醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控小組管理制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控小組管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控工作，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者的安全和權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，訂立本管理制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院的全部醫(yī)療科室，包含門診、住院和手術(shù)室等。第三條定義醫(yī)療質(zhì)控小組（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控小組”）：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)成員構(gòu)成的特地負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的工作小組。質(zhì)控小構(gòu)成員：包含醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)人員。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估：對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包含內(nèi)部評(píng)估和外部評(píng)估。第二章質(zhì)控小組的職責(zé)和權(quán)力第四條質(zhì)控小組的職責(zé)質(zhì)控小組的重要職責(zé)包含但不限于：1.訂立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度和相關(guān)政策；2.引導(dǎo)、監(jiān)督和評(píng)估醫(yī)院各科室的醫(yī)療質(zhì)量工作；3.組織開展內(nèi)部和外部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估；4.對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行調(diào)查和分析，提出改進(jìn)措施；5.提出醫(yī)療安全工作的要求，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛；6.開展醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平；7.建立醫(yī)療質(zhì)量信息統(tǒng)計(jì)和分析數(shù)據(jù)庫(kù)。第五條質(zhì)控小組的權(quán)力質(zhì)控小組有以下權(quán)力：1.責(zé)令醫(yī)院科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量整改；2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核，建立檔案；3.要求醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量資料和報(bào)告；4.召開醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議，聽取醫(yī)務(wù)人員的匯報(bào)和看法；5.對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查。第三章質(zhì)控小組的構(gòu)成和運(yùn)作第六條質(zhì)控小組的構(gòu)成質(zhì)控小組由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)作為重要成員，負(fù)責(zé)整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。質(zhì)控小組還應(yīng)當(dāng)包含各個(gè)科室的主任或代表，以及相關(guān)專業(yè)人員。第七條質(zhì)控小組的重要工作訂立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和操作規(guī)范；引導(dǎo)、監(jiān)督和評(píng)估各科室的醫(yī)療質(zhì)量工作；組織開展醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和過錯(cuò)調(diào)查；提出醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案，并監(jiān)督實(shí)施；組織醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和宣教活動(dòng)；協(xié)調(diào)處理與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的投訴和糾紛；收集、分析和報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量信息。第八條質(zhì)控小組的會(huì)議制度質(zhì)控小組定期召開會(huì)議，一般每季度至少召開一次；會(huì)議由主任或副主任主持，由會(huì)議記錄員記錄會(huì)議紀(jì)要；會(huì)議應(yīng)當(dāng)對(duì)上一次會(huì)議的決議執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。第四章醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和改進(jìn)第九條內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估醫(yī)院應(yīng)當(dāng)每年至少進(jìn)行一次內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估；內(nèi)部評(píng)估由各科室負(fù)責(zé)人構(gòu)成的小組進(jìn)行，構(gòu)成人員應(yīng)當(dāng)具備專業(yè)本領(lǐng)；內(nèi)部評(píng)估重要內(nèi)容包含醫(yī)療流程、病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量等方面；內(nèi)部評(píng)估應(yīng)當(dāng)形成書面報(bào)告，交由質(zhì)控小組進(jìn)行分析和總結(jié)。第十條外部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期接受外部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，一般每三年至少進(jìn)行一次；外部評(píng)估由外部專業(yè)機(jī)構(gòu)或者相關(guān)部門組織進(jìn)行；外部評(píng)估重要內(nèi)容包含醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)、病歷質(zhì)量等方面；外部評(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院和質(zhì)控小組報(bào)告，并依據(jù)評(píng)估情況提出改進(jìn)看法。第十一條醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)控小組依據(jù)內(nèi)部和外部評(píng)估的結(jié)果，提出醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案；醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案應(yīng)當(dāng)明確改進(jìn)目標(biāo)、措施和責(zé)任人；質(zhì)控小組對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整和完善。第五章醫(yī)療質(zhì)量信息的統(tǒng)計(jì)和報(bào)告第十二條醫(yī)療質(zhì)量信息的統(tǒng)計(jì)各科室應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定，定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)；醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量信息統(tǒng)計(jì)和分析數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行信息管理。第十三條醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告質(zhì)控小組應(yīng)當(dāng)依據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和評(píng)估結(jié)果，定期編制醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告；醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告應(yīng)當(dāng)包含醫(yī)療質(zhì)量情況、評(píng)估結(jié)果、改進(jìn)措施等內(nèi)容；醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室進(jìn)行通報(bào)，并公布給患者和社會(huì)公眾。第六章附則第十四條本制度的解釋權(quán)本制度由醫(yī)院質(zhì)控小組負(fù)責(zé)解釋和修訂，并報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。第十五條本制度的實(shí)施本制度自頒布之日起施行，原有相