醫(yī)學(xué)心理學(xué)第四章：心理應(yīng)激

醫(yī)學(xué)心理學(xué)

第四章：心理應(yīng)激

8/29/20241案例分析患者，女，37歲，原籍黑龍江，因自殺窒息，經(jīng)搶救呼吸心跳恢復(fù)，但一直處于昏迷狀態(tài)，經(jīng)各種治療生命體征穩(wěn)定，六個(gè)月后意識(shí)仍未轉(zhuǎn)清而轉(zhuǎn)入康復(fù)病房。診斷：植物狀態(tài)病史：自殺前一周，深愛的丈夫去世〔三個(gè)月前因糖尿病查出胰腺癌晚期，丈夫是溫州到黑龍江的知青，插隊(duì)時(shí)認(rèn)識(shí)，文革后不顧家人反對(duì)跟隨丈夫來溫〕，自殺被及時(shí)救起恢復(fù)，一直傷心不止，一周后又上吊自殺，被發(fā)現(xiàn)后送醫(yī)院搶救。病史提供者：家屬〔小學(xué)的兒子和八十歲的公婆〕討論：她自殺與哪些因素有關(guān)？如何干預(yù)？8/29/20242內(nèi)容簡(jiǎn)介總論生活事件應(yīng)激反響★認(rèn)知評(píng)價(jià)應(yīng)對(duì)方式社會(huì)支持個(gè)性與應(yīng)激重點(diǎn)內(nèi)容：應(yīng)激反響的生理反響；生活事件、應(yīng)激反響、認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、和心理防御機(jī)制的概念8/29/20243第一節(jié)總論8/29/20244一、應(yīng)激與心理應(yīng)激理論應(yīng)激---病因？應(yīng)激---結(jié)果〔應(yīng)激反響〕？應(yīng)激---過程？應(yīng)激---系統(tǒng)反響？8/29/202451.醫(yī)學(xué)所關(guān)注的應(yīng)激20世紀(jì)30年代〔塞里Selye〕內(nèi)、外環(huán)境中各種因素→機(jī)體→興奮腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸〔下丘腦-垂體-腎上腺軸〕→非特異性反響＝特殊病癥群〔一般適應(yīng)癥候群generaladaptationsyndrome，GAS〕。機(jī)體對(duì)上述一切刺激的非特異性反響的統(tǒng)稱。內(nèi)、外環(huán)境中各種因素＝冷、熱、缺氧、長(zhǎng)期情緒矛盾、水及電解質(zhì)平衡失衡…＝應(yīng)激源(stressor).應(yīng)激刺激→應(yīng)激反響→｛病理、生理病癥、治療8/29/20246一般適應(yīng)癥候群階段一：警戒階段階段二：阻抗階段

階段三：耗竭階段機(jī)體為了應(yīng)對(duì)有害環(huán)境刺激而喚起的體內(nèi)的整體防御能力，又稱動(dòng)員階段如果有害刺激持續(xù)存在，機(jī)體通過提高體內(nèi)的結(jié)構(gòu)和機(jī)能水平以增強(qiáng)對(duì)應(yīng)激源的抵抗程度如果繼續(xù)處于有害刺激之下或有害刺激過于嚴(yán)重，機(jī)體會(huì)喪失所獲得的抵抗能力而轉(zhuǎn)入衰竭階段8/29/202472.心理學(xué)界關(guān)注的應(yīng)激R.S.Lazarus,20世紀(jì)60年代個(gè)體面臨或覺察(認(rèn)知、評(píng)價(jià))到環(huán)境變化,對(duì)機(jī)體有威脅或挑戰(zhàn)時(shí),作出的適應(yīng)和應(yīng)對(duì)的過程。事件、認(rèn)知、個(gè)性、開展｝應(yīng)激刺激→應(yīng)激反響8/29/202483.醫(yī)學(xué)心理學(xué)對(duì)心理應(yīng)激的定義當(dāng)環(huán)境刺激威脅到一個(gè)人的重要需求和其應(yīng)對(duì)能力時(shí),個(gè)體所產(chǎn)生的一類特殊心理、生理反響要求≠能力不平衡引起的一種身心緊張狀態(tài)通過非特異性生理和心理反響表現(xiàn)出來8/29/20249應(yīng)激過程應(yīng)激源….應(yīng)激中間變量…應(yīng)激反響↓↓↓認(rèn)知評(píng)價(jià)…….心理反響健康生活事件等...應(yīng)對(duì)方式……行為反響..社會(huì)支持…..生理反響疾病個(gè)性特征8/29/202410二、心理應(yīng)激在臨床醫(yī)學(xué)中的意義1.應(yīng)激理論-為心理病因?qū)W研究提供思路心理應(yīng)激因素與不良行為方式和社會(huì)壓力不良反響等有關(guān)心理應(yīng)激多因素作用已成為臨床疾病的重要原因2.應(yīng)激理論為臨床工作提供給激干預(yù)策略控制和回避應(yīng)激源改變認(rèn)知評(píng)價(jià)提供和尋求社會(huì)支持應(yīng)對(duì)指導(dǎo)松弛訓(xùn)練或藥物，阻斷心身反響的惡性循環(huán)8/29/202411第二節(jié)生活事件〔lifeevents〕8/29/202412一、生活事件概念1.生活事件與應(yīng)激源就是生活中面臨的各種問題，是造成心理應(yīng)激并可能進(jìn)而損害軀體健康的主要刺激物即應(yīng)激源〔stressor〕.8/29/2024132.生活事件分類生物、心理、社會(huì)和文化等方面。生物性：天災(zāi)、人禍、生病等心理、社會(huì)和文化方面工作問題戀愛、婚姻和家庭問題人際關(guān)系問題經(jīng)濟(jì)問題個(gè)人健康問題自我實(shí)現(xiàn)和自尊方面問題喜慶事件按對(duì)人體的影響分類正性生活事件(positiveevents)：對(duì)個(gè)體的心身健康具有積極作用的事件，但個(gè)體不同，同樣的事情可能會(huì)有不同的認(rèn)知負(fù)性生活事件(negativeevents)：對(duì)個(gè)體產(chǎn)生消極作用的生活事件8/29/202414例如：工作問題壓力源工作負(fù)荷人際關(guān)系工作條件

工作和其他角色間的沖突角色沖突和模糊職業(yè)生涯開展8/29/202415二、生活事件的研究1.生活事件在心理病因?qū)W中的意義生活事件是最早被注意的影響健康的心理應(yīng)激因素之一。生活事件可以引起個(gè)體的應(yīng)激反響→疾病→死亡。當(dāng)代研究進(jìn)一步說明生活事件的質(zhì)和量與健康和疾病的關(guān)系。8/29/202416對(duì)健康影響最大的生活事件〔質(zhì)〕親人死亡后造成的喪失感--心理失落，權(quán)力、地位的喪失，經(jīng)濟(jì)的喪失。心理上的別離〔isolation〕和喪失〔loss〕〔悲傷〕過度緊張的學(xué)習(xí)或工作伴不愉快情緒人際關(guān)系不協(xié)調(diào)親人意外死亡或事故日常生活中的困擾接連不斷的生活事件會(huì)造成疊加經(jīng)常性的生活事件又可以鍛煉人的應(yīng)對(duì)能力許多人最為困擾的是---工作、家庭和人際關(guān)系。8/29/2024172.生活事件的量化研究Holmes和Rehe〔1967〕開創(chuàng)定量研究方法。生活變化單位〔Lifechangeunit，LCU〕--按對(duì)情緒的影響程度劃分等級(jí)社會(huì)再適應(yīng)評(píng)定量表〔socialreadjustmentratingscale，SRRS〕LCU與疾?。篐olmes等人調(diào)查了5000人LCU/年＜150，→根本健康/來年LCU/年→150~300，→50%可能生病/來年LCU/年＞300，70%可能生病/來年與生活事件明顯相關(guān)的疾病：心肌梗死、猝死、中風(fēng)、糖尿病、MS等8/29/2024188/29/202419第三節(jié)應(yīng)激反響8/29/202420一、應(yīng)激反響概念1.應(yīng)激反響與心身反響應(yīng)激反響是指?jìng)€(gè)體因?yàn)閼?yīng)激源所致的各種生物、心理、社會(huì)行為方面的變化，常稱為應(yīng)激的心身反響2.應(yīng)激反響在心理病因?qū)W中的意義應(yīng)激的心身反響→心身障礙的心身病癥→心身疾病如恐嚇后的緊張〔血壓、心率↑↑〕－－焦慮〔血壓、心率↑↑〕－－高血壓3.應(yīng)激反響的量化應(yīng)激的生理反響：血壓…應(yīng)激的情緒反響—SCL-90、SAS、SDS應(yīng)激的行為反響8/29/202421二、應(yīng)激的心理行為反響1.情緒反響無助感悲傷、罪反感：重復(fù)回憶憤怒失望希望幻覺決策困難

2．行為反響逃避和回避：當(dāng)?shù)卣鸢l(fā)生時(shí)，最常見的行為反響是逃避和回避，這是正常的行為反響。攻擊行為：因?yàn)閼嵟葲_動(dòng)情緒，可能出現(xiàn)攻擊行為，傷人或自傷。退縮行為：有的人因?yàn)闉?zāi)難感到無助和絕望，出現(xiàn)依賴和退縮行為。物質(zhì)依賴：因?yàn)橥纯嗪徒箲]無法排解，轉(zhuǎn)而用藥物來緩解或借酒消愁，又不愿意求助，容易造成藥物依賴。8/29/2024223.身體病癥易疲倦，發(fā)抖或抽筋，睡眠障礙或惡夢(mèng)連連，暈眩、頭昏眼花，記憶力減退、

注意力不集中，心神不寧呼吸困難、喉嚨及胸部感覺堵塞心跳突然加快

，惡心、反胃、拉肚子，疼痛〔包括頭、頸、背痛〕，月經(jīng)失調(diào)無法直接用身體損傷來解釋8/29/202423三、應(yīng)激反響的生理變化情緒狀態(tài)和行為與邊緣系統(tǒng)〔情緒腦〕，額葉〔認(rèn)知腦〕是與情緒有關(guān)的新皮質(zhì)大量試驗(yàn)與觀察己證實(shí)→神經(jīng)系統(tǒng)〓結(jié)構(gòu)上改變應(yīng)激狀態(tài)→神經(jīng)生化〓影響內(nèi)環(huán)境平衡

→神經(jīng)內(nèi)分泌〓器官功能障礙→免疫系統(tǒng)8/29/2024241.心理-神經(jīng)中介機(jī)制8/29/2024252.心理-神經(jīng)內(nèi)分泌中介機(jī)制體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定內(nèi)分泌腺某些臟器中內(nèi)分泌組織下丘腦一垂體一靶腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)有3類下丘腦一垂體一腎上腺軸下丘腦一垂體一甲狀腺軸下丘腦一垂體一性腺軸血糖升高、抑制炎癥、蛋白質(zhì)分解、抗體增加8/29/202426應(yīng)激狀態(tài)時(shí)：分解代謝類激素↑；合成代謝↓恢復(fù)狀態(tài)時(shí)：分解代謝類激素↓；合成代謝↑分解代謝類激素：如皮質(zhì)激素、髓質(zhì)激素、甲狀腺素和生長(zhǎng)激素。合成代謝類激素：胰島素、性激素。8/29/2024273.心理-神經(jīng)-免疫機(jī)制應(yīng)激對(duì)免疫功能的影響是雙相的與刺激的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度及機(jī)體的生物學(xué)等特點(diǎn)有關(guān)。應(yīng)激的強(qiáng)度、時(shí)間對(duì)免疫功能影響短暫而不太強(qiáng)烈--、↑、↓中等度↑強(qiáng)烈↓↓尤其細(xì)胞免疫8/29/202428應(yīng)激對(duì)免疫功能的影響-動(dòng)物研究實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)應(yīng)激對(duì)免疫功能確有影響小鼠實(shí)驗(yàn)性逃避一學(xué)習(xí)應(yīng)激下,對(duì)病毒的敏感性↑,對(duì)急性過敏性反響的易感性↑〔免疫功能↓〕動(dòng)物在不良環(huán)境下喂養(yǎng),出現(xiàn)原發(fā)與繼發(fā)性抗體反響抑制。Riley〔1975〕老鼠接種Bittner病毒〔引起乳房腫瘤〕強(qiáng)烈應(yīng)激組92%發(fā)生腫瘤無應(yīng)激刺激7%發(fā)生腫瘤8/29/202429喪偶對(duì)免疫功能的影響8/29/202430第四節(jié)、認(rèn)知評(píng)價(jià)〔cognitiveappraisal〕8/29/202431一、認(rèn)知評(píng)價(jià)的概念指?jìng)€(gè)體從自己的角度對(duì)遇到的生活事件性質(zhì)、程度和可能的危害情況作出估計(jì)。認(rèn)知評(píng)價(jià)過程：首先，威脅或挑戰(zhàn)的覺察--初級(jí)評(píng)價(jià)(有或無利害關(guān)系)其次，符合要找的應(yīng)對(duì)手段的判斷--次級(jí)評(píng)價(jià)〔能改變或不能改變〕8/29/202432二、認(rèn)知評(píng)價(jià)研究1.認(rèn)知因素在應(yīng)激中的作用對(duì)應(yīng)激事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)直接影響個(gè)體的應(yīng)對(duì)活動(dòng)和心身反響，可以改變反響強(qiáng)度或性質(zhì)應(yīng)激的關(guān)鍵性中間變量舉例2.認(rèn)知因素的量化研究一些自我估分的生活事件量表包含有個(gè)人認(rèn)知評(píng)價(jià)的因素8/29/202433第五節(jié)應(yīng)對(duì)方式〔coping〕8/29/202434一、應(yīng)對(duì)概念是指?jìng)€(gè)體對(duì)生活事件以及因生活事件而出現(xiàn)的自身不平衡狀態(tài)所采取的認(rèn)知和行為措施。又稱應(yīng)對(duì)策略應(yīng)對(duì)一詞最早由精神分析學(xué)派提出：自我防御機(jī)制〔解決心理沖突〕--適應(yīng)過程---行為---認(rèn)知活動(dòng)和行為的綜合體8/29/202435應(yīng)對(duì)與應(yīng)激過程從應(yīng)對(duì)的主體角度看：個(gè)體的心理活動(dòng)〔再評(píng)價(jià)〕、行為操作〔逃避〕和軀體變化〔放松〕應(yīng)對(duì)的指向性：?jiǎn)栴}關(guān)注應(yīng)對(duì)--針對(duì)事件和問題情緒關(guān)注應(yīng)對(duì)—針對(duì)個(gè)體的情緒反響應(yīng)對(duì)策略與個(gè)性：應(yīng)對(duì)風(fēng)格--慣于幽默或慣于逃避應(yīng)對(duì)是否有利于緩沖應(yīng)激積極應(yīng)對(duì)消極應(yīng)對(duì)8/29/2024362.應(yīng)對(duì)的量化研究有多種量表Folkman和Lazarus(1985)應(yīng)對(duì)量表：8種應(yīng)對(duì)方式肖方案〔1995〕：6種應(yīng)對(duì)方式盧抗生〔2000〕：5種應(yīng)對(duì)方式姜乾金和沈曉紅：4、3種應(yīng)對(duì)方式8/29/202437三、心理防御機(jī)制1.心理防御機(jī)制的概念心理防御機(jī)制〔defensemechanism〕是一種心理適應(yīng)性反響，是精神分析理論的概念。當(dāng)本我的欲望與客觀實(shí)際條件出現(xiàn)矛盾而造成潛意識(shí)心理沖突時(shí)，個(gè)體會(huì)出現(xiàn)焦慮反響，此時(shí)潛意識(shí)的心理防御機(jī)制起作用，起到了暫時(shí)減輕焦慮的作用。這種反響典型地采用習(xí)慣性和潛意識(shí)的方式，以消除或保持一個(gè)人的內(nèi)心焦慮、罪反感以及松動(dòng)的自尊心。多是在潛意識(shí)中進(jìn)行的，就是說是在不知不覺中使用的。8/29/2024382.常見的心理防御機(jī)制否認(rèn)〔denial〕不是把已經(jīng)發(fā)生的挫折和不滿、不愉快情緒、情境有目的的“忘卻〞，而是以根本上對(duì)其發(fā)生的或存在的問題采取“不成認(rèn)〞的態(tài)度，就象根本沒有發(fā)生一樣，從而防止心理上的不安和痛苦?！把鄄灰姙閮舁暋把诙I鈴〞即為否認(rèn)作用的表現(xiàn)。極端的否認(rèn)作用表現(xiàn)為精神病患者的自知力喪失，否認(rèn)有病。8/29/202439退行〔regression〕內(nèi)心的沖突無法解決時(shí)，自我退回到較幼稚的心理開展階段，從而出現(xiàn)幼稚的語(yǔ)言，行為，以求心理?yè)嵛俊，F(xiàn)代心理學(xué)認(rèn)為，當(dāng)遇到挫折、疾病時(shí)，或無法滿足某種需要時(shí)，人們可能放棄成人處事方式，而采用幼稚的與自己身份不相稱的方法去應(yīng)付環(huán)境處理問題，滿足需要。象兒童一樣為得到某物而耍賴、無理糾纏。8/29/202440夢(mèng)想在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中遇到了難以實(shí)現(xiàn)的愿望和困境時(shí)，人們以夢(mèng)想進(jìn)入異想天開的境界，以滿足自己的欲望?；夜媚锏墓适?、自我陶醉、白日夢(mèng)等8/29/202441轉(zhuǎn)移一個(gè)人因限于理智和社會(huì)的限制，將對(duì)某一對(duì)象的情緒、欲望和態(tài)度，在潛意識(shí)中轉(zhuǎn)移到另一個(gè)可以替代的對(duì)象身上。遷怒于人8/29/2024428/29/202443反向作用〔reactionformation〕由于社會(huì)道德或行為標(biāo)準(zhǔn)的制約，個(gè)體將潛意識(shí)中某種不能直接表達(dá)的欲望和沖動(dòng)，在意識(shí)層面以完全相反的方式表現(xiàn)出來。十分貪財(cái)?shù)娜藚s大談金錢是萬惡之源，反對(duì)拜金主義、“此地?zé)o銀三百兩〞等。8/29/2024448/29/202445幽默〔humor〕當(dāng)一個(gè)人處境困難或陷于為難境地時(shí)，通過幽默的語(yǔ)言來化險(xiǎn)為夷，度過難關(guān)；或通過幽默間接表達(dá)潛意識(shí)意圖，在無傷大雅的前提下，表達(dá)意念處理問題。表現(xiàn)一個(gè)人的機(jī)智、應(yīng)變能力和批評(píng)與自我批評(píng)的勇氣。8/29/202446壓抑〔repression〕是指當(dāng)一個(gè)人的欲望、沖動(dòng)或本能無法到達(dá)滿足或表現(xiàn)時(shí)，有意識(shí)地去壓抑，控制，想方法延期以滿足其需要的一種心理防御機(jī)制，它是最根本的成熟的心理防御機(jī)制。換句說話，壓抑作用是自我機(jī)能開展到一定程度之后，才能執(zhí)行的心理機(jī)能?？梢哉f，我們之所以能保持正常的人際關(guān)系、社會(huì)秩序，很大程度上是依靠每個(gè)人的壓抑作用來約束自己的行為的越是成熟，有修養(yǎng)的人，就越能夠自如地使用壓抑作用。8/29/2024473.心理防御機(jī)制的分類“自戀式〞〔psychoticdefensemechanisms〕是一個(gè)人在嬰兒早期常常使用的機(jī)制只顧自己，只愛戀自己，不會(huì)關(guān)心他人，常輕易地否認(rèn)，抹殺或歪曲事實(shí)但精神病人常用，故又稱精神病性防御機(jī)制包括：否認(rèn)、否曲、外射等。8/29/202448不成熟式〔inmaturedefensemechanisms〕多發(fā)生在幼兒期，但也被成年人采用。包括：內(nèi)射、退行、夢(mèng)想8/29/202449神經(jīng)質(zhì)式〔neuroticdefensemechanisms〕兒少時(shí)期得到充分利用，在成人中也被采用，但在神經(jīng)癥病人常被極端采用。是在個(gè)體開展到逐漸分辯什么是自己的沖動(dòng)、欲望，什么是現(xiàn)實(shí)的要求與標(biāo)準(zhǔn)之后，在處理內(nèi)心掙扎時(shí)所表現(xiàn)出來的心理機(jī)制。包括：潛抑作用、隔離作用、反向作用、合理化、轉(zhuǎn)移等。8/29/202450成熟式〔maturedefensemechanisms〕出現(xiàn)較晚的、成功的、有效的適應(yīng)方式，成熟的成年人常用。包括：壓抑、升華、幽默等。8/29/202451第六節(jié)、社會(huì)支持〔socialsupport〕8/29/202452一、社會(huì)支持概念8/29/202453Kindsofsocialsupport肖水源〔1987〕：主觀支持：個(gè)人自我感覺獲得別人支持的程度客觀支持：個(gè)人實(shí)際上與他人聯(lián)系的數(shù)量情況個(gè)人利用度：指?jìng)€(gè)體在遇到生活事件時(shí)能夠利用別人的支持和幫助程度。Blum