神經(jīng)外科坐位手術(shù)中空氣栓塞的處理

神經(jīng)外科坐位手術(shù)中空氣栓塞的處理副標(biāo)題前言坐位手術(shù)的受益與風(fēng)險(xiǎn)并存，盡管其可以為后顱窩、第四腦室區(qū)域提供更好的術(shù)野，但并發(fā)癥，尤其是空氣栓塞的發(fā)生率卻明顯高于其他體位。在一例坐位神經(jīng)外科手術(shù)中，患者在術(shù)中出現(xiàn)了循環(huán)一過性抑制，在對(duì)癥處理后不久，又再次出現(xiàn)了循環(huán)劇烈波動(dòng)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)如何鑒別診斷，并予以妥善處理？病例摘要患者，男性，57歲，身高172cm，體重75kg，體重指數(shù)（BMI）25.1kg/m2主訴：間斷性頭痛，頭暈伴惡心、嘔吐20余天既往史：高血壓病史3年，規(guī)律服藥；2004年4月于我院行額葉腫瘤切除術(shù)。病例摘要診斷：小腦蚓部腫瘤擬行手術(shù)：小腦蚓部腫瘤切除術(shù)術(shù)前檢查：心電圖提示竇性心動(dòng)過緩，心率（HR）56次/分；阿托品實(shí)驗(yàn)（-）；心臟超聲提示左室舒張功能減低，收縮功能正常；主動(dòng)脈瓣少量反流，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）62%，每搏量（SV）60ml；胸部CT顯示右肺中葉軟組織包塊，占位性病變，惡性可能性大，雙肺下葉炎性改變麻醉及術(shù)中經(jīng)過外科術(shù)前討論意見：無明顯手術(shù)禁忌；腫瘤位置偏高，考慮特殊體位，術(shù)中需麻醉嚴(yán)密監(jiān)測，必要時(shí)手術(shù)暫停調(diào)整體位。麻醉科會(huì)診意見：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí)，無麻醉禁忌；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測管理，避免空氣栓塞等特殊體位導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。麻醉及術(shù)中經(jīng)過08:45麻醉誘導(dǎo)：局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，給予咪達(dá)唑侖1mg+依托咪酯14mg+舒芬太尼25μg+羅庫溴銨50mg，氣管插管順利，之后行股靜脈穿刺并置管。08:50麻醉維持：丙泊酚靶控輸注（TCI）2.0～2.5μg/ml+瑞芬太尼0.05～0.2μg/（kg?min）；吸入氧濃度（FiO2）設(shè)置為60%，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～40mmHg水平；根據(jù)術(shù)中情況泵注去甲腎上腺素0.06～0.5μg/（kg·min）和異丙腎上腺素0.01～0.04μg/（kg·min）。麻醉及術(shù)中經(jīng)過09:10外科醫(yī)師擺體位，固定四肢，給予預(yù)防下肢靜脈血栓措施；麻醉科醫(yī)師將壓力傳感器位于耳部歸零校準(zhǔn)。10:10

手術(shù)開始，患者生命體征平穩(wěn)。10:50患者出現(xiàn)一過性的循環(huán)抑制，時(shí)長約3分鐘，表現(xiàn)為HR、血壓（BP）以及PETCO2下降，PETCO2最低時(shí)為14mmHg，脈搏血氧飽和度（SpO2）91%，麻醉科醫(yī)師緊急給予去甲腎上腺素40μg靜注，改純氧吸入，對(duì)癥處理后生命體征趨于穩(wěn)定。麻醉及術(shù)中經(jīng)過11:00PETCO2

36mmHg，BP149/66mmHg，SpO2

100%，血?dú)夥治鍪舅釅A度（PH）7.34，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）49mmHg，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）330mmHg，乳酸（Lac）2.5mmol/L，剩余堿（BE）0.1。11:04患者再次出現(xiàn)生命體征的劇烈波動(dòng)，時(shí)長約為10分鐘，PETCO2最低降至5mmHg，SpO2

89%，BP83/45mmHg，麻醉科醫(yī)師繼續(xù)對(duì)癥處理，純氧通氣，快速擴(kuò)容，去甲腎上腺素維持BP。深入思考問題一：神經(jīng)外科坐位手術(shù)的麻醉管理要點(diǎn)有哪些？坐位手術(shù)對(duì)顯微神經(jīng)外科切除顱后窩及松果體區(qū)病變是比較理想的體位，這種體位具有術(shù)野暴露好、解剖結(jié)構(gòu)清晰可見，易于觀察和操作，出血少，顱內(nèi)壓降低等優(yōu)點(diǎn)，但患者麻醉后體位的改變會(huì)給患者生理帶來不同程度的影響，尤其對(duì)循環(huán)功能的影響最為嚴(yán)重。麻醉科醫(yī)師如何使體位改變對(duì)患者生理影響降到最低程度，避免并發(fā)癥的發(fā)生是此類手術(shù)麻醉成功與否的關(guān)鍵。深入思考問題二：患者循環(huán)劇烈波動(dòng)應(yīng)當(dāng)考慮哪些原因？如何鑒別診斷并處理？全身麻醉下坐位行神經(jīng)外科手術(shù)有顱內(nèi)壓低、出血少、術(shù)野暴露清楚等優(yōu)勢(shì)，但也存在不少潛在并發(fā)癥，如顱腔積氣、四肢麻痹、空氣栓塞等，其中靜脈空氣栓塞（VenousAirEmbolism，VAE）和反常性空氣栓塞（ParadoxicalAirEmbolism，PAE）是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。深入思考坐位時(shí)的手術(shù)切口高于右心房，心室舒張期靜脈內(nèi)壓力相對(duì)右心處于負(fù)壓，且顱骨和硬膜上的靜脈竇屬于不可塌陷的靜脈（Noncollapsingveins），靜脈叢一旦切破，空氣即可以從破口不斷被吸入靜脈，進(jìn)入到右心房、右心室、肺循環(huán)，如患者有卵圓孔未閉（PFO），空氣可進(jìn)入體循環(huán)。深入思考在一過性循環(huán)抑制后，麻醉科醫(yī)師予以對(duì)癥處理，血?dú)夥治鲲@示患者存在二氧化碳蓄積，乳酸偏高，但其余正常，無明顯內(nèi)環(huán)境紊亂。當(dāng)患者再次出現(xiàn)生命體征的劇烈波動(dòng)時(shí)，麻醉科醫(yī)師考慮出現(xiàn)了VAE。出現(xiàn)急性VAE時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的體征和表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)癥治療，包括迅速將患者置于左側(cè)臥位，這種體位可使空氣從右室肺流出道最大程度移到右心室的頂部；外科醫(yī)生需迅速夾閉破口，避免發(fā)生進(jìn)一步的損害。深入思考腔鏡手術(shù)、心血管手術(shù)中空氣栓塞發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)。當(dāng)氣體量超過150ml，或者進(jìn)氣速度較快時(shí)，氣體無法壓為小氣泡，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)急劇的循環(huán)和呼吸變化，甚至危及生命。麻醉處理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸11:12

當(dāng)患者BP、PETCO2繼續(xù)下降時(shí)，囑術(shù)者中止手術(shù)、變換患者體位并進(jìn)行術(shù)野探查止血。外科醫(yī)生隨后發(fā)現(xiàn)乙狀竇破裂，緊急止血修復(fù)破損。11:20

經(jīng)補(bǔ)液升壓等治療后，患者生命體征趨于平穩(wěn)，超聲檢查提示右房、右室及肺動(dòng)脈主干內(nèi)未見異?；芈暎蛔笫沂湛s功能正常，LVEF58%。麻醉處理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸11:30術(shù)中血?dú)夥治鲲@示PH7.31、PaCO2

51mmHg，PaO2

422mmHg，Lac3.2mmol/L，BE-1.0。15:10手術(shù)結(jié)束。共輸注甘露醇+呋塞米250ml，羥乙基淀粉1,000ml，乳酸鈉林格氏液3,000ml，紅細(xì)胞4U、血漿640ml；出血量約為1,000ml，尿量3,100ml。16:05帶管送重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。術(shù)后轉(zhuǎn)歸：次日10:30患者拔管并轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后10天患者康復(fù)出院。知識(shí)點(diǎn)回顧坐位神經(jīng)外科手術(shù)坐位手術(shù)在1913年由Demertal首先引入神經(jīng)外科，1928年Frazier在美國推廣使用，20世紀(jì)60~70年代使用較多。在坐位手術(shù)時(shí)的重力作用下，腦脊液和靜脈引流通暢，小腦半球相應(yīng)下移，三者結(jié)合達(dá)到理想的自然牽拉，術(shù)野暴露更清楚，適用于松果體病變、橋小腦角、小腦半球和第四腦室腫瘤切除手術(shù)。但是由于顱內(nèi)靜脈壓均處于負(fù)壓狀態(tài)，空氣易從損傷的靜脈進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)引起栓塞，若患者存在卵圓孔未閉時(shí)可發(fā)生VAE。知識(shí)點(diǎn)回顧外科手術(shù)中VAEVAE是指空氣進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。其發(fā)生首先需要滿足兩個(gè)基本條件：一是有空氣進(jìn)入血液的通道；二是需要有一定的壓力差，即靜脈壓力相對(duì)低于大氣壓，或有直接或間接的外界壓力推動(dòng)空氣進(jìn)入血液中。知識(shí)點(diǎn)回顧實(shí)際上任何部位只要存在開放的靜脈且與右心房相比存在壓力梯度均可致VAE的發(fā)生，包括肝臟移植、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、加壓輸液、宮腔鏡檢查、膀胱充氣、硬膜外麻醉時(shí)應(yīng)用空氣阻力試驗(yàn)、中心靜脈穿刺等。VAE也多見于右室流出道梗阻、心內(nèi)分流、血壓驟降、肺動(dòng)脈高壓、心衰等患者。知識(shí)點(diǎn)回顧VAE的危害主要取決于進(jìn)氣的速度和容積，快速進(jìn)氣＜0.5mL/kg僅表現(xiàn)為PETCO2下降，伴或不伴呼氣末氮?dú)夥謮海≒ETN2）和SpO2下降；當(dāng)進(jìn)氣量達(dá)到2.0ml/kg時(shí)則會(huì)出現(xiàn)胸痛、急性右心衰竭；而當(dāng)進(jìn)入氣體量達(dá)到200～300ml或快速進(jìn)氣3～5ml/kg時(shí)，則會(huì)危及患者生命。知識(shí)點(diǎn)回顧VAE的臨床診斷VAE發(fā)生與否可通過患者生命體征、手術(shù)特殊操作和影像學(xué)手段進(jìn)行綜合判斷。目前監(jiān)測的方法主要有：心前區(qū)多普勒超聲（PCD）、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）、PETCO2、肺動(dòng)脈導(dǎo)管測壓、術(shù)野的直接觀察等。知識(shí)點(diǎn)回顧TEE是目前VAE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可檢測到低至0.02ml/kg的快速進(jìn)氣；PCD是VAE診斷的次金標(biāo)準(zhǔn)，可檢測到0.0～0.2ml/kg的進(jìn)氣，并且是無創(chuàng)措施，值得推薦；PETCO2監(jiān)測是一種方便、實(shí)用的手段，靈敏度為0.5ml/kg進(jìn)氣量，有一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)明確，當(dāng)BP不變而PETCO2突然下降2mmHg需警惕、PETCO2突然下降5mmHg時(shí)應(yīng)高度懷疑VAE的發(fā)生。知識(shí)點(diǎn)回顧VAE的臨床處理一旦懷疑發(fā)生了VAE，應(yīng)立即告知外科醫(yī)生，外科醫(yī)生立即用濕棉片或濕紗布填塞組織缺口，骨蠟封閉骨端，并用大量生理鹽水沖洗術(shù)野，隨后將患者放置左側(cè)臥位，頭部輕度下傾（使停留在右心室的氣體返回右心房）；麻醉科醫(yī)師可加快外周靜脈輸液，使用呼氣末正壓通氣（以不影響血流動(dòng)力學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)），循環(huán)不穩(wěn)時(shí)給予相應(yīng)的血管活性藥物，如果術(shù)中出現(xiàn)心跳驟停，則立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，術(shù)后可行高壓氧輔助治療。中心靜脈導(dǎo)管處抽氣法目前尚存爭議。麻醉管理總結(jié)首先要加強(qiáng)對(duì)麻醉科醫(yī)師的日常理論和急救技能培訓(xùn)，從而制定圍術(shù)期空氣栓塞處理的預(yù)案；術(shù)中時(shí)刻提高警惕，神經(jīng)外科手術(shù)除常規(guī)行PETCO2監(jiān)測，特