呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理（內(nèi)科護(hù)理課件）

急性呼吸道感染—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)急性上呼吸道感染4是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。是最常見(jiàn)的急性呼吸道感染主要病原體為病毒，70％～80％的感染1.定義一、概述52.流行病學(xué)特點(diǎn)全年皆可發(fā)病冬春季多發(fā)有一定的傳染性，飛沫或被污染的手及用具傳播61.病因70％～80％病毒鼻病毒冠狀病毒腺病毒流感病毒呼吸道合胞病毒20％～30％細(xì)菌溶血性鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌二、病因和發(fā)病機(jī)制7密切接觸受涼、淋雨、醉酒及勞累呼吸道有慢性炎癥、抵抗力低下的老年人兒童2.誘因81.分型、癥狀和體征普通感冒急性病毒性咽炎急性病毒性喉炎急性皰疹性咽峽炎急性咽結(jié)膜炎急性咽扁桃體炎三、臨床表現(xiàn)9普通感冒

傷風(fēng)、上感、急性鼻炎。以鼻咽部卡他癥狀為主多由鼻病毒引起，起病較急本病常能自限，一般經(jīng)5～7d可痊愈。急性病毒性咽炎咽癢、不適、灼熱感，咽痛，可伴發(fā)熱咽部充血、水腫及頜下淋巴結(jié)腫大和觸痛等。急性病毒性喉炎聲音嘶啞、說(shuō)話困難、咳嗽時(shí)疼痛，可伴發(fā)熱或咽炎。喉部充血、水腫，局部淋巴結(jié)腫大有觸痛。皰疹性咽峽炎常由柯薩奇病毒A引起。夏季多發(fā)，多見(jiàn)于兒童。明顯咽痛、發(fā)熱。咽充血、軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周?chē)屑t暈咽結(jié)膜熱發(fā)熱、咽痛、畏光及流淚，咽及結(jié)膜明顯充血常發(fā)生于夏季，常通過(guò)游泳傳播，兒童多見(jiàn)。細(xì)菌性咽炎和扁桃體炎

起病急咽痛明顯，畏寒、發(fā)熱，體溫可超過(guò)39℃，伴頭痛、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐及全身肌肉酸痛。咽部充血明顯，扁桃體充血腫大，表面有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大及觸痛。

2.并發(fā)癥可并發(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、急性氣管-支氣管炎等。部分病人也可繼發(fā)病毒性心肌炎、腎小球腎炎及風(fēng)濕熱等。161.血常規(guī)病毒感染者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高。細(xì)菌感染者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，可有核左移現(xiàn)象。2.病原學(xué)檢查判斷病毒類型。細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥。四、輔助檢查17對(duì)癥治療、控制感染、縮短病程一般治療：休息、多喝水對(duì)癥治療：鼻塞、咽痛、發(fā)熱控制感染：抗病毒、抗生素五、治療要點(diǎn)18含解熱鎮(zhèn)痛藥：如對(duì)乙酰氨基酚、雙氯芬酸鈉、氨基比林，其中尤以對(duì)乙酰氨基酚最為常用，這種成份專門(mén)對(duì)付感冒時(shí)的發(fā)熱、疼痛癥狀。含減輕鼻腔充血藥：鹽酸偽麻黃堿、鹽酸麻黃堿;原先大量使用的鹽酸苯丙醇胺已被禁用，這種成份主要用來(lái)減輕感冒時(shí)鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀。含止咳藥：氫溴酸右美沙芬、鹽酸二氧異丙嗪等;感冒引起的咳嗽頻繁者使用復(fù)方甘草合劑、咳必清;咳嗽痰多，痰液粘稠，則可加用必嗽平;這類成份中常常涉及到植物藥成份。含抗組胺藥：撲爾敏、鹽酸苯海拉明。用于減少過(guò)敏、變態(tài)癥狀。含抗病毒和(或)抗生素。感冒藥191．體溫過(guò)高2．急性疼痛：頭痛、咽痛3．潛在并發(fā)癥：鼻竇炎、氣管-支氣管炎、風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、病毒性心肌炎4.舒適度減弱六、護(hù)理診斷/問(wèn)題201.一般護(hù)理病室環(huán)境（四項(xiàng)）安靜、舒適、整潔；空氣清新；保持適當(dāng)?shù)臏囟?18～22℃)與濕度(50％～60％)；避免有害刺激休息與活動(dòng)飲食飲水量:不少于1500ml/d；飲食:三高一易七、護(hù)理措施212.病情觀察中耳炎：耳痛、耳鳴、聽(tīng)力減退、外耳道流膿下呼吸道感染：咳嗽加重、膿性痰、體溫升高鼻竇炎：發(fā)熱、頭痛加重伴膿性鼻涕病毒性心肌炎：心慌、胸悶、胸痛腎小球腎炎：眼瞼浮腫、腰酸、血尿、血壓升高等223.對(duì)癥護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫，高熱伴頭痛者，先行物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫。病人出汗后應(yīng)及時(shí)更換內(nèi)衣和被褥，防止虛脫，注意保暖。加強(qiáng)口腔護(hù)理234.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥讓病人了解所用藥物的名稱、作用、劑量、用法、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)按時(shí)按要求用藥注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)告知病人本病預(yù)后良好，多數(shù)于一周內(nèi)康復(fù)，僅有少數(shù)病人出現(xiàn)并發(fā)癥。關(guān)心、安慰病人，增強(qiáng)治療信心。5.心理護(hù)理251.疾病知識(shí)指導(dǎo)

避免與感冒病人的接觸；避免受涼、淋雨；避免過(guò)度疲勞及醉酒等。在感冒流行季節(jié)盡量少去公共場(chǎng)所，防交叉感染外出戴口罩，避免寒冷空氣刺激，減少傳染機(jī)會(huì)八、健康指導(dǎo)2.用藥知識(shí)指導(dǎo)

對(duì)于經(jīng)常、反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染的病人，可酌情應(yīng)用增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的藥物，如卡介苗素或黃芪口服液，有適應(yīng)證者可注射呼吸道多價(jià)菌苗。必要時(shí)可肌注免疫球蛋白。

3.生活知識(shí)指導(dǎo)平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)耐寒鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力生活要有規(guī)律，避免過(guò)度勞累。保持室內(nèi)空氣新鮮流通，陽(yáng)光充足。少去人群密集的公共場(chǎng)所。戒煙、限酒

課堂小結(jié)28本次主要介紹了急性上呼吸道感染的概念急性上呼吸道感染主要病因?yàn)椴《靖腥九R床上有普通感冒、急性病毒性咽炎、急性病毒性喉炎、急性皰疹性咽峽炎、急性咽結(jié)膜炎、急性扁桃體炎等類型主要治療為對(duì)癥治療護(hù)理措施重點(diǎn)是病情觀察。急性氣管-支氣管炎30一、概述是由多種原因引起的氣管－支氣管粘膜的急性炎癥。臨床特征為咳嗽和咳痰。嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)常繼發(fā)于上呼吸道感染1.定義311.病原體50％病毒腺病毒流感病毒冠狀病毒鼻病毒呼吸道合胞病毒50％細(xì)菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌支原體等二、病因和發(fā)病機(jī)制32特異性體質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能失調(diào)2.內(nèi)在因素3.外在因素氣候變化空氣污染化學(xué)因素刺激331.癥狀：起病急，常先有急性上呼吸道感染癥狀。全身癥狀如發(fā)熱，體溫常在38℃左右，一般可持續(xù)3～5天。伴咳嗽、咳痰，常持續(xù)2～3周消失，個(gè)別遷延不愈，可發(fā)展為慢性支氣管炎。2.體征：一般呼吸音粗糙，也可聞及散在干濕羅音，部位不固定，咳嗽后可消失。三、臨床表現(xiàn)341.血常規(guī)檢查：多正常。嚴(yán)重時(shí)血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。2.痰液檢查：可發(fā)現(xiàn)病原菌。3.X線檢查：多正?；蛑挥蟹渭y理增粗。四、輔助檢查351.一般治療：休息、保暖、多飲水、補(bǔ)充足夠熱量2.抗菌藥物治療：急性支氣管炎如為細(xì)菌感染，可選用下列抗菌藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、頭孢菌素類及喹諾酮類藥物。五、治療要點(diǎn)363.對(duì)癥治療：止咳祛痰若痰粘稠不易吸出，可用霧化吸入及選用氯化銨合劑、必嗽平。頻繁干咳影響睡眠及休息，可服少量鎮(zhèn)咳藥物，如異丙嗪及氯丙嗪0.5-1mg/kg/次，每日2-3次，應(yīng)注意避免用藥過(guò)量及時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，影響纖毛的生理性活力，使分泌物不易排出371．清理呼吸道無(wú)效

2．急性疼痛：胸痛

六、護(hù)理診斷/問(wèn)題381.一般護(hù)理病室環(huán)境（四項(xiàng)）安靜、舒適、整潔；空氣清新；保持適當(dāng)?shù)臏囟?18～22℃)與濕度(50％～60％)；避免有害刺激休息與活動(dòng)飲食

飲水量:不少于1500ml/d；飲食:三高一易七、護(hù)理措施392.病情觀察中耳炎：耳痛、耳鳴、聽(tīng)力減退、外耳道流膿下呼吸道感染：咳嗽加重、膿性痰、體溫升高鼻竇炎：發(fā)熱、頭痛加重伴膿性鼻涕病毒性心肌炎：心慌、胸悶、胸痛腎小球腎炎：眼瞼浮腫、腰酸、血尿、血壓升高等403.對(duì)癥護(hù)理促進(jìn)排痰414.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，讓病人了解所用藥物的名稱、作用、劑量、用法、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)按時(shí)按要求用藥。注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。告知病人本病預(yù)后良好，多數(shù)于一周內(nèi)康復(fù)，僅有少數(shù)病人出現(xiàn)并發(fā)癥。關(guān)心、安慰病人，增強(qiáng)治療信心。5.心理護(hù)理431.疾病知識(shí)指導(dǎo)2.生活知識(shí)指導(dǎo)3.用藥知識(shí)指導(dǎo)八、健康指導(dǎo)課堂小結(jié)44本次主要介紹了急性氣管支氣管炎的概念急性上呼吸道感染主要病因?yàn)椴《靖腥九R床為咳嗽、發(fā)熱治療主要為對(duì)癥治療護(hù)理措施重點(diǎn)是保持呼吸道通暢及發(fā)熱的護(hù)理支氣管哮喘—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)1.重點(diǎn)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施及健康教育支氣管哮喘的癥狀、體征支氣管舒張藥物作用、副作用及使用方法2.難點(diǎn)支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制血?dú)夥治鰴z驗(yàn)結(jié)果的臨床意義指導(dǎo)病人正確使用霧化吸入器指導(dǎo)病人自我檢測(cè)病情\避免誘發(fā)因素。一、概述是一種氣道慢性炎癥性疾病。嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分氣道高反應(yīng)性(AHR)廣泛的可逆的氣流受限反復(fù)發(fā)作的氣喘或咳嗽，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，通常夜間和凌晨發(fā)作或加重1.定義2.臨床意義全球有1.6億哮喘患者患病率1-5%，中國(guó)0.5-1%（2000萬(wàn)）男女患病率相同大多數(shù)在12歲以前發(fā)?。型嘁?jiàn)）20%有家族史同時(shí)存在過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉、過(guò)敏性皮炎1.病因遺傳因素：目前認(rèn)為是一種多基因遺傳病。研究表明，哮喘病發(fā)病相關(guān)基因可能有：氣道反應(yīng)、IgE調(diào)節(jié)、特異性反應(yīng)。環(huán)境因素：吸入性、感染、食物、藥物、氣侯變化、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、妊娠和月經(jīng)等。二、病因和發(fā)病機(jī)制2.發(fā)生機(jī)制氣道炎癥學(xué)說(shuō)變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)氣道高反應(yīng)神經(jīng)-受體失衡學(xué)說(shuō)1.癥狀和體征典型哮喘發(fā)作性呼氣性呼吸困難伴哮鳴音多在夜間和清晨發(fā)作或加重。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天經(jīng)支氣管舒張劑或自行緩解。典型體征為呼氣相延長(zhǎng)伴廣泛哮鳴音或沉默胸?？沙霈F(xiàn)過(guò)度充氣、發(fā)紺、大汗、頸靜脈怒張、奇脈三、臨床表現(xiàn)咳嗽變異性哮喘：部分病人以發(fā)作性咳嗽為主。運(yùn)動(dòng)性哮喘：部分青少年運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。2.分期和分級(jí)急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)作，伴有呼吸困難?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分為四度。慢性持續(xù)期：在一段時(shí)間內(nèi)，有不同程度、頻率的發(fā)作。緩解期：是指經(jīng)治療或未經(jīng)治療，病人癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前的水平并保持4周以上病情程度臨床表現(xiàn)生命體征血?dú)夥治鲋夤苁鎻垊┹p度對(duì)日常生活影響不大可P＜100T/分基本正常能被控制平臥,說(shuō)話連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短中度日常生活受限，稍事活動(dòng)P100～120T/分PaO260~80僅有部分緩解便有喘息，喜坐位，講話mmHg,PaCO2時(shí)斷時(shí)續(xù)，有焦慮和煩躁，＜45mmHg哮鳴音響亮而彌漫重度喘息持續(xù)發(fā)作,日常生活脈搏明顯增快

PaO2＜60mmHg無(wú)效受限,端坐前弓位,大汗淋有奇脈

PaCO2＞45mmHg漓,有焦慮和煩躁，發(fā)紺危重病人不能講話,有意識(shí)障P＞120T/分或PaO2＜60mmHg無(wú)效礙,呼吸時(shí)哮鳴音明顯減慢而不規(guī)則,

PaCO2＞45mmHg弱或消失,胸腹部呈矛盾血壓下降運(yùn)動(dòng)急性發(fā)作期分度分級(jí)哮喘發(fā)作頻度肺功能改變間歇發(fā)作癥狀＜每周1次，夜間發(fā)作數(shù)

FEV1≥80%個(gè)人最佳值，PEF或(第一級(jí))哮喘癥狀≤每月2次

FEV1變異率＜20%輕度持續(xù)癥狀≥每周1次,但＜每日1次,FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或≥80%個(gè)人(第二級(jí))可能影響活動(dòng)及睡眠,夜間哮喘最佳值,

PEF或FEV1變異率

癥狀＞每月2次,但＜每周1次

20%～30%中度持續(xù)每日有癥狀，影響活動(dòng)及睡眠，

FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或60%～

(第三級(jí))夜間哮喘癥狀≥每周２次

79%個(gè)人最佳值,

PEF或FEV1變異率＞30%重度持續(xù)每日有癥狀,頻繁發(fā)作,經(jīng)常出現(xiàn)

FEV1＜80%預(yù)計(jì)值或＜80%

(第四級(jí))哮喘癥狀,體力活動(dòng)受限個(gè)人最佳值,PEF或FEV1變異率＞30%慢性持續(xù)期分度3.并發(fā)癥發(fā)作時(shí)：自發(fā)性氣胸、肺不張、肺炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作：COPD、肺心病等1.血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞增多，伴感染時(shí)有WBC總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多2.肺功能測(cè)定：FEV1、FEV1/FVC%、呼氣峰值流速（PEF）、最大呼氣中期流速（MMEF）均減少，其中FEV1/FVC下降（低于70%或低于正常預(yù)計(jì)值80%）為判斷氣道阻塞的最重要指標(biāo)四、輔助檢查3.X線檢查：兩肺透光度增強(qiáng)，呈過(guò)度充氣狀態(tài)4.血?dú)夥治觯簢?yán)重發(fā)作有PaO2，pH上升，若伴有PaCO2升高，提示病情嚴(yán)重5.支氣管激發(fā)試驗(yàn)（測(cè)定氣道反應(yīng)性）：在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)，若FEV1下降＞20%可診斷為陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（測(cè)定氣道的可逆改變）：吸入支氣管舒張劑，若FEV1較用藥前增加＞15%，且其絕對(duì)值增加＞200為陽(yáng)性1.治療原則：消除病因、控制發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)、改善肺功能、提高患者生活質(zhì)量2.措施：（1）消除病因：脫離過(guò)敏原（2）藥物治療：支氣管舒張劑和抗炎藥五、治療要點(diǎn)支氣管舒張劑

2受體激動(dòng)劑(是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物)、氨茶堿(是當(dāng)前控制哮喘的有效藥物)、抗膽堿藥(如異丙托溴胺)抗炎藥激素(是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物,吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用的方法)白三烯調(diào)節(jié)劑色苷酸鈉酮替芬等

2腎上腺素受體激動(dòng)劑通過(guò)激動(dòng)呼吸道的

2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量增加，游離鈣減少，松弛支氣管平滑肌。起效快，吸入后5～10分鐘見(jiàn)效，受體選擇性強(qiáng)，不良反應(yīng)少，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物常用藥物：短效沙丁胺醇、特布他林，維持4～6小時(shí)。長(zhǎng)效丙卡特羅、福莫特羅、沙美特羅等，維持12～24小時(shí)，適合夜間哮喘給藥途徑：吸入、口服、霧化及靜脈，首選吸入法。副作用：有頭痛、頭暈、心悸、肌顫等長(zhǎng)期應(yīng)用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，不宜長(zhǎng)期、單獨(dú)使用?？鼓憠A藥抑制氣道平滑肌表面M3受體、抑制其釋放乙酰膽堿，使支氣管平滑肌舒張。與

2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用更佳，適合于夜間哮喘及痰多者。異丙托溴銨有吸入和霧化劑型青光眼、阿托品過(guò)敏者、妊娠早期者禁用茶堿類藥物腺苷受體拮抗作用、抑制磷酸二酯酶、提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度、刺激腎上腺分泌腎上腺，增加呼吸肌的收縮、增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用常用藥物：氨茶堿口服或靜脈。茶堿緩釋片（舒弗美）日劑量8～10mg/kg，<1.5g/d副作用胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉心血管癥狀：心律失常，心臟驟停興奮神經(jīng)中樞：癲癇樣發(fā)作當(dāng)用甲氰咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物可影響茶堿類代謝而使排泄減慢應(yīng)減少用量糖皮質(zhì)激素抑制氣道變應(yīng)性炎癥、抑制細(xì)胞因子的生成、抑制炎癥介質(zhì)的釋放、降低氣道高反應(yīng)性。給藥方法：吸入、口服和靜脈。首選吸入，其不良反應(yīng)主要為口腔真菌感染和咽部不適規(guī)律吸入一周以上常用藥物吸入劑：倍氯米松（必可酮）、氟替卡松、布地奈德口服劑：潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）30-40mg/d10mg/d停用或改用吸入劑維持。靜脈：琥珀酸氫化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）80-160mg/d

減量改口服和吸入劑維持。其他抗炎藥色苷酸鈉：抑制炎癥細(xì)胞釋放介子、預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)性哮喘。酮替酚等：輕癥和季節(jié)性哮喘白三烯調(diào)節(jié)劑：抗炎、舒張支氣管平滑肌，如扎魯司特(3)急性發(fā)作期的治療輕度發(fā)作按需吸入短效

2受體激動(dòng)劑200-400ug；+

2受體激動(dòng)劑控釋片或茶堿控釋片、夜間哮喘者吸入長(zhǎng)效

2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效

2受體激動(dòng)劑每日吸入糖皮質(zhì)激素200-600ug中度發(fā)作規(guī)則吸入短效

2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效

2受體激動(dòng)劑；+吸入抗膽堿藥或+口服白三烯調(diào)節(jié)劑吸入糖皮質(zhì)激素>600ug/d或口服糖皮質(zhì)激素60mg/d必要時(shí)靜脈用茶堿類重度及危重度霧化吸入或靜脈

2受體激動(dòng)劑，或+靜脈用茶堿類、或+霧化抗膽堿藥、+口服白三烯拮抗劑靜脈用糖皮質(zhì)激素補(bǔ)液、糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)用抗生素氧療或機(jī)械通氣（4）慢性期治療急性癥狀緩解后，堅(jiān)持用藥，原則是以最小的劑量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合、最少的不良反應(yīng)達(dá)到最佳控制效果β2受體激動(dòng)劑+吸入性糖皮質(zhì)激素+茶堿等（5）免疫治療特異性免疫療法（脫敏療法）非特異性免疫療法治療應(yīng)遵循的原則個(gè)體化最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合用藥副作用最小、達(dá)到最佳控制效果3-6個(gè)月評(píng)估一次病情和療效根據(jù)病情調(diào)整治療方案聯(lián)合中藥治療1.低效型呼吸形態(tài)（氣體交換受損）2.低效型呼吸型態(tài)3.清理呼吸道無(wú)效4.知識(shí)缺乏六、護(hù)理診斷與問(wèn)題1.一般護(hù)理病室環(huán)境（4+1）安靜、舒適、整潔；空氣清新；保持適當(dāng)?shù)臏囟?18～22℃)與濕度(50％～60％)；避免有害刺激；+？休息與活動(dòng)飲食護(hù)理多飲水，無(wú)心、腎功能不全時(shí)，2000～3000ml／d，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液；三高一易飲食七、護(hù)理措施2.病情觀察觀察并記錄咳嗽咳痰的性質(zhì)，咳嗽的音色、音調(diào)，咳、痰、喘發(fā)作的時(shí)間與規(guī)律，痰液的顏色、性質(zhì)、量和氣味(四項(xiàng))

呼吸困難的類型、程度、影響因素、演變(四項(xiàng))正確收集標(biāo)本并及時(shí)送檢監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)變化3.氧療護(hù)理一般高流量高濃度（4～6L/min）如合并Ⅱ型呼衰則持續(xù)低濃度低流量（1～3L/min)吸入的氧氣應(yīng)加溫、加濕4.用藥護(hù)理觀察藥物不良反應(yīng)：

2受體激動(dòng)劑：頭痛、頭暈、心悸、手指震顫等，劑量過(guò)大可引起嚴(yán)重心律失常，甚至猝死。茶堿類：靜脈注射濃度不應(yīng)過(guò)高，速度不宜過(guò)快，注射時(shí)間應(yīng)在10min以上。色甘酸鈉：哮喘防治最安全的藥物，吸入時(shí)有異味，偶有咽喉部刺激、惡心、口干等。禁

受體抑制劑等，慎阿司匹林。指導(dǎo)病人正確使用定量吸入劑：定量霧化吸入器（MDI）和干粉吸入器評(píng)估病人使用情況講解使用方法演示使用方法注意事項(xiàng)：再次吸入應(yīng)間隔至少1min（3-5min吸入2次）；多種氣霧劑同時(shí)使用，先支氣管舒張劑，后抗炎藥；用藥后及時(shí)漱口教會(huì)病人吸入器的保管壓力定量氣霧吸入器是由藥物、推進(jìn)劑、表面活性物質(zhì)或潤(rùn)滑劑三種成分組成。使用此種吸入裝置的氣霧劑有萬(wàn)托林氣霧劑、喘康速氣霧劑、愛(ài)全樂(lè)氣霧劑、必可酮?dú)忪F劑、輔舒酮?dú)忪F劑、普米克氣霧劑等。使用方法：①移去套口的蓋，使用前輕搖貯藥罐使之混勻。②頭略后仰并緩慢地呼氣，盡可能呼出肺內(nèi)空氣。③將吸入器吸口緊緊含在口中，并屏住呼吸，以食指和拇指緊按吸入器，使藥物釋出，并同時(shí)做與噴藥同步的緩慢深吸氣，最好大于5秒鐘（有的裝置帶笛聲，沒(méi)有聽(tīng)到笛聲則表示未將藥物吸入）。4盡量屏住呼吸5～10秒鐘，使藥物充分分布到下氣道，以達(dá)到良好的治療效果。⑤將蓋子套回噴口上。⑥用清水漱口，去除上咽部殘留的藥物。壓力定量氣霧吸入器MDI使用方法干粉吸入器是通過(guò)使用者主動(dòng)吸入空氣的動(dòng)能分散藥物微粒，干粉霧顆粒的流速與使用者的吸氣流速相吻合。國(guó)內(nèi)常用的干粉吸入器有兩種：儲(chǔ)存劑量型渦流式干粉吸入器，俗稱都保，如普米克都保、奧克斯都保。另一種為為準(zhǔn)納器，如舒利迭。都保的使用方法：①旋轉(zhuǎn)并移去瓶蓋。檢查劑量指示窗，看是否還有足夠劑量的藥物。②③一手拿都保，另一手握住底蓋，先向右轉(zhuǎn)到底再向左轉(zhuǎn)到底，聽(tīng)到“咔”一聲，即完成一次劑量的充填。④⑤吸入之前，先輕輕地呼出一口氣（勿對(duì)吸嘴吹氣），將吸嘴含于口中，并深深地吸口氣，即完成一次吸入動(dòng)作。吸藥后約屏氣5～10秒。⑥用完后將瓶蓋蓋緊。10分鐘后漱口。干粉吸入器都保干粉吸入器使用方法5.心理護(hù)理1.樹(shù)立信心、控制哮喘2.識(shí)別過(guò)敏因素、避免接觸3.充分休息、合理飲食4.堅(jiān)持用藥5.正確用藥6.監(jiān)測(cè)病情、記哮喘日記7.及時(shí)識(shí)別發(fā)作先兆、及使控制八、健康指導(dǎo)課堂小結(jié)支氣管哮喘的概念遺傳和環(huán)境因素在哮喘的發(fā)病中起重要作用臨床表現(xiàn)主要為發(fā)作性呼氣性呼吸困難、典型體征為呼氣延長(zhǎng)伴廣泛哮鳴音控制哮喘急性發(fā)作癥狀首選

2受體激動(dòng)劑、控制哮喘發(fā)作主要藥物為激素護(hù)理重點(diǎn)是用藥護(hù)理、健康教育肺炎護(hù)理措施一、一般護(hù)理1.病室環(huán)境四項(xiàng)安靜、舒適、整潔空氣清新溫濕度適宜避免有害刺激2.休息與體位臥床休息，休克病人取仰臥中凹位3.飲食補(bǔ)充水份1～2L/d；三高一易二、病情觀察1.觀察并記錄呼吸困難(四項(xiàng))，咳嗽咳痰(四項(xiàng))，胸痛(部位、性質(zhì)、程度、影響因素、演變)，發(fā)熱(熱度、熱型、影響因素、演變)2.標(biāo)本收集并送檢痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)3.監(jiān)測(cè)休克征象留取晨起第一口痰清水嗽口三次用力咳出深部痰盛于加蓋的無(wú)菌的容器中盡快送檢、2h內(nèi)如無(wú)痰、可用生理鹽水霧化吸入導(dǎo)痰盡可能在用抗生素之前進(jìn)行痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集血培養(yǎng)標(biāo)本的采集盡可能在用抗生素之前進(jìn)行多次采集（寒戰(zhàn)高熱時(shí)采血3次）每次采血量至少10ml三、對(duì)癥護(hù)理1.呼吸困難保持呼吸道通暢吸氧畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖高熱時(shí)物理降溫為宜不宜使用阿司匹林或其他解熱藥熱退出汗時(shí)協(xié)助擦干、更換衣服、被褥補(bǔ)充液體腹脹明顯者可采用腹部熱敷或肛管排氣2.高熱的護(hù)理保持舒適體位固定胸廓，以減少胸廓活動(dòng)。深呼吸或咳嗽時(shí)用手按壓疼痛部位；呼氣末寬膠布固定患側(cè)胸部遵醫(yī)使用止咳、鎮(zhèn)痛藥3.胸痛取仰臥中凹位，減少搬動(dòng)，注意保暖高流量吸氧盡快建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑擴(kuò)容、補(bǔ)堿、應(yīng)用血管活性藥物、抗生素、糖皮質(zhì)激素監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，預(yù)防心衰發(fā)生4.休克型肺炎的護(hù)理四、用藥護(hù)理1.抗生素遵醫(yī)囑使用觀察療效和不良反應(yīng)五、心理護(hù)理1.鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心感受2.講解疾病的相關(guān)知識(shí)3.說(shuō)明各項(xiàng)檢查、護(hù)理操作的目的、程序和配合要點(diǎn)4.告知大部分肺炎預(yù)后良好六、健康指導(dǎo)1.預(yù)防肺炎糾正不良生活習(xí)慣鍛煉和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)年老體弱免疫功能低下接種流感疫苗和肺炎球

菌疫苗2.疾病知識(shí)指導(dǎo)、用藥知識(shí)指導(dǎo)等七、小結(jié)護(hù)理重點(diǎn)為識(shí)別重癥肺炎、采集合格痰標(biāo)本、血標(biāo)本肺炎護(hù)理評(píng)估一、臨床表現(xiàn)1.癥狀全身毒性癥狀

上呼吸道感染癥狀

畏寒發(fā)熱

其他：惡心嘔吐、肌肉酸痛局部呼吸道表現(xiàn)

咳嗽、咳痰

胸痛

呼吸困難2.體征早期：患側(cè)胸廓呼吸活動(dòng)度減少，呼吸音減低，累及胸膜會(huì)有胸膜摩嚓音中期：肺實(shí)變--語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、異常支氣管呼吸音晚期：濕啰音3.并發(fā)癥--休克型肺炎（中毒性肺炎）多在肺炎早期發(fā)生,

高熱或體溫不升,血壓＜80/50mmHg,四肢濕冷,少尿或無(wú)尿,脈快、心音弱,伴煩躁、嗜睡及意識(shí)障礙等表現(xiàn)。4.重癥肺炎意識(shí)障礙；R30次/分；PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2＜300,需機(jī)械通氣治療；血壓＜90/60mmHg；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)擴(kuò)大＞50％；少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功衰需透析治療二、輔助檢查1.血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多并有核左移年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高病毒性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)可無(wú)明顯變化2.胸片為肺炎發(fā)生的部位、嚴(yán)重程度和病原學(xué)提供重要線索3.細(xì)菌培養(yǎng)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)使用抗生素前進(jìn)行4.血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓下降和(或)二氧化碳分壓增高.休克型肺炎可出現(xiàn)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒.肺炎的典型臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽咳膿痰、胸痛、呼吸困難及肺實(shí)變體征等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克等癥狀；血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高為主，胸片上有片狀、塊狀、條索狀高密度影等。三、小結(jié)肺炎護(hù)理診斷與問(wèn)題1.體溫過(guò)高2.氣體交換受損3.疼痛4.潛在并發(fā)癥：感染性休克主要護(hù)理問(wèn)題及合作性問(wèn)題肺炎概述、病因與發(fā)病機(jī)制一、定義及分類病理學(xué)家肺泡、氣道遠(yuǎn)端、和肺間質(zhì)的炎癥

肺的重量增加

肺泡充滿紅細(xì)胞、白細(xì)胞及纖維蛋白臨床醫(yī)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、黃色膿痰、胸痛、乏力、呼吸衰竭、休克、敗血癥等。胸片的表現(xiàn)1.定義肺炎是指下呼吸道的炎癥，主要包括終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)的炎癥，由病原微生物、理化因素、免疫損傷等引起。呼吸道上呼吸道下呼吸道環(huán)狀軟骨為界呼吸系統(tǒng)由呼吸道、肺、胸膜、呼吸肌、血管及神經(jīng)等組成呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和呼吸功能下呼吸道包括氣管、支氣管、細(xì)支氣管、肺實(shí)質(zhì)逐級(jí)分支到肺泡共24級(jí)氣管至16級(jí)終末細(xì)支氣管為傳導(dǎo)性氣道17級(jí)呼吸性細(xì)支氣管至肺泡為氣體交換

氣道氣管切開(kāi)的部位：2-4軟骨環(huán)處纖支鏡檢查的重要標(biāo)志：氣管隆嵴支氣管異物好發(fā)的部位：右側(cè)支氣管小氣道：直徑小于等于2mm、6級(jí)及以下的支氣管、無(wú)軟骨、氣流慢、阻力小、易阻塞，是病變的常見(jiàn)部位肺肺泡是氣體交換的主要場(chǎng)所，肺泡周?chē)?/p>

有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，相鄰肺泡間氣體

、液體可經(jīng)肺泡孔相通。有3～7.5億個(gè)肺泡，總面積近100平方米Ⅰ型細(xì)胞、Ⅱ型細(xì)胞、巨噬細(xì)胞2.分類按解剖部位分類大葉性：為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管，病原體先在肺泡引起炎癥，隨后導(dǎo)致部分或整個(gè)肺段、肺葉炎癥小葉性：病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末支氣管、肺泡炎癥間質(zhì)性：以間質(zhì)病變?yōu)橹?，累及支氣管壁及其周?chē)M織按病因分類感染性

細(xì)菌性肺炎（最常見(jiàn)）非典型病原體性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎其他：如立克次體肺炎、支原體肺炎等。非感染性：放射性、吸入性、過(guò)敏性、化學(xué)性等社區(qū)獲得性肺炎（CAP)：醫(yī)院外感染，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見(jiàn)致病菌是肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體等按患病環(huán)境分類醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP）：醫(yī)院內(nèi)肺炎，指入院是不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（或老年護(hù)理院、康復(fù)院）發(fā)生的肺炎。常見(jiàn)致病菌依次是革蘭氏陰性桿菌（綠膿桿菌腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌），其次金葡菌二、流行病學(xué)特點(diǎn)死亡率(/10000)1900到1990美國(guó)肺炎死亡率曲線0

20

40

60

80

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1980

1990

肺炎是死亡船長(zhǎng)嗎？2002年9月歌手高楓因卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）不治身亡SARSNCP冠狀病毒結(jié)構(gòu)圖新型冠狀病毒彩色照片病毒性肺炎的CT表現(xiàn)，滲出增多，透過(guò)度降低，呈“白肺”1990 2020心血管疾病

腦血管疾病下呼吸道感染腹瀉

圍產(chǎn)期疾病COPD肺結(jié)核

麻疹交通事故肺癌胃癌艾滋病自殺WHO疾病死亡率變化

社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生率

–5～10/1,000/年

–在美國(guó)死亡因素中居第六位–感染性疾病中居第一位–在美國(guó)每年發(fā)病560萬(wàn)社區(qū)獲得性肺炎死亡率

–門(mén)診病人1～5%–住院病人25%–ICU病人50～60%三、病因與發(fā)病機(jī)制1.病因

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌軍團(tuán)菌細(xì)菌（最常見(jiàn)）、病毒、真菌性肺炎、支原體等。

肺炎支原體

肺炎衣原體

肺炎克雷白桿菌

金葡菌2.發(fā)生機(jī)制足夠數(shù)量或毒性的病原微生物進(jìn)入下呼吸道，

下呼吸道對(duì)其發(fā)生防御反應(yīng)而引起炎癥?？赡芡緩剑?/p>

吸入?yún)捬蹙透锾m氏陰性桿菌

口咽部定值菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌氣溶膠吸入結(jié)核桿菌、SARRS、真菌、病毒血液傳播金葡菌

靜脈吸毒呼吸系統(tǒng)的防御功能上呼吸道的加溫、濕化和機(jī)械攔阻粘液、纖毛運(yùn)載系統(tǒng)肺泡的防御機(jī)制咳嗽反射呼吸道分泌的免疫球蛋白：IgA、溶菌酶和

干擾素等危險(xiǎn)因素

粒細(xì)胞減少或缺乏

丙種球蛋白減少或缺乏

氣管支氣管纖毛功能減弱CD4+T淋巴細(xì)胞減少

脾切除

解剖因素氣道阻塞氣管擴(kuò)張酗酒、哮喘、吸煙、>70歲等肺炎、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎的定義肺炎分類肺炎病因與發(fā)病機(jī)制四、小結(jié)支氣管擴(kuò)張癥—目錄CONTENTS—2.病因與發(fā)病機(jī)制1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)支擴(kuò)病人的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施支擴(kuò)病人的健康教育重點(diǎn)難點(diǎn)體位引流的方法151一、概述指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的慢性異常擴(kuò)張。臨床特點(diǎn)：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血。下葉多于上葉、左葉多于右葉，柱狀擴(kuò)張最常見(jiàn)1521.支氣管-肺組織感染和阻塞最常見(jiàn)病原菌：百日咳、麻疹病毒、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、革蘭氏陰性桿菌等支氣管阻塞：支氣管外淋巴結(jié)腫大、異物、腫瘤等二、病因和發(fā)病機(jī)制嬰兒期患麻疹、百日咳、支氣管肺炎是最常見(jiàn)病因1532.支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素先天性支氣管發(fā)育障礙：巨大氣管-支氣管癥Kartagener綜合征：支氣管擴(kuò)張、慢性鼻竇炎或鼻息肉、內(nèi)臟反位（右位心）三聯(lián)征3.機(jī)體免疫功能失調(diào)類風(fēng)濕Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡哮喘病、艾滋病、心肺移植術(shù)后1541.癥狀四大癥狀慢性咳嗽大量膿痰輕<10ml中10～150重>150ml反復(fù)咯血干性支氣管擴(kuò)張（上葉）反復(fù)肺部感染（部位較固定）三、臨床表現(xiàn)慢性毒血癥狀：發(fā)熱、消瘦、貧血1552.體征固定而持久的局限性濕羅音部分可出現(xiàn)杵狀指（趾）1561.影像學(xué)檢查X線檢查、CT

2.痰液檢查3.纖維支氣管鏡檢查四、輔助檢查157肺紋理增多、紊亂，嚴(yán)重者環(huán)狀、管狀透亮影或卷發(fā)狀、蜂窩狀X線檢查158CT：管壁增厚的柱狀擴(kuò)張（軌道征）或成串成簇的囊樣改變159支氣管造影是其金標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)已被CT取代160纖維支氣管鏡檢查可用于鏡下止血、吸痰1611.保持呼吸道通暢祛痰劑（溴已新、沐舒坦）支氣管舒張藥（舒弗美、氨茶堿）體位引流纖支鏡吸痰五、治療要點(diǎn)1622.控制感染3.對(duì)癥治療：咯血、咳痰4.手術(shù)治療反復(fù)感染、反復(fù)咯血、內(nèi)科治療不理想，范圍局限，全身情況良好1631.清理呼吸道無(wú)效

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

3.有窒息的危險(xiǎn)4.焦慮/恐懼5.有感染的危險(xiǎn)

六、護(hù)理診斷1641.一般護(hù)理病室環(huán)境休息護(hù)理飲食七、護(hù)理措施1652.病情觀察

觀察并記錄咳嗽咳痰(四項(xiàng))、咯血(六項(xiàng))正確收集痰標(biāo)本并及時(shí)送檢咯血時(shí)監(jiān)測(cè)生命征1663.對(duì)癥護(hù)理咳嗽咳痰咯血167體位引流1.嚴(yán)重心血管疾病、近期大咯血者禁止體位引流2.準(zhǔn)備：解釋，溝通，確定體位3.患側(cè)肺處于高處，引流支氣管開(kāi)口向下4.2～3次/日，15～20分鐘/次，餐前1h/餐后1～3h進(jìn)行5.與叩擊、有效咳嗽、霧化等協(xié)同完成6.引流過(guò)程中應(yīng)有護(hù)士/家人協(xié)助進(jìn)行7.觀察療效、記錄1681691701714.用藥護(hù)理5.心理護(hù)理1721.預(yù)防呼吸道感染積極防治百日咳、支氣管肺炎等2.疾病知識(shí)的指導(dǎo)3.保健知識(shí)宣傳4.生活指導(dǎo)良好的生活習(xí)慣八、健康指導(dǎo)課堂小結(jié)173支氣管擴(kuò)張癥的概念最重要病因?yàn)橹夤?肺組織感染和阻塞臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、咳大量膿痰、咯血主要輔助檢查為X線上有蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影主要治療為控制感染護(hù)理措施重點(diǎn)是體位引流呼吸衰竭—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)176重點(diǎn)呼吸呼衰竭護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及健康教育臨床表現(xiàn)治療措施氧療的護(hù)理難點(diǎn)發(fā)病機(jī)制氧療的護(hù)理177一、定義指各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重?fù)p害，靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。178各種原因致肺通氣、換氣障礙

缺氧和/或CO2潴留生理功能和代謝紊亂179二、分類按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果分Ⅰ型：PaO2<60mmHg，低氧血癥Ⅱ型：PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg，低氧血癥、伴高碳酸血癥按病程緩急分急性呼衰：突發(fā)致病因素慢性呼衰：慢性疾病，以COPD最常見(jiàn)按發(fā)病機(jī)制分泵衰竭：主要表現(xiàn)Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)Ⅰ型呼衰180美國(guó)RF發(fā)生率137/100,000；360000/年死亡率36%中國(guó)COPDALI/ARDS(急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥）三、流行病學(xué)181上海市ARDS協(xié)會(huì)調(diào)查市一醫(yī)院,中山肺科和外科ICU,新華MICU,瑞金肺科,市六院呼吸科,長(zhǎng)征急救科,華山呼吸科,上海市醫(yī)院,華東RICU,華山中心ICU,仁濟(jì)SICU收治病例和治療結(jié)果2001年3月1日-2002年2月28日共收治108例病例,占同期收治ICU人數(shù)2%。男性65例，女性43例。PaO2/FiO2=112±40.3；APACHEII18.6±8.6分住院死亡率68.5%。90天后死亡率71.3%。

182慢性呼吸衰竭183在原有肺部疾病基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生最常見(jiàn)的病因?yàn)镃OPD是我國(guó)最常見(jiàn)的呼吸衰竭類型一、定義1841.病因支氣管-肺組織疾?。撼Ｒ?jiàn)，如上呼吸道梗阻、慢阻肺、支氣管哮喘、重癥肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺胸廓和神經(jīng)-肌肉病變：外傷、手術(shù)、畸形、廣泛胸膜增厚；腦血管意外、腦炎、重癥肌無(wú)力等其他：肺水腫、肺栓塞、藥物中毒、電擊二、病因和發(fā)病機(jī)制病因圖1861871881892.發(fā)病機(jī)制缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)生機(jī)制缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響190缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)生機(jī)制肺泡通氣不足彌散障礙V/Q失調(diào)氧耗量增加191肺泡通氣不足在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙

肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓

、肺泡二氧化碳

Ⅱ型呼吸衰竭。192肺泡O2、CO2（kpa）

分壓肺泡O2、CO2

分壓（kpa）肺泡氧和二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關(guān)系

肺泡通氣量（L/min）193V(肺泡通氣量)：4L/minQ(肺動(dòng)脈血流量)：5L/minV/Q(通氣血流比)：0.80.8QV通氣/血流比例失調(diào)194QV>0.8肺氣腫肺栓塞肺大皰死腔樣通氣195

COPD

肺不張VQ<0.8功能性動(dòng)靜脈分流功能性分流196V/Q失調(diào)主要影響PaO2，而不影響PaCO2PA-aCO2：6mmHg；PA-aO2：60mmHgV/Q<0.8,影響Pa02>>PaC02V/Q<0.8或V/Q>0.8,正常肺泡通氣量↑↑,CO2彌散速度≈21XO2,→→→CO2排出↑↑197彌散障礙正常彌散：35mlO2/mmHg·min主要影響O2，CO2彌散≈21XO2PaO2↓↓

198氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降氧耗量增多的病人同時(shí)伴有通氣功能障礙，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧1991.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響腦對(duì)缺氧敏感，缺氧最容易引起腦功能障礙完全停止供氧4～5min

不可逆的腦損害急性缺氧

煩躁不安、抽搐，短時(shí)間內(nèi)死亡輕度缺氧注意力不集中、智力減退、定向障礙PaO2＜50mmHg

煩躁不安、神志恍惚、譫妄PaO2＜30mmHg神志喪失、昏迷PaO2＜20mmHg不可逆的腦細(xì)胞損傷缺氧三、病理生理200CO2潴留輕度CO2增加

腦皮質(zhì)興奮

失眠、精神興奮、煩躁不安等癥狀。PaCO2繼續(xù)升高腦皮質(zhì)下層受抑制

中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)

肺性腦病。CO2潴留

腦血管擴(kuò)張、腦血管通透性增加

腦細(xì)胞及間質(zhì)水腫

顱內(nèi)壓增高

壓迫腦組織和血管加重腦缺氧。2012.對(duì)心臟、循環(huán)的影響缺氧早期可興奮心血管運(yùn)動(dòng)中樞

心率、心排血量、血壓

保證心腦血液供應(yīng)。嚴(yán)重缺氧

心率

、心肌的舒縮功能、心輸出量

心力衰竭；心律失常甚至室顫致死。缺氧

肺小動(dòng)脈收縮，肺循環(huán)阻力

肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷加重

肺源性心臟病缺氧202心排血量、心率、血壓腦血管、冠狀血管舒張皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張

四肢紅潤(rùn)、溫暖、多汗腎、脾和肌肉血管收縮嚴(yán)重CO2潴留

心輸出量、心律失常甚至室顫致死CO2潴留2033.對(duì)呼吸的影響缺氧（PaO2<60mmHg）興奮頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射性使呼吸加深加快。缺氧加重PaO<230mmHg，抑制呼吸中樞呼吸變淺變慢缺氧204PaCO2

刺激呼吸中樞化學(xué)感受器呼吸加深加快通氣量。PaCO2每增加1mmHg、通氣量增加2L/minPaCO2>80mmHg

呼吸中樞受抑制

通氣量不

較長(zhǎng)時(shí)間高PaCO2使呼吸中樞適應(yīng)高PaCO2，此時(shí)若吸入高濃度的氧會(huì)解除低氧對(duì)呼吸中樞的刺激作用，反而使通氣量減少，加重了高碳酸血癥。CO2潴留2054.對(duì)肝、腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧可引起肝血管收縮、損害肝細(xì)胞使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高。缺氧糾正后肝功能可恢復(fù)正常。缺氧使胃壁血管收縮、胃酸分泌增多，胃粘膜糜爛、壞死、出血與潰瘍形成。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，增加肺循環(huán)阻力和右心負(fù)荷PaO2＜40mmHg、PaCO2＞65mmHg，可引起腎血管痙攣、腎血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率降低、腎功能不全。2065.對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。2071.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂四、臨床表現(xiàn)208呼吸困難呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)為淺快呼吸、點(diǎn)頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸

209發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)SaO2<90%或PaO2<50mmHg，口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)紅細(xì)胞增多者發(fā)紺明顯，貧血病人發(fā)紺不明顯中央性發(fā)紺SaO2降低（缺氧）外周性發(fā)紺休克致末梢循環(huán)障礙（缺血）210精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀慢性缺氧表現(xiàn)為智力或定向力障礙。CO2潴留表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫語(yǔ)。肺性腦病嚴(yán)重CO2潴留中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，主要表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等211呼吸性酸中毒最常見(jiàn)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡低鉀、低氯、低鈉等酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂212其他肝功能異常

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。腎功能不全

尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。213保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥四、治療要點(diǎn)2141.保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物?；?、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開(kāi)建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣2152.氧療使PaO2在60mmHg

或SaO2在90%

常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧吸入氧濃度（FiO2）與吸入氧流量的關(guān)系FiO2=21+4×吸入氧流量（L/min）Ⅰ型呼衰：多為急性呼衰，采用兩高一間歇Ⅱ型呼衰：采用兩低一持續(xù)216慢性呼衰呼吸的維持靠低氧血癥對(duì)動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器興奮作用。若吸入高濃度氧，解除低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，可加重CO2潴留。吸入高濃度O2解除低氧性肺血管收縮，肺內(nèi)血流重新分布，加重V/Q比例失調(diào)，使PaCO2進(jìn)一步升高。根據(jù)氧解離曲線的特性，嚴(yán)重缺O(jiān)2時(shí)PaO2稍有升高，SaO2便有較多的增加，低流量給氧，既可解除嚴(yán)重缺氧，但缺氧未完全糾正，仍能刺激化學(xué)感受器，維持對(duì)通氣的刺激作用。為什么要低流量吸氧?2173.改善通氣：呼吸興奮劑通過(guò)刺激呼吸中樞或周?chē)瘜W(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣。適應(yīng)癥：中樞抑制為主的低通氣量、有明顯嗜睡并且無(wú)明顯氣道阻塞者。種類：尼可剎米（可拉明）、洛貝林等。尼可剎米是最常用的呼吸中樞興奮劑，既能改善通氣，還有一定的蘇醒作用。常規(guī)用量為0.375～0.75g靜注，然后以1.875～3.75g加入500ml液體中，按25～30gtt/min滴入。218呼三聯(lián)：洛貝林3mg、可拉明0.375g靜脈注射、回蘇靈8mg（已淘汰）心三聯(lián)：腎上腺素1mg、阿托品1mg、2%鹽酸利多卡因100mg,靜脈注射2194.機(jī)械通氣是搶救生命的重要措施上機(jī)指征：意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則；呼吸道分泌物多且排痰障礙；有較大嘔吐