病理生理學之凝血與抗凝功能紊亂

1/1病理生理學之凝血與抗凝功能紊亂第二節(jié)凝血與抗凝功能紊亂一、凝血因子的異常（一）與出血傾向有關的凝血因子異常1、遺傳性血漿凝血因子缺乏：

血友病A、B、C分別缺乏FⅧ、FⅨ、FⅪ。

vWF缺乏可引起血管性假血友病，并分兩型；1型是vWF缺乏，2型是vWF質的異常。

2、獲得性血漿凝血因子減少：

（1）生成障礙：

①VitK缺乏：

依賴VitK的因子有FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ。

②肝功能嚴重障礙。

（2）消耗過多：

DIC時。

（二）與血栓形成傾向有關的凝血因子的異常。

與基因等多因素有關。

凝血酶、蛋白C、蛋白S基因突變可促進血栓形成。

二、血漿中抗凝因子的異常抗凝因子異常主要與血栓形成傾向有關。

（一）AT‐Ⅲ減少或缺乏：

導致血栓形成傾向1、獲得性缺乏：

（1）合成減少：

腸消化吸收蛋白障礙、肝功能嚴重障礙、口服避孕藥時的雌激素增加。

（2）丟失和消耗增多：

腎病綜合癥、大面積燒傷。

DIC。

2、遺傳性缺乏。

（二）蛋白C和蛋白S缺乏1、獲得性缺乏：

蛋白C和S均依賴VitK。

所以VitK缺乏克導致缺乏，另外口服避孕藥、妊娠等都是原因。

2、遺傳性缺乏和APC抵抗（1）蛋白C缺乏、異常癥：

基因突變（2）蛋白S缺乏、異常癥：

PS是APC分解FⅤa、FⅧa的輔助因子（3）APC抵抗：

正常情況下，血漿中加入APC，可以使部分凝血酶原時間延長。

產(chǎn)生APC抵抗的原因：

抗PC抗體、PS缺乏和抗磷脂抗體以及FⅤ、FⅧ基因突變等。

三、血漿中纖溶因子的異常（一）纖溶亢進引起的出血傾向纖溶亢進的原因：

富含纖溶酶原激活物的器官受損而釋放、某些惡性腫瘤釋放大量tPA、肝臟嚴重的功能障礙、DIC后的繼發(fā)性纖溶亢進、溶栓藥物引起的纖溶亢進。

遺傳性的少見。

（二）纖溶功能降低與血栓形成傾向遺傳性原因、獲得性原因（動、靜脈血栓形成、高脂血癥、口服避孕藥等）四、血細胞的異常（一）血小板的異常1、血小板減少：

再障、急性白血病等引起的生成障礙；特發(fā)性血小板減少性紫癜引起的破壞增多；脾功能亢進等引起的分布異常。

2、血小板增多：

骨髓增生性疾?。?、真性紅細胞增多癥等）引起的原發(fā)性增多；急性感染、溶血等引起的繼發(fā)性增多。

3、血小板功能異常遺傳性因素和獲得性因素（尿毒癥、肝硬化、急性白血病等時功能降低、而血栓性疾病糖尿病、高脂血癥、妊高癥時功能升高）（二）白細胞異常：

增多后可造成毛細血管血流受阻，可誘發(fā)微血栓。

另外可以起出血傾向。

（三）紅細胞異常：

增多可引起ADP增多，促進血小板聚集和血栓形成。

五、血管的異常（一）血管內皮細胞損傷：

損傷后導致凝血、抗凝和纖溶功能平衡紊亂，導致明顯的血栓形成傾向。

（二）血管壁結構的損傷。

第三節(jié)彌散性血管內凝血基本特點是：

致病因子作用凝血因子和血小板激活大量促凝物質入血凝血酶增加微循環(huán)廣泛微血栓形成；微血栓形成‐‐消耗大量凝血因子和血小板繼發(fā)性纖溶功能增強出血明顯出現(xiàn)、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等。

一、原因和發(fā)病機制原因：

最常見的感染性疾病，其次為惡性腫瘤。

產(chǎn)科意外、大手術和創(chuàng)傷也常見。

主要機制：

組織因子的釋放；血管內皮細胞損傷及凝血、抗凝功能失調、血細胞的破壞和血小板激活以及某些促凝物質的入血。

二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素1、單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損：

可促進DIC發(fā)生。

例如全身性Shwartzman反應，由于第一次注入小劑量內毒素，使單核巨噬細胞系統(tǒng)功能封閉，第二次注入內毒素則易引起DIC。

2、肝功能嚴重障礙主要的抗凝物質在肝臟合成。

3、血液高凝狀態(tài)：

妊娠3周開始孕婦血液中血小板及凝血因子逐漸增多，而AT‐Ⅲ、tPA、uPA降低。

胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物增多。

酸中毒也是原因。

4、微循環(huán)障礙：

休克導致的微循環(huán)障礙。

紅細胞聚集、血小板聚集，以及酸中毒及內皮損傷都有利于DIC的發(fā)生。

另外，臨床上不當使用纖溶抑制劑，過度抑制纖溶，而導致高凝。

三、DIC的分期和分型（一）分期高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期（二）分型1、DIC發(fā)生的快慢分：

急性型：

休克和出血為主，病情迅速惡化。

分期不明顯、實驗室檢查明顯異常。

常見于：

嚴重感染、異型輸血、嚴重創(chuàng)傷和急性移植排斥反應。

慢性型：

病程長，單核巨噬細胞系統(tǒng)功能較健全。

臨床表現(xiàn)輕。

常以某器官功能不全為表現(xiàn)。

此型有時僅有實驗室異常。

常見于：

惡性腫瘤、教員并、慢性溶血性貧血。

亞急性：

病因為惡性腫瘤轉移、宮內死胎等。

2、按DIC的代償情況分失代償型：

特點是凝血因子和血小板的消耗超過生成。

常見于急性型。

實驗室檢查可見血小板和纖維蛋白原明顯減少。

代償型：

凝血因子和血小板的消耗與其代償基本保持平衡。

實驗室檢查常無異常。

過渡代償型：

凝血因子和血小板代償型生成迅速，甚至超過消耗。

常見于慢性DIC或恢復期DIC。

局部DIC：

病變局部有凝血過程的激活，主要產(chǎn)生局限于某一器官的多發(fā)性微血栓癥。

四、DIC的功能代謝變化主要表現(xiàn)以出血和微血管中微血栓的形成最為突出。

1、出血：

常常是DIC最初的表現(xiàn)。

機制：

凝血物質被消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活；FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）的形成。

FDP片段的檢查中最有意義的是3P試驗和D‐二聚體檢查。

3P試驗：

也叫魚精蛋白副凝試驗，DIC患者陽性。

方法：

將魚精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結合，使血漿中原與FDP結合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。

D‐二聚體檢查：

是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物。

原發(fā)性纖溶亢進時，血中FDP升高，但D‐二聚體并不升高。

繼發(fā)性纖溶時，才會產(chǎn)生D‐二聚體。

目前認為該檢查是DIC診斷的重要指標。

D‐二聚體還可以用于血栓性疾病。

溶栓藥物使血栓迅速溶解，D‐二聚體明顯升高，如溶栓藥物已獲療效，則D‐二聚體升高后很快下降，如升高后維持在高水平，則提示藥物用量可能不足。

2、器官功能障礙：

主要是全身微血管微血栓形成。

導致缺血性器官功能障礙。

累及腎上腺，皮質出血壞死‐‐出現(xiàn)華‐佛綜合征。

累及垂體，可導致席漢綜合征。

3、休克4、貧血：

特殊類型的貧血微血管病性溶血性貧血。

特征是外周血涂片可見裂體細胞（特殊形態(tài)各異的變形紅細胞）。

主要原因是：

纖維蛋白絲在為血管腔內形成細網(wǎng)。

五、DIC防治的病理生理基礎防治原發(fā)病、改善微循環(huán)、建立新的凝血纖溶之間的動態(tài)平衡第十二章休克歷史回顧整體（50年代以前）：

外周循環(huán)衰竭、Bp?組織（50年代末~60年代）：

微循環(huán)學說細胞、分子（70年代以來）：

細胞、體液因子一、概述（一）概念：

越來越多的學者認為，休克是多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以機體循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，尤其是微循環(huán)功能障礙為主要特征，并可能導致器官功能衰竭等嚴重后果的復雜的全身調節(jié)紊亂性病理過程。

（二）病因和分類1、按病因分類:（1）失血性休克：

休克的發(fā)生取決于失血量和失血速度。

如果快速失血超過總血量的20%左右，即可引起休克。

大量失液（劇烈嘔吐、腹瀉或腸梗阻等），也可引起血容量與有效循環(huán)血量銳減。

（2）燒傷性休克：

此種休克早期與疼痛及低血容量有關，晚期則因繼發(fā)感染可發(fā)展為感染性休克。

（3）創(chuàng)傷性休克：

此類休克的發(fā)生，與失血以及強烈的疼痛刺激有關。

（4）感染性休克：

嚴重感染可引起，在革蘭陰性細菌引起的休克中，細菌內毒素（有效成分為脂多糖LPS）起重要作用。

（5）過敏性休克：

此類休克為I型變態(tài)反應。

發(fā)病與IgE和抗原在肥大細胞表面結合，引起組胺和緩激肽大量釋放入血，導致血管舒張，血管床容積增大，毛細血管通透性增加有關。

（6）心源性休克：

各種心臟疾患（大面積心梗、嚴重心律紊亂等）可引起心輸出量急劇減少，有效循環(huán)血量和灌流量顯著下降。

（7）神經(jīng)源性休克：

常見于劇烈疼痛、高位脊髓麻醉等。

血管舒張，外周阻力降低，回心血量減少，血壓下降。

2、按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類所有休克共同的環(huán)節(jié)是血容量減少、血管床容積增大、心輸出量急劇降低，從而導致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注量減少。

（1）低血容量性休克：

見于失血、失液、燒傷等。

機制：

大量體液喪失使血容量急劇減少，靜脈回流不足、心輸出量減少和血壓下降，壓力感受器的負反饋調節(jié)沖動減弱，引起交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，組織灌流量減少。

臨床癥狀：

三高一低‐‐中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（CO）、動脈血壓降低（BP）；而總外周阻力（TPR）增高。

（2）血管源性休克：

見于感染性、過敏性和神經(jīng)源性休克。

機制：

不同病因導致血管活性物質增加，致使小血管特別是腹腔內臟的小血管舒張，血管床容積擴大導致血液分布異常，大量血液淤滯在舒張的小血管內，使有效循環(huán)血量減少。

（3）心源性休克：

心臟泵血功能衰竭，心輸出量急劇減少，有效循環(huán)血量下降。

3、按血流動力學特點分類休克類型血流動力學特點別名高排低阻型休克TPR、CO、BP稍、脈壓、皮溫暖休克低排高阻型休克TPR、CO、BP‐‐、脈壓、皮溫冷休克低排低阻型休克CO、TPR、BP三嚴三實開展以來，我認真學習了習近平總書記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關于黨的群眾路線教育實踐活動有關文件和資料。

我對個人四風方面存在的問題及原因進行了認真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對照檢查情況報告如下，不妥之處，敬請各位領導和同志們批評指正。

一、存在的突出問題一是學習深度廣度不夠。

學習上存在形式主義，學習的全面性和系統(tǒng)性不強，在抽時間和擠時間學習上還不夠自覺，致使自己的學習無論從廣度和深度上都有些欠缺。

學習制度堅持的不好，客觀上強調工作忙、壓力大和事務多，有時不耐心、不耐煩、不耐久，實則是缺乏學習的鉆勁和恒心。

學用結合的關系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結合本單位和實際工作的實質內容少，實用性不強。

比如，每天對各級各類報紙很少及時去閱讀。

因而，使自己的知識水平跟不上新形勢的需要，工作標準不高，唱功好，做功差，忽視了理論對實際工作的指導作用。

二是服務不深入不主動。

工作上有時習慣于按部就班，習慣于常規(guī)思維，習慣于憑老觀念想新問題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調方方面面上還不夠好。

存在著為領導服務、為基層服務不夠到位的問題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒有真正深入到群眾當中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時方恨少，不能為領導決策提供更好的服務。

三是工作執(zhí)行力不強。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識不強，有時流于形式。

比如，辦公場所禁止吸煙，這一點我沒有嚴格執(zhí)行，有時還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時工作上習慣于照貓畫虎，工作只求過得去、不求過得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導致工作上不能完全放開手腳、甩開膀子去干，缺少一種敢于負責的擔當和氣魄。

比如，做協(xié)調工作，有時真成了傳話筒和二傳手，只傳達領導交辦的事項，缺乏與有關領導和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開展工作。

五是深入基層調查研究不夠。

工作中，有時忙于具體事務，到基層一線調研不多，針對性不強，有時為了完成任務而調研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽匯報的多，直接傾聽群眾意見的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問題少。

比如，對縣委提出的用三分之一時間下基層搞調研活動，在實際工作中卻沒有做到。

即使下基層，有時也是走馬觀花，蜻蜓點水，讓看什么看什么，讓聽什么聽什么。

在基層幫扶工作上，有時只注重出謀劃策，抓落實、抓具體的少，對群眾身邊的一些小事情、小問題關心少、關注不夠。

六是主觀能動性發(fā)揮不夠。

自認為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請教、不恥下問的態(tài)度。

對待新問題、新情況，習慣于根據(jù)簡單經(jīng)驗提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進取思想，主觀能動性發(fā)揮不夠。

七是對工作細節(jié)重視不夠。

作為辦公室負責人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時在一些小的問題上、細節(jié)上沒有做好，導致工作落實不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對比較繁重的工作任務，工作有時拈輕怕重、拖拉應付、不夠認真。

存在不推不動、不夠主動，推一推動一動、有些被動。

比如，文稿材料的撰寫，有時東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時完成，質量也難以保證。

對于領導交辦的事項，有時跟蹤、督導的不夠，不能及時協(xié)調辦理，缺乏應有的緊迫感，缺乏開拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問題的原因分析認真反思和深刻剖析自身存在的問題與不足，主要是自己沒有加強世界觀、人生觀、價值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時受社會不良風氣的影響，在具體應對上沒有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學習。

對政治理論學習的重要性認識不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學習關系方面，把工作當成硬任務，把學習當作軟指標，對政治理論學習投入的心思和精力不足，缺乏自覺學習的主動性和積極性。

（二）宗旨意識有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機關工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時不自覺產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽慣了來自各方面的贊譽之聲，深入基層少，對群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒有樹立較強的大局意識和責任意識，使得自己有時會片面地認為只要做好本職工作，完成領導交辦的任務就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動性，缺乏做好工作應有的責任心和緊迫感。

（三）憂患意識不強。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開拓進取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔當?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識，身處領導崗位，求新、求發(fā)展意識薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟條件的改善，降低了約束標準，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對奢靡之風的極端危害性認識不足，沒有引起高度重視。

誠然，造成自身存在問題的原因遠不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進措施查擺問題，剖析根源，關鍵在于洗澡治病、解決問題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認真對待，在今后的工作中采取強有力措施，立行立改，取得實效。

（一）求真務實辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調全局、溝通內外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢、新情況，以務實的作風和良好的品質做出表率。

一是增強大局意識。

要站在全局高度想問題，立足本職崗位做工作。

要注重換位思考，真正做到想領導之所想、謀領導之所謀，及早提出比較成熟的意見和建議，供領導決策參考。

要善于從紛繁復雜的事務性工作中解脫出來，理清思路，明確目標，發(fā)揮自己應有的作用。

二是增強超前意識。

要認真研究領會組織意圖和領導思路，圍繞領導關心的重大問題進行廣泛深入的調查研究，為領導決策提供真實情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機關單位的新情況、新經(jīng)驗、新做法，借他山之石來攻玉，為領導提出決策預案。

因此，在想問題、辦事情時，要趕前不趕后，盡可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增強主動性。

唯其如此，才能變被動為主動，參謀才能參在點子上，助手才能助到關鍵處。

三是增強創(chuàng)新意識。

要強化服務理念，做深、做透、做好服務工作；要以協(xié)調、配合作為服務的主要手段和方法，做到服務不越位；要圍繞解決難點和熱點問題開展服務，切實通過服務和協(xié)調把大家普遍關