高血壓用藥知識

剖析：六類高血壓藥常見30問高血壓患者用藥時，往往擔心副作用，不知道如何克服;或者覺得降壓效果不佳，卻又不知如何辦;或者不明白醫(yī)生為何給自己換藥，擔心藥物使用錯誤等……請看專家如何解釋您遇到的這些問題——●鈣拮抗劑常用的鈣拮抗劑有兩類。二氫吡啶類：硝苯地平緩釋片(伲福達)、硝苯地平控釋片(拜新同)、非洛地平(波依定)、氨氯地平(絡(luò)活喜、安內(nèi)真)。非二氫吡啶類：維拉帕米(異搏定)、地爾硫卓(恬爾心、合貝爽)。1.鈣拮抗劑有“增加心臟病變的危險”嗎?對于鈣拮抗劑“有增加心臟病變的危險”一說，主要指心痛定。研究發(fā)現(xiàn)，心痛定可能增加血壓波動，加快心率，增加靶器官損害。因此，若需長期服用心痛定應(yīng)注意監(jiān)測，必要時換藥。2.鈣拮抗劑對肝腎功能有影響嗎?尼莫地平會引起“肝炎”嗎?應(yīng)該怎樣預防?由于不少鈣拮抗劑在肝代謝，經(jīng)腎排出，肝腎功能不全患者服用劑量不宜過大。尼莫地平主要作用于腦血管平滑肌，未見引起“肝炎”的報道。3.波依定和絡(luò)活喜、心痛定相比，有何不同?哪種更好?如何選擇?美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)對藥品的谷/峰比值規(guī)定：谷/峰比值超過66%才能滿足長期降壓要求。波依定為30%～50%，絡(luò)活喜70%，而心痛定低于30%。顯然，波依定和心痛定不適宜用作長期降壓治療。4.服用氨氯地平，時間有無講究?飯前服還是飯后服?氨氯地平口服吸收快，每天1次，每次5毫克，餐前餐后均可。個別人服藥后出現(xiàn)頭昏、面紅，說明吸收太快，可在餐后服用。5.某老年患者一直用尼群地平，因“中風”住院后，醫(yī)生讓改服尼莫地平，可不可以不換呢?尼群地平和尼莫地平雖同是鈣拮抗劑，但作用部位不同。尼莫地平主要擴張腦血管，對中風患者腦功能、認知功能恢復均有好處。尼群地平主要擴張體循環(huán)動脈。故應(yīng)換藥。6.長期使用硝苯地平控釋片，血中的甘油三酯和膽固醇會升高嗎?調(diào)查結(jié)果顯示，此類患者只有約5.9%的血脂受到影響。7.長期服用硝苯地平需要注意哪些問題?硝苯地平屬短效鈣拮抗劑。它吸收快，血壓下降快，會導致反射性心動過速，誘發(fā)心肌缺血、急性血管擴張;又因排泄快，需要每日多次服藥，不能抑制清晨心血管事件的發(fā)病高峰。所以不宜長期服用。8.絡(luò)活喜會引起心肌梗死嗎?若長期服用需注意什么問題?絡(luò)活喜屬于第三代鈣拮抗劑，屬長效降壓藥，每日服1片即能控制24小時血壓，適合輕中度高血壓患者。它不會引起心肌梗死。但長期使用，要注意有無牙齦腫痛和足踝部水腫。9.某老患有高血壓和冠心病，用維拉帕米。最近檢查發(fā)現(xiàn)有左束支傳導阻滯，醫(yī)生讓換藥。是病情嚴重了?還是該藥副作用大?其老伴患有同樣的病，是否需要換藥?這跟副作用無關(guān)。維拉帕米屬非二氫吡啶類鈣拮抗劑，不良反應(yīng)有房室傳導阻滯和抑制心功能。該患者現(xiàn)有左束支傳導阻滯，所以應(yīng)換藥?？蓳Q血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)或鈣拮抗劑氨氯地平。至于其老伴則不必更換。10.中度高血壓患者同時也有痛風，用司樂平降壓是否合適?痛風的發(fā)病原因是血液中尿酸濃度過高，形成尿酸結(jié)晶沉積在組織中，引起疼痛。司樂平是一種鈣拮抗劑，雖不必擔心它會引起痛風，但仍建議改用海捷亞62.5毫克，每日1次，這樣既可降壓又能降低血尿酸。11.某患者服用三精司樂平2個月后，身體浮腫厲害，四肢冰冷易寒，若觸及冰水，雙手紅腫極癢。這是三精司樂平引起的嗎?三精司樂平可引起水腫。如果患者現(xiàn)在沒有合并其他疾病，也沒有服用其他藥物，則考慮可能是司樂平引起的，建議加用氫氯噻嗪等利尿劑以減輕浮腫癥狀或改用其他降壓藥。至于手腳冰涼等情況，可先停藥，或去風濕科就診以除外其他疾病的可能?！瘛捌绽鳖愡@類藥是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，常用的有卡托普利(開搏通)、貝那普利(洛汀新)、依那普利(依蘇)、培哚普利(雅施達)、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙諾)等。12.服用卡托普利后，覺得頭痛、眩暈，是否需要停藥?停藥之后，用何藥呢?首先要弄清頭痛、眩暈是高血壓本身的癥狀還是藥物不良反應(yīng)。若停藥后血壓反彈升高，頭痛和眩暈反而減輕，再服卡托普利后又出現(xiàn)上述癥狀，基本可以確定為藥物不良反應(yīng)?？筛挠闷渌祲核帲玮}拮抗劑(氨氯地平、尼群地平)等;β受體阻滯劑(美托洛爾、阿替洛爾)等;也可改服血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，如氯沙坦、纈沙坦等。13.卡托普利不能和哪些藥合用?感冒發(fā)熱時能合用布洛芬嗎?卡托普利應(yīng)避免與保鉀利尿劑和補鉀制劑合用，如安體舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利、氯化鉀等;與其他降壓藥合用時，注意血壓不宜降得過低。感冒發(fā)熱仍可酌用布洛芬，但卡托普利降壓作用可能會減低。14.洛汀新和卡托普利有何不同?有何副作用?能否長期使用?洛汀新是苯那普利的商品名，與卡托普利同屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。但卡托普利屬于短效降壓藥，而洛汀新屬長效降壓藥。故卡托普利常需每日3次服藥，洛汀新卻每日1次即可。洛汀新主要副作用有咳嗽，其他少見副作用有血管神經(jīng)性水腫、便秘、胃腸不適、皮疹、粒細胞減少等。若無副作用發(fā)生，可長期使用。15.依蘇是何種藥?是否會引起痛風?依蘇通用名是依那普利，是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑中的一種，降壓效果好，對靶器官如心腦腎等有保護作用。但是它也有一定副作用，常見為干咳，并不會引起痛風?！瘛吧程埂鳖愡@類藥是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，常用的有氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、坎地沙坦(維爾亞)、厄貝沙坦(安搏維)、替米沙坦(美卡素)。若加氫氯噻嗪12.5毫克，科素亞則變海捷亞、代文則變復代文、安搏維則變安搏諾。16.長期服用代文有何副作用?代文是纈沙坦的商品名，副作用較少較輕，偶有頭痛、頭暈、消化道癥狀、皮疹等。若無副作用，可長期使用。17.科素亞和代文、海捷亞有何不同呢?如何選擇?科素亞和代文均屬血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。前者需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，而后者可直接起效。兩者雖均屬長效降壓藥，一般每日服1次即可。但代文降壓的維持時間較科素亞長。海捷亞是科素亞加氫氯噻嗪，即科素亞的復方降壓制劑。其優(yōu)點是起效較科素亞快，降壓作用更強，更適合于中度高血壓患者?！窭騽┻@類藥常用的有雙氫氯噻嗪、阿米洛利、吲達帕胺(壽比山)和螺內(nèi)酯。18.哪些情況考慮服用壽比山?如何服用?能否長期服用?壽比山(吲達帕胺)是一種具有鈣拮抗作用的長效利尿降壓藥，可單藥用于輕、中度原發(fā)性高血壓，也可與其他降壓藥配伍。開始可以每天1次，每次2.5毫克。之后可根據(jù)血壓情況進行調(diào)整。壽比山可長期服用。少數(shù)患者會引起眩暈、頭痛、失眠、嗜睡、惡心、腹瀉、皮疹等。個別患者會引起血尿酸升高，甚至誘發(fā)痛風，有的會出現(xiàn)低血鉀，故長期服用應(yīng)注意監(jiān)測。對磺胺類藥物過敏、嚴重肝功能不全、急性腦血管意外患者不宜選用。19.長期服用利尿藥，缺鉀怎么辦?會產(chǎn)生什么現(xiàn)象?怎么預防?服用利尿劑若引起缺鉀，患者會出現(xiàn)乏力、肌無力、惡心、嘔吐、腸蠕動減弱、心律失常等癥狀。其預防要點是服用排鉀利尿劑時，應(yīng)定期檢測血鉀，視血鉀水平給予補充。一旦產(chǎn)生低鉀可停服排鉀利尿劑，也可口服氯化鉀(補達秀)或門冬氨酸鉀鎂糾正;嚴重缺鉀時，則需靜脈滴注氯化鉀。另外，利尿劑降壓藥會導致低血鉀者，主要是噻嗪類排鉀利尿劑。保鉀利尿劑不僅不會產(chǎn)生低鉀，還可使血鉀升高。因此，必要時兩類利尿劑合用，也可減少血鉀異常。●β-受體阻滯劑這類藥常用的有美托洛爾(倍他樂克)、比索洛爾(康可)、卡維地洛(絡(luò)德、達利全)。20.服用倍他樂克出現(xiàn)眼痛，可換用其他何種藥?有報道稱長期服用倍他樂克會引起帕金森綜合征，是真的嗎?倍他樂克有頭痛、眼痛等副作用。遇到這種情況，可以先停服倍他樂克試試。如果停服一段時間后，眼痛癥狀消失，再服用倍他樂克后，眼痛癥狀又出現(xiàn)，則說明與倍他樂克有關(guān)。此時，患者可在醫(yī)生的指導下，根據(jù)病情換成血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或利尿劑等。至于引起帕金森綜合征是罕見的。對于患者來說，不必對號入座?！瘛爸谐伤帯焙椭形鹘Y(jié)合藥21.復方羅布麻會引起痛風嗎?它有何副作用?復方羅布麻是一種中西藥的復方制劑,其成分包括羅布麻葉、野菊花、硫酸雙肼屈嗪、氫氯噻嗪和鹽酸異丙嗪等。其中的氫氯噻嗪可能引起血尿酸增高，故痛風患者不宜使用復方羅布麻。但由于復方羅布麻中含的氫氯噻嗪量并不大，如果患者原來尿酸不高，一天只服2～3片問題不大。如果擔心，可到醫(yī)院門診檢查血尿酸，不高就可繼續(xù)服。此外，本品過量使用，還可引起中樞鎮(zhèn)靜作用和低鉀癥狀。22.珍菊降壓片好嗎?有何副作用?珍菊降壓片也是中西藥混合的，每片含可樂定30微克，氫氯噻嗪5毫克，及野菊花、珍珠層、槐米等。它同時具有利尿劑和中樞降壓藥的副作用，大劑量服用該藥出現(xiàn)的不良反應(yīng)與其所含利尿劑有關(guān)。輕度高血壓(血壓140～150/90～100毫米汞柱)伴頭昏痛的患者，可試用珍菊降壓片。23.某患者40歲，身高1.60米，體重70千克，飲食一直非常節(jié)制，但是體重降不下來?，F(xiàn)服用牛黃降壓丸，自己感覺還可以，但血壓并沒有降下來，一直在160/100毫米汞柱。請專家指點。體重指數(shù)(體重÷身高2)已超過27(正常23～24)，所以該患者的高血壓與肥胖有一定關(guān)系。牛黃降壓丸是中藥制劑，降壓效果緩和，單用是難以控制血壓的。建議該患者到醫(yī)院檢查一下肥胖的原因和血糖、血脂等相關(guān)危險因素，最好還需排除繼發(fā)性高血壓，可查腎臟、腎血管、腎上腺等。在節(jié)食、增加運動量、減輕體重、控制危險因素的同時，推薦該患者使用鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或利尿劑，先把血壓降低到理想程度。另外，也可選用復方制劑如海捷亞，每次1片，每日1次。24.百花杜仲降壓片效果如何?“服用1年今生不用再吃降壓藥”是否可信?這種藥目前不太常用，沒有大規(guī)模臨床試驗證實它是一個有效的降壓藥?！胺?年今生不用再吃藥”更不可信。高血壓不用藥又會回升上去，所以不要輕信廣告宣傳?！衿渌祲核幬?5.利血平可長期服用嗎?會出現(xiàn)哪些副作用?利血平不屬于6類基本降壓藥，鑒于國情仍可應(yīng)用。它有鼻充血(鼻塞)、精神抑郁、心動過緩、消化性潰瘍等副作用。若使用過程中無上述副作用，仍可長期使用。26.北京降壓0號含有哪些成分?長期服用有何副作用?北京降壓0號屬復方降壓藥，它含利血平、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、雙肼屈嗪、利眠寧。2004年調(diào)整處方，減少了鎮(zhèn)靜成分，改名“0號降壓片”。長期服用其主要副作用來自利血平(詳見上一問);由于含有保鉀利尿劑氨苯蝶啶，故要注意血鉀有無升高。27.優(yōu)降寧是哪種藥?服用時應(yīng)該注意什么問題?優(yōu)降寧為單氧化酶抑制藥，其降壓機制尚未完全闡明。服用本藥要注意體位性低血壓，有時可出現(xiàn)口干、胃腸不適、失眠、多夢等。本藥一般用于中重度高血壓。服此藥的同時，不能吃含奶酪的食品，否則會出現(xiàn)嗜鉻細胞瘤樣發(fā)作(血壓突然增高、四肢抽搐)。28.長期服用降壓藥會影響性功能嗎?如何判斷性功能下降是降壓藥引起的呢?并非所有降壓藥均會降低性功能。有些降壓藥還具有改善性功能作用，如纈沙坦(代文)等。目前認為β受體阻滯劑、利尿劑(包括壽比山)、優(yōu)降寧等對性功能可能有些影響，而血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、α受體阻滯劑對性功能影響較少。若要判斷性功能降低是否由藥物引起，最簡單辦法是停藥1～2周后，觀察性功能能否恢復。一般來說，降壓藥所致性功能降低在停藥后多能復原。●聯(lián)合用藥29.某患者收縮壓170毫米汞柱，舒張壓110毫米汞柱。早晚服用三精司樂平各1次，每次1片，倍他樂克，每日2次，每次50毫克;每天早晨還服用阿司匹林2片，100毫克，請問這樣服用合理嗎?三精司樂平加倍他樂克，若能有效控制血壓，是一種合理的聯(lián)合用藥。但早上服阿司匹林100毫克欠妥，該藥作為抗血小板聚集藥，應(yīng)在晚上服較合理，而且要服腸溶型的。30.同時服用卡托普利、倍他樂克、壽比山，是否合理?大約服用多長時間必須換藥?卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，倍他樂克是β受體阻滯劑，壽比山是利尿降壓藥，3種藥搭配很合理。這種合理的聯(lián)合用藥不是“混用”，是聯(lián)用。若治療有效，就不宜經(jīng)常更換藥品。若血壓達目標值，且較穩(wěn)定，可以試撤一種。不過，何時調(diào)整藥物品種和劑量要依據(jù)血壓水平、危險因素和相關(guān)器官損害程度而定，并向醫(yī)生咨詢。編后語：高血壓用藥極其復雜且極具個體性。我們不奢望這一篇文章能涉及高血壓用藥的方方面面，也不希望讀者朋友根據(jù)這篇文章來確定自己的用藥。如果您能從中了解用藥方面的諸多知識，在相似的情況下得到一些啟發(fā)，我們的目的就達到了。請記住，您的用藥還是應(yīng)該在?？漆t(yī)生的指導下進行。高血壓選藥25種原則根據(jù)血壓水平、危險因素，臨床上通常把高血壓分成4種情況：低危、中危、高危、很高危。大多數(shù)醫(yī)師認為，從中?；颊撸ǜ哐獕?級，即收縮壓160～179毫米汞柱，舒張壓100～109毫米汞柱；或高血壓1～2級，并同時有1～2個危險因素，比如吸煙、血脂異常、肥胖等）開始，就應(yīng)用藥，并且血壓在160/100毫米汞柱以上者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用兩種以上藥物。高血壓看似簡單，實際復雜。不同的人，不同的情況，甚至同一個人在不同時期，不同的病情時，治療都有所不同。因此，在治療高血壓上，最講究的就是“個體化治療原則”。這就涉及三個問題：第一，是否對癥？第二，選何種藥，如何使用？第三，患者能否承受？一、對癥篇首先，血壓高不等于是高血壓。血壓高者，應(yīng)先弄清是精神緊張、情緒激動導致的一過性血壓高？還是真有高血壓？其次，弄清病因是高血壓?。ㄔl(fā)性高血壓），還是癥狀性高血壓（繼發(fā)于各種疾病的高血壓）。第三，要了解血壓水平、靶器官（心、腦、腎、血管等）損害程度和相關(guān)危險因素。（一）是否有高血壓初次發(fā)現(xiàn)血壓高的患者建議做以下檢查：記錄3次以上不同時間的血壓，自測或到診所測都可。最好用水銀柱血壓計或經(jīng)校正后的電子血壓計。有條件的，可測24小時動態(tài)血壓，以便排除白大衣高血壓（指見到醫(yī)生，血壓就升高）。B超查雙腎及腎上腺。尿常規(guī)。心電圖。心臟彩色多普勒超聲心動圖。抽血查血糖、血脂、尿酸、腎功能、生化、C反應(yīng)蛋白。查眼底。（二）是否需要用藥不是每個高血壓患者一開始就需要藥物治療。根據(jù)血壓水平、危險因素，臨床上通常把高血壓分成4種情況：低危、中危、高危、很高危。大多數(shù)醫(yī)師認為，從中危患者（高血壓2級，即收縮壓160～179毫米汞柱，舒張壓100～109毫米汞柱；或高血壓1～2級，并同時有1～2個危險因素，比如吸煙、血脂異常、肥胖等）開始，就應(yīng)用藥，并且血壓在160/100毫米汞柱以上者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用兩種以上藥物。二、選用篇不能所有的高血壓患者都用同一種降壓藥。常用6大類降壓藥利尿劑雙氫氯噻嗪、阿米洛利、吲達帕胺（壽比山）和螺內(nèi)酯。β-受體阻滯劑（藥名最后2個字為“洛爾”者，均屬此類）美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康可）、醋丁洛爾（天諾敏）、拉貝洛爾（降壓樂）、納多洛爾（心得樂）、索他洛爾（心得怡）、卡維地洛（絡(luò)德、達利全）和普萘洛爾（心得安）。鈣拮抗劑二氫吡啶類（藥名中有“地平”2個字者均屬此類）：硝苯地平緩釋片（伲福達）、硝苯地平控釋片（拜新同）、非洛地平（波依定）、氨氯地平（絡(luò)活喜、安內(nèi)真）；非二氫吡啶類：維拉帕米（異搏定）、地爾硫卓（恬爾心、合貝爽）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（英文縮寫ACEI，藥名最后2個字為“普利”者，均屬此類）卡托普利（開搏通）、貝那普利（洛汀新）、依那普利（依蘇）、培哚普利（雅施達）、雷米普利（瑞泰）、福辛普利（蒙諾）等。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（英文縮寫ARB，藥名最后2個字為“沙坦”者均屬此類）氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）、坎地沙坦（維爾亞）、厄貝沙坦（安搏維）、替米沙坦（美卡素）。若加半片氫氯噻嗪12.5毫克，科素亞則變?yōu)楹＝輥?、代文變?yōu)閺痛?、安搏維變?yōu)榘膊Z，且降壓作用均增加。α-受體阻滯劑特拉唑嗪。各種降壓藥具有不同的優(yōu)勢。因此，高血壓患者可根據(jù)血壓水平、危險分層、不同的病情選擇不同的降壓藥。臨床研究提示：預防腦卒中，ARB優(yōu)于β-受體阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；預防心衰，利尿劑優(yōu)于其他類；延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全，ACEI或ARB優(yōu)于其他類；改善左心室肥厚，ARB優(yōu)于β-受體阻滯劑；延緩頸動脈粥樣硬化，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β-受體阻滯劑。三、聯(lián)合用藥多數(shù)高血壓患者需要同時服用2種或2種以上藥物。因為，單藥增大劑量易出現(xiàn)不良反應(yīng)。而2種或2種以上降壓藥聯(lián)合用藥，既提高了療效，又減少了不良反應(yīng)，是目前降壓治療中常采用的方式。主張將以下類別的降壓藥聯(lián)合使用：利尿劑＋β-受體阻滯劑利尿劑＋ACEI或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶類）＋β-受體阻滯劑鈣拮抗劑＋利尿劑α-受體阻滯劑＋β-受體阻滯劑四、順從篇“順從”指的是患者身體和經(jīng)濟兩方面對所使用降壓藥的一種“承受性”。因此，提到順從性，應(yīng)從兩個方面考慮：一個是療效/安全比，另一個是療效/價格比。一種藥療效再好，不良反應(yīng)多，特別對靶器官有損害或有致命的不良反應(yīng)，應(yīng)堅決不用。若因為個體差異出現(xiàn)了不良反應(yīng)，應(yīng)及時換其他降壓藥。有的降壓藥雖然療效不錯，但一片要7～8元，低收入高血壓患者無法承受和長期應(yīng)用的，也可換用價廉的其他類降壓藥。還有一個問題就是服用是否方便。目前認為，最佳降壓藥是劑量小，每日只需服用1次就能控制24小時血壓的藥物。五、選藥25問1問：有左室肥厚的高血壓患者應(yīng)該如何選擇降壓藥？伴有左室肥厚的高血壓患者易并發(fā)心腦急癥（腦卒中、心肌梗死等）。因此，需要在降壓的同時，逆轉(zhuǎn)肥厚心肌，預防卒中，這時應(yīng)選擇ACEI或ARB。2問：有心絞痛的高血壓患者應(yīng)該如何選擇降壓藥？應(yīng)首選鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑，因鈣拮抗劑可以解痙、擴血管；β-受體阻滯劑可緩解心絞痛和減少心絞痛發(fā)作。3問：同時伴有心衰的高血壓患者應(yīng)該如何選擇降壓藥呢？應(yīng)首選利尿劑。在病情穩(wěn)定后，加用ACEI或（和）β-受體阻滯劑。4問：既有高血壓，又有急性心肌梗死，怎么辦？這種急診患者最好打120送醫(yī)院，然后靜脈滴注硝酸甘油降壓擴血管，控制血壓，緩解心絞痛。再依據(jù)病情進行藥物溶栓或介入治療。5問：既有高血壓，又有腎病，該怎么辦？如果伴有腎功能不全，又應(yīng)該怎么辦呢？首先要明確血壓和腎病之間的關(guān)系，是腎病引起的高血壓，還是高血壓引起的腎病。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選藥。如果腎功能正常，可以選用ACEI或ARB，比如洛汀新、代文或科素亞等。如果已經(jīng)伴有腎功能不全，則應(yīng)選用中樞性α2受體激動藥中的甲基多巴和利尿劑（保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯除外），而胍乙啶、可樂定禁用。6問：需要預防腦卒中的高血壓患者應(yīng)該如何選藥？首選鈣拮抗劑和ARB或ACEI。長期服用可減少腦卒中的發(fā)病率。7問：有糖尿病的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？首選ARB。既可降壓又能防治糖尿病腎病，減少尿蛋白。8問：有血脂異常的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥呢？首選鈣拮抗劑、ACEI。盡量避免使用β-受體阻滯劑及利尿劑。9問：有喘息性支氣管炎的高血壓患者在選用降壓藥的時候，應(yīng)注意什么問題呢？一般認為這類患者可選用利尿劑或鈣拮抗劑。但也有報告說，鈣拮抗劑可能加重通氣/血流比例失調(diào)，加重低氯血癥，故需監(jiān)測血生化。如果患者在使用ACEI時引起咳嗽，可以改選ARB。而非選擇性β-受體阻滯劑（如臨床上常用的普萘洛爾）因可誘發(fā)支氣管哮喘，應(yīng)該禁用。10問：合并痛風的高血壓患者應(yīng)該如何選藥？避免使用利尿劑，因該類藥物可升高血尿酸水平?？蛇x用氯沙坦（科素亞）或海捷亞（請見2005年第4期10頁《細說海捷亞：固定處方聯(lián)合用藥降血壓》——編者注）可在降壓的同時降低血尿酸。11問：合并外周血管病的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？可用鈣拮抗劑、ACEI、α1受體阻滯劑或血管擴張劑。不能用非選擇性β-受體阻滯劑，因為β2受體阻滯后，可能加重周圍血管病的病情。12問：陽痿的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？首選α-受體阻滯劑特拉唑嗪或纈沙坦，盡量不用利尿劑、β-受體阻滯劑。13問：患有嗜鉻細胞瘤的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？首選手術(shù)摘除瘤體。手術(shù)前、手術(shù)中靜脈注射或滴注芐胺唑啉控制血壓。14問：有醛固酮增高癥的高血壓患者如何選用降壓藥？首先選用手術(shù)摘除瘤體，手術(shù)前、手術(shù)中可用安體舒通。若效果不佳，可聯(lián)合使用ACEI中的卡托普利。15問：有心臟傳導阻滯的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？應(yīng)該首先選用ACEI、利尿劑。慎用α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑中的維拉帕米或地爾硫卓，以及β-受體阻滯劑。16問：有快速房顫、室上性心律失常的高血壓患者，應(yīng)該如何選用降壓藥？宜用β-受體阻滯劑（倍他樂克或康可）、鈣拮抗劑維拉帕米，后者在降壓的同時，可控制心室率。17問：主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全的高血壓患者如何選用降壓藥？可用鈣拮抗劑、ACEI、血管擴張劑。但合并主動脈狹窄的高血壓患者禁用鈣拮抗劑和α-受體阻滯劑。18問：吸煙的高血壓患者應(yīng)該如何控制血壓？首先必須戒煙。另外，在降壓藥方面最好選用β-受體阻滯劑（如阿替洛爾）這種不經(jīng)肝臟代謝的藥物。19問：妊娠高血壓的患者應(yīng)該如何選用降壓藥呢？最好選用中樞性α2受體激動藥甲基多巴、鈣拮抗劑尼卡地平（佩爾地平）、尼群地平，而ACEI、ARB可致胎兒畸形，必須禁用。20問：肥胖者，又有高血壓，應(yīng)該如何控制血壓呢？肥胖的高血壓患者除限制熱量、鹽和脂肪的攝入，增加運動外，可選用美卡素（替米沙坦）、海捷亞或復代文。而β-受體阻滯劑必須要適應(yīng)者才可應(yīng)用。21問：血壓始終在140/90毫米汞柱左右，是否需要服用降壓藥？選哪種降壓藥比較合適呢？2005年美國高血壓協(xié)會認為，血壓140/90毫米汞柱已是高血壓，同時還需考慮患者有無相關(guān)危險因素和有無心、腦、腎、眼底等靶器官損害。若無，首先應(yīng)進行非藥物治療，改變不良的生活方式，比如飲食清淡、少鹽、減肥、戒煙酒、勞逸結(jié)合等。如果仍控制不佳，可在醫(yī)生的指導下根據(jù)病情選擇用利尿劑、ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物治療。若伴有心、腦、腎、眼底等靶器官損害，即使血壓未超過140/90毫米汞柱也應(yīng)用藥。開始可用單藥，如心率快的可用β-受體阻滯劑（倍他樂克），心率慢的可用鈣拮抗劑（安內(nèi)真或施慧達）。如果有糖尿病或腎病，則應(yīng)將血壓控制在130/80毫米汞柱以下，可選用ACEI如苯那普利、雷米普利等，若服用該類藥出現(xiàn)咳嗽，也可改為氯沙坦、纈沙坦等。22問：體檢發(fā)現(xiàn)有高血壓，可不可以先吃復方羅布麻，效果不好再換西藥？不少人認為，復方羅布麻、珍菊丸、脈君安都是中藥，實際上它們都是含西藥的復方制劑。它們的優(yōu)點是降壓的同時可改善癥狀，缺點是多屬于短效降壓藥，一日需服2～3次，每次數(shù)粒（片），服用不方便。經(jīng)濟條件有限者，可以考慮使用。對一般患者，尤其是合并靶器官損害的患者，推薦使用對靶器官有保護作用的長效降壓藥。至于是否終身服藥，需看引起高血壓的病因和高血壓的嚴重程度。對于輕度高血壓，有時經(jīng)非藥物治療（詳見21問——編者注）也能達到控制血壓的目的，并不一定需要“終身服藥”。23問：我今年50歲，每天吃2片尼群地平片，血壓還是160/100毫米汞柱，應(yīng)該吃什么降壓藥？怎么服？尼群地平是短效鈣拮抗劑，不知兩片是一次服還是分兩次服的？解決方法：（1）尼群地平加量，每日2次，每次2片；（2）血壓＞160/100毫米汞柱的患者，絕大多數(shù)需要２種或２種以上降壓藥才能達到降壓的目的。因此，這位患者必須加服另一類降壓藥，如與ACEI聯(lián)用；也可選用復方制劑，如海捷亞（氯沙坦加氫氯噻嗪）、復代文（纈沙坦加氫氯噻嗪），或者是尼群地平每日2次，每日1片，早上加吲達帕胺（壽比山）2.5毫克。若經(jīng)上述處理血壓仍不降，應(yīng)請心臟?？漆t(yī)生診治。24問：我今年84歲了，身高1.74米，體重85千克，除了有高血壓外，近來還檢查出有前列腺疾病。請問，我可不可以繼續(xù)服用氫氯噻嗪？如果需要換藥，換哪個利尿藥？首先應(yīng)通過控制飲食、散步來逐漸控制體重。由于利尿劑對前列腺疾病并沒有太大的影響，而且對老年人降壓效果好。因此，像這位患者所說的這種情況，若氫氯噻嗪能控制血壓，又沒有出現(xiàn)小便滯留，可繼續(xù)在醫(yī)生的指導下使用小劑量的氫氯噻嗪；若出現(xiàn)小便滯留，但情況不嚴重，可在醫(yī)生的指導下改用吲達帕胺。但這兩者都是利尿劑，需注意其對水電解質(zhì)及代謝方面的影響。若前列腺癥狀比較嚴重，尤其有小便滯留的，則最好不要用利尿劑，可選用α-受體阻滯劑特拉唑嗪（高特靈），既可降壓，也可減輕前列腺肥大癥狀。另外，超過80歲的老年高血壓患者血壓，如果收縮壓>180毫米汞柱，可以在3個月內(nèi)緩緩將收縮壓降至140～160毫米汞柱，舒張壓最好降至80毫米汞柱左右，不能降得太快、太低。25問：我原來用科素亞，發(fā)現(xiàn)效果不好。聽一位醫(yī)生朋友講，可以加用利尿藥。但利尿藥很多種，像我這種情況，一般選哪種呢？什么時候選安體舒通，什么時候選氫氯噻嗪呢？科素亞是一種ARB類降壓藥，具有保鉀的作用，若與安體舒通合用，可使血清鉀升高，引起高鉀血癥。所以，它適合與排鉀利尿劑合用，比如氫氯噻嗪。這兩者合用，一來增強降壓效果，二來減少不良反應(yīng)。也可直接改用復方制劑海捷亞，每日1次，每次1片。目前不少基層醫(yī)療單位或高血壓患者個人樂于服用降壓快、價格便宜的心痛定（硝苯地平）。專家提醒，血壓過高臨時用一次該藥無可非議，但若是長期服用，會引起人為的血壓波動，加重靶器官的損害。對合并有冠心病的高血壓患者，還會增加心血管事件的發(fā)生和死亡率。不過，若改用長效硝苯地平，就可避免這些危險。編后：總的來說，高血壓選藥非常復雜，患者應(yīng)在醫(yī)生的指導下合理選用。下期，本刊將就高血壓用藥答讀者問。高血壓用藥11大疑惑大追蹤隨著人們生活水平的提高和人口老齡化的到來，我國的高血壓患者數(shù)量日益增多。目前，藥物治療已成為高血壓治療的主要措施，但面對種類繁多的藥品和長期服藥的壓力，不少患者有所困惑。那么，高血壓患者應(yīng)該了解哪些藥品知識呢?我們今天就和您談?wù)劷祲核幍姆N種，希望對您能通過本文加深對降壓藥的認識，從而更好的控制血壓、健康生活。1.高血壓為什么要服藥?一般來說，高血壓屬于慢性病，大部分患者需要長期藥物治療，有效控制血壓到目標水平(一般來說要求血壓低于140/90mmHg)，這樣不僅可以減少心腦血管事件，如防止卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生及進展，同時可以有效降低死亡風險。2.常見降壓藥有哪些?不同情況的選藥原則近40年來隨著醫(yī)藥科技的進步，新的降壓藥不斷問世，而且都經(jīng)過了大型臨床試驗的科學評估。目前在我國常用的一線降壓藥主要有利尿藥(如常見的氫氯噻嗪和速尿)、β受體阻滯劑(如“倍他樂克”)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(如“貝那普利”)、血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)(如“纈沙坦”)、鈣拮抗劑(CCB，如“氨氯地平”)等五大類。顧名思義，降壓藥的共同作用就是降低血壓，但不同類別降壓藥因降壓機制不同而各有其側(cè)重點，這些側(cè)重點正是醫(yī)生為不同病情患者選擇不同降壓藥的依據(jù)。1)噻嗪類利尿劑(如氫氯噻嗪)降低收縮壓的作用優(yōu)于舒張壓，更適于老年單純收縮期高血壓的患者或有心衰表現(xiàn)的患者，應(yīng)用中要注意避免血鉀過低，同時如果您有高尿酸血癥或痛風的情況，請務(wù)必告知您的醫(yī)生，避免使用這類藥物。2)β受體阻滯劑適用于高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和懷孕的患者，但如果您有哮喘或周圍血管病則不要使用該類藥物。同時該類藥物還會影響糖脂代謝，可增加糖尿病發(fā)病風險。3)ACEI類藥物更適于有胰島素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同時，ACEI、ARB有利于防止腎病進展，但不可用于孕婦。4)長效CCB(如“氨氯地平”)有較好的防止腦卒中、血管性癡呆和抗動脈粥樣硬化作用，對糖脂及電解質(zhì)代謝無影響。5)α受體阻滯劑(前邊沒提到，但也較為常用)適于有前列腺增生或脂質(zhì)代謝紊亂的老年患者。3.關(guān)于單藥治療和小劑量原則當高血壓不嚴重時，可以用一種藥物小劑量開始治療，這樣不僅可以了解病人對某種藥物的療效和耐受性的反應(yīng)，又可以將不良反應(yīng)降到最低。如小劑量療效不佳，則可加大劑量或換藥(對于老年患者尤其要緩慢降壓)，如果血壓還是無法控制，就要考慮多種藥物聯(lián)合治療了。4.為什么要幾種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用?對于大多數(shù)高血壓患者來說，如果上述的單一藥物治療依舊無法控制血壓，而藥物劑量增加常伴隨不良反應(yīng)加重(如ACEI引起的咳嗽)，患者往往難以忍受，這時依據(jù)不同類別降壓藥的降壓機制上的協(xié)同作用，可以使得降壓效果增大而不增加或較小增加不良反應(yīng)，我們一般選擇小劑量的兩種或兩種以上的抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用以使得血壓達標。目前聯(lián)合用藥已是控制血壓的主流觀念和方法了，所以您不必過于擔心是不是多種藥物會產(chǎn)生更多的不良反應(yīng)。但是切記：聯(lián)合用藥而不是同一種類的降壓藥重復用藥，因為一來療效不佳，二來不良反應(yīng)風險增加。5.固定的復方制劑也是聯(lián)合用藥么?常見的復方降壓藥有哪些?目前存在的另一種很常見的聯(lián)合用藥形式，那就是固定復方制的降壓藥，雖我們不能調(diào)整其中不同組分藥物的劑量，但是患者使用方便。目前常見復方降壓制劑有:1)海捷亞：每片含氯沙坦50mg或10mg/氫氯噻嗪12.5mg或25mg，這兩種藥物可互相作為補充，后者降低血鉀，升高尿酸水平，而前者則防止血鉀丟失，降低尿酸水平，起到了防止代謝異常的作用;2)安博諾：每片含厄貝沙坦150mg/氫氯噻嗪12.5mg;3)復方卡托普利片：每片含卡托普利10mg/氫氯噻嗪6mg;4)百普樂：每片含培哚普利2mg/引噠帕胺0.625mg;5)諾釋：每片含比索洛爾2.5mg/氫氯噻嗪6.25mg;6)復代文：每片含纈沙坦80mg/氫氯噻嗪12.5mg;7)北京降壓0號：每片含氫氯噻嗪12.5mg、氨苯蝶啶12.5mg、硫酸雙肼屈嗪12.5mg，以及利血平0.1mg;8)復方降壓片：每片含利血平0.032mg，氫氯噻嗪3.lmg，維生素B6l.0mg，泛酸鈣1.0mg，三硅酸鎂30mg，氯化鉀30mg，維生素B61.0mg，雙肼屈嗪4.2mg，異丙嗪2.lmg;9)復方鹽酸阿米洛利片：每片含鹽酸阿米洛利2.5mg/氫氯噻嗪25mg;10)珍菊降壓片：每片含可樂定0.03mg、氫氯噻嗪5mg、蘆丁20mg。6.哪些是長效降壓藥?為什么要使用長效降壓藥?一般來說，處方上或藥盒上注明“緩釋”或“控釋”的降壓藥都是長效制劑，比如我們常見的拜新同(硝苯地平控釋片)、波依定(非洛地平緩釋片)、佩爾(鹽酸尼卡地平緩釋膠囊)等等。一般來說，長效降壓藥要比普通制劑貴一些，那么為什么要使用它們呢?因為醫(yī)生們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)每天24小時把血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，可以有效防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作，而且可以減少高血壓引起的器官損害，同時每天一次的用藥頻率還可以避免患者忘記服藥的事情發(fā)生，使得血壓達到有效、平穩(wěn)、長期控制的要求。7.降壓藥有哪些不良反應(yīng)，我們應(yīng)該如何看待?不良反應(yīng)就是我們一般意義上說的“副作用”。俗話說“是藥三分毒”，降壓藥在控制血壓的同時，也會產(chǎn)生一些可能對我們身體不利的作用。比如利尿藥氫氯噻嗪會導致血鉀降低、尿酸升高;ACEI類藥物(如卡托普利)可能會引起咳嗽、血管性水腫;鈣拮抗劑也可能會引起頭痛、水腫、面色潮紅等。那么患者該怎么看待這些不良反應(yīng)呢?一來不要被說明書上的不良反應(yīng)條目嚇壞了而不敢吃藥進而耽誤了病情，二來對出現(xiàn)的不良反應(yīng)不要置之不理，記下自己感受，必要時或復診時告知您的醫(yī)生，請醫(yī)生從專業(yè)的角度幫您調(diào)整治療方案?？偟膩碚f，我們目前常用的降壓藥都是經(jīng)過長期多中心的臨床實踐考驗的，安全性還是比較高的。8.降壓藥什么時候服用最好?一般來說，我們每天的血壓水平是規(guī)律波動的：24h有兩個血壓高峰時間，即上午6~10時，下午4~8時(所謂的“勺型曲線”)。那么在這兩個高峰前半小時服藥，降壓作用就會比較好。但也有一些特殊情況，比如有些患者凌晨血壓升高，那么就需要在睡前加服藥一次。但話又說回來了，大部分人夜間入睡時血壓比白天下降20%左右，故睡前服用降壓藥，容易導致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎等的器官供血不足，所以是否睡前用藥一定要在血壓監(jiān)測的基礎(chǔ)上咨詢您的醫(yī)生。9.降壓藥需要調(diào)整劑量或換藥么?我們的血壓會收到諸如飲食起居、工作環(huán)境、人際交往等各個方面因素的影響，比如工作忙碌、情緒激動、氣候變冷，甚至有時候食用較多的動物脂肪也會加促使血壓升高。既然血壓變化，藥物自然要調(diào)整，但這并不是說要隨時隨意調(diào)整，一般的“老病人”都在長期的用藥過程中，同時在醫(yī)生的指導下摸索出了適合自己的一套調(diào)整的策略，但對于“新病人”或者出現(xiàn)病情變化較大的情況下，還是要及時就醫(yī)，請您的醫(yī)生給您重新制定方案。但切記不可隨意停藥，尤其是有些患者在取得較好的降壓療效后，就開始麻痹大意，既不經(jīng)常監(jiān)測血壓，也常常漏服降壓藥;更有甚者在規(guī)律用藥后停藥數(shù)天發(fā)現(xiàn)血壓依舊正常，就主觀的認為自己“痊愈”了，實際上這只是降壓藥在體內(nèi)尚未代謝完而產(chǎn)生的“后續(xù)效應(yīng)”而已，一旦降壓作用消失，血壓則又會飆升，故千萬不可隨意停藥。降壓藥換藥的問題也是大家經(jīng)常議論的焦點?？偟膩碚f，降壓藥雖然種類繁多，但一般您的醫(yī)生會根據(jù)不同種類降壓藥的特性和自己的臨床經(jīng)驗為您選擇最優(yōu)的個體優(yōu)化治療方案。但有些患者擔心長期服用降壓藥會像抗生素一樣會產(chǎn)生“抗藥性”，時間久了就開始憂心忡忡，其實完全不必這么想，高血壓本身就是一個長期治療的過程，只要是在醫(yī)生指導下的用藥，還是相對安全的。至于是否更換降壓藥，一般取決于該藥物的療效、患者對于不良反應(yīng)的耐受情況、病情的變化、藥品能否買到等幾個因素。如果這幾點都沒有問題，就不必隨意換藥。10.哪些常見的藥物會升高血壓?一般日常生活中，我們常常遇到的升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇激素、非甾體抗炎藥(如對乙酰氨基酚、布洛芬)、可卡因、安非他明、促紅細胞生成素和環(huán)孢菌素等。如果您將要或正在服用這些藥物，一定要告訴您的醫(yī)生，以便他能夠即使調(diào)整您的降壓方案。11.懷孕的準媽媽們不宜使用哪些降壓藥?一