30～40ml/kg。癲癇發(fā)作、呼吸受損、吞咽障礙或渴覺改變的患者，需要評估其實際需要量，并密切監(jiān)測，隨時調整。測量液體平衡最好的方法是每日稱體重。維持體液平衡對藥物代謝終產物排出具有重要意義（謹慎使用利尿劑），同時對患者的精神和身體健康也很重要。對于昏迷或意識不清的患者，必須準確記錄其液體出入量。二、營養(yǎng)需要無論急性或慢性神經損害，營養(yǎng)支持前都必須首先評估患者的吞咽、咀嚼功能，了解與攝食有關的顱神經功能。神經損害與攝食三、營養(yǎng)支持臨床情況描述

厭食食物在嘴里先引起味覺然后導致吞咽。如果患者厭食或有味覺障礙（味覺受損），可導致拒食，這一點很重要，但常常由于患者存在交流障礙無法表述而被忽略咀嚼咀嚼能力是必要的。評估牙齒情況，假牙是否合適，隨年齡改變或營養(yǎng)不良而改變。如果無法咀嚼，應調整食物的質地，如糊狀食物癡呆進行性癡呆可出現認知力下降、失認、失用、嗅覺喪失、拭濟失調、饑餓感及渴覺紊亂、視力損害等，攝食行為發(fā)生改變反流胃腸道反流常見，伴隨無法咳嗽，導致誤吸和肺炎失語，抑郁抑郁或由于疾病本身（如帕金森?。o法交流的患者，有可能出現拒食。判斷拒食原因究竟與失能有關還是情緒不良所致，有時比較困難便秘腸動力下降、流質及少纖維飲食可導致便秘，食欲減退。緩瀉劑可能有效治療抗精神病藥物，抗膽堿能藥物及止痛藥可能影響吞咽，甚至導致吞咽困難1、膳食治療：評價與監(jiān)測吞咽功能，以保證經口進食的安全性。2、腸內營養(yǎng)：急性神經系統(tǒng)損害患者應早期開始管飼喂養(yǎng)（最好在48h內），可以降低感染風險、提高生存率、減少殘疾發(fā)生。腦卒中患者在起病72h內開始腸內營養(yǎng)可縮短住院時間。慢性進展期疾病，需要及時有效的營養(yǎng)評價，并決定是否放置PEG或PEG-J。預計住院時間少于4周的病例，如果有營養(yǎng)支持小組管理，可選用勻漿。（1）溫度：冷凍飲料及食物可刺激口腔感覺和吞咽，如允許可以在進食時喝冷飲料。（2）酸度：吞咽感受器對酸性食物如蘋果醬、果汁或檸檬水有正性反應。（3）甜度：可刺激唾液分泌，可能給吞咽紊亂患者帶來不利影響。（4）分量：大份食物可導致吞咽困難，少量多餐（6次/d）效果更好。三、營養(yǎng)支持（5）食物組分：流質較難滿足患者能量和蛋白質需要量。吞咽障礙無法耐受流質的患者可選用半流質。很多患者需要強化配方（額外添加蛋白質、碳水化合物、脂肪），還需要補充微量營養(yǎng)素（液態(tài)），尤其是老年人需要補充維生素C和維生素B12。（6）唾液：正常人每日分泌唾液1～1.5L。唾液產生增加卻無法吞咽，不僅給患者帶來不適，甚至可能引起危險。目前沒有抑制唾液分泌的有效藥物（阿托品和異丙嗪存在不良反應，因此不應以抑制唾液分泌為目的使用這兩種藥物）。黏稠的唾液影響食物吞咽；進食酸味食物（如酸奶、酸牛奶和果汁等）可解決這一問題。此外，甜食可刺激少量唾液分泌。（7）環(huán)境：存在吞咽和咀嚼困難的患者應當在安靜環(huán)境中進食。三、營養(yǎng)支持（8）吞咽困難的分類：評估和治療三、營養(yǎng)支持分級生理措施無吞咽困難無誤吸；吞咽和咳嗽反射正常；咀嚼正常不必調整食物和液體輕度吞咽困難無誤吸表現f吞咽和咳嗽反射正常；輕度咀嚼功能異常正常經口飲食；無須幫助；發(fā)音治療師提供飲食禁忌及進食環(huán)境禁忌的建議中度吞咽困難有誤吸可能；吞咽和咳嗽反射正常；中度咀嚼功能異常經口進食食物，改變食物質地，有必要提供補充劑?；颊哌M食時需要幫助或建議減慢速度中到重度吞咽困難有誤吸風險；有吞咽和咳嗽反射，但存在異?；蜓舆t；咀嚼功能異常限制經口進食食物，改變食物質地，患者由專業(yè)的看護人員嚴密監(jiān)護；需添加營養(yǎng)補充劑或部分（夜間）管飼，才能達到最佳營養(yǎng)攝入重度吞咽困難高誤吸風險；吞咽和咳嗽反射不足或不連續(xù)；咀嚼功能障礙；塊狀食物吞咽不能禁止經口進食，或經口攝人少量特制食物，必須有經專門培訓的護理人員指導與監(jiān)測；多需要腸內營養(yǎng)（管飼或PEGJ）；嚴重吸收不良時考慮靜脈營養(yǎng)極重度吞咽困難存在誤吸；無咳嗽反射，需要氣管吸引；無任何吞咽能力禁止經口進食；需要腸內營養(yǎng)（管飼或PEG-J）；嚴重吸收不良時考慮靜脈營養(yǎng)。（9）口咽部吞咽機制的評估：當懷疑咽部或喉部功能障礙時應進行改良吞鋇試驗進行評估。（10）相互合作：發(fā)音治療師管理口咽部吞咽障礙，消化科醫(yī)師管理食道吞咽困難。（11）咽固態(tài)測壓術和改良吞鋇試驗：需共同用于診斷某些口咽部吞咽障礙。（12）減少肌肉衰減癥的發(fā)生：給予充足的蛋白質以及合理有效的康復訓練。嚴重進展的急性或慢性神經系統(tǒng)疾病如閉合性腦損傷、腦卒中、雙側性肌肉萎縮，或多發(fā)性硬化癥、帕金森／阿爾茨海默病常有高度營養(yǎng)不良風險，尤其是那些存在進食、咀嚼、吞咽功能障礙的患者。營養(yǎng)支持是綜合治療措施的重要組成部分。三、營養(yǎng)支持家庭腸內營養(yǎng)治療

家庭腸內營養(yǎng)（homeenteralnutrition,HEN）應用安全、簡便，是目前家庭營養(yǎng)的主要應用形式。本章節(jié)主要學習HEN的適應證和禁忌證，開展HEN的條件，HEN的途徑，制劑的選擇，HEN的并發(fā)癥及處理以及HEN的監(jiān)測和隨訪等內容。家庭腸內營養(yǎng)在20世紀80年代開始在美國興起，并迅速發(fā)展起來。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，尤其是腸內營養(yǎng)制劑和置管技術的發(fā)展，越來越多的患者能夠在家庭中接受營養(yǎng)支持治療。由于其簡便、安全、有效、經濟，也越來越受到患者和家屬的青睞。HEN是在專業(yè)的營養(yǎng)支持小組指導下，在家庭內進行的腸內營養(yǎng)治療。HEN適用于胃腸道功能基本正常，但口服飲食不能滿足營養(yǎng)需要者，且可以出院在家庭中接受腸內營養(yǎng)治療的患者，是醫(yī)院內腸內營養(yǎng)治療的延續(xù)。

家庭腸外營養(yǎng)(homeparenteralnutrition，HPN)技術要求較高，并發(fā)癥較嚴重，使用較少。HEN應用簡便、安全，能減少醫(yī)療費用，提高患者的生活質量。

近年來，國內外行HEN的患者不斷增加，已經成為營養(yǎng)支持及社會醫(yī)療改革值得關注及發(fā)展的方向之一。一、HEN的定義適用于HEN的病人的條件是：原發(fā)疾病已穩(wěn)定，無需因原發(fā)疾病的治療繼續(xù)住院口服自然飲食不能滿足營養(yǎng)需要，仍須靠完全經腸營養(yǎng)支持或部分經腸營養(yǎng)補充繼續(xù)營養(yǎng)支持對病人是必需而且有益的已經醫(yī)院內經腸營養(yǎng)治療、有合適且可以保持的管飼途徑、對營養(yǎng)配方耐受良好，病人或者照顧者有條件并能勝任腸內營養(yǎng)治療（如對營養(yǎng)液無菌配制、保管、飼養(yǎng)管清潔、護理等已有充分訓練）有良好和可靠的藥品及設備供應渠道有嚴密的、及時的社區(qū)或相關醫(yī)院的咨詢、隨訪救治援助二、HEN的適應證和禁忌證1．適應證

HEN的應用范圍：中樞神經系統(tǒng)疾病、腫瘤、消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸病、厭食等疾病，多見腫瘤引起進食減少，其次是吞咽障礙患者。根據治療時間不同，可分為短期和長期2類。短期HEN包括大手術后的早期、一些疾病的早期康復階段。這類患者接受HEN后可能提前出院，依靠腸內營養(yǎng)治療以補充經口攝人的不足，維持營養(yǎng)狀態(tài)。待患者康復之后，就能擺脫HEN，自行攝食。HEN應用的時間為2～3周。長期HEN主要是意識喪失患者，不能自覺進食，而胃腸功能正常，可通過鼻胃管或胃/空腸造瘺輸注營養(yǎng)液?？谇?、頜面部腫瘤患者，關節(jié)活動受限，腫瘤壓迫或瘤體堵塞影響進食，或口腔或咽部手術后無法吞咽，可經管飼喂養(yǎng)。鼻咽癌放療后吞咽困難、食管氣管瘺或食管狹窄患者，可通過胃/空腸造瘺輸注營養(yǎng)液。2．禁忌證主要為高流量的腸外瘺、胃腸道出血、腸梗阻等。實施HEN的條件比之于醫(yī)院要有更高的條件，需要完善和復雜的組織系統(tǒng)來保證。開展HEN的基本條件包括：專業(yè)的營養(yǎng)支持小組能獲得各種腸內營養(yǎng)制劑家庭成員的參與管理部門的支持社會的配合，團體的協(xié)作，專業(yè)營養(yǎng)支持小組負責制訂與調整營養(yǎng)治療方案，建立和維護輸注途徑，監(jiān)測與評估療效，處理并發(fā)癥，隨訪患者，以及決定中止、繼續(xù)或變換營養(yǎng)支持等。營養(yǎng)支持小組應包括醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、藥劑師及心理學專家等。患者及家屬在出院前應接受相關培訓，主要包括腸內營養(yǎng)管的護理及維護、腸內營養(yǎng)的輸注方法、并發(fā)癥的監(jiān)測及發(fā)現、建立與醫(yī)師及小組成員的聯(lián)系方法以及建立腸內營養(yǎng)制劑的供應渠道等HEN適宜的室內溫度為18～20℃，濕度為50%～60%，室內要注意經常通風換氣，定期用消毒液噴灑地面進行消毒三、開展HEN的基本條件開始營養(yǎng)支持前必須對患者進行營養(yǎng)評定，以決定營養(yǎng)支持的方