康復(fù)科教學(xué)查房-腰椎間盤突出癥

康復(fù)科教學(xué)查房主治醫(yī)師:熊偉病例匯報(bào):劉恒超二零一八年一月五日教學(xué)查房目標(biāo)

了解腰痛病（腰椎間盤突出癥）的定義掌握腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）的臨床表現(xiàn)、中西醫(yī)查體掌握腰痛病（腰椎間盤突出癥）的中醫(yī)辨證論治重點(diǎn)掌握腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）的康復(fù)治療了解腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）的治療預(yù)后病例基本信息：00135511，付政銘，男性,62歲主訴：腰痛辦右下肢疼痛麻木2月余?，F(xiàn)病史：患者緣于2月前無(wú)明顯外力性誘因出現(xiàn)腰部疼痛，呈間歇性酸脹痛，以右側(cè)為主，遇勞痛甚，臥位休息疼痛緩解，伴右下肢放射性牽扯痛及麻木，均以外側(cè)為主，可適當(dāng)站立行走，腰部活動(dòng)尚可，當(dāng)時(shí)患者及家屬未引起重視，未至醫(yī)院行任何治療及處理，繼續(xù)正常勞作。1周前患者在家抱小孩時(shí)突感上述癥狀加重，疼痛呈持續(xù)性酸脹痛，以右側(cè)為甚，動(dòng)則痛甚，痛處固定，遇勞疼痛加重，臥位休息疼痛稍緩解，伴右下肢外側(cè)放射性牽扯酸脹痛及麻木，不能久立、久坐、久行，行走時(shí)疼痛加重，腰部活動(dòng)不利，臥位或坐位起身困難，曾至當(dāng)?shù)卦\所骶管注射及腰部梅花針拔管刺血等治療（具體治療方式不詳），但患者仍感上述癥狀無(wú)明顯緩解，故今特來(lái)我院門診就診，門診醫(yī)師行L3-S1椎間盤CT檢查提示：1、L3/4、L4/5椎間盤膨??；2、腰椎骨質(zhì)增生。為進(jìn)一步治療，門診醫(yī)師擬“腰痛”收入住院。自患病來(lái)神清，精神一般，納可，睡眠較差，大小便正常，體重未見明顯減輕。入院癥見:入院時(shí)腰部持續(xù)性酸脹痛，右下肢外側(cè)放射性牽扯酸脹痛及麻木，動(dòng)則痛甚，腰部活動(dòng)不利，臥位或坐位起身困難，行走時(shí)疼痛加重，不能久行。專科檢查腰椎兩側(cè)肌肉緊張并無(wú)明顯壓痛，L3-S1棘突間壓痛（+），雙側(cè)L3-5橫突旁壓痛（+），腰骶部壓痛（+），彎腰轉(zhuǎn)身活動(dòng)不利，雙側(cè)梨狀肌壓痛（+），雙側(cè)臀上皮神經(jīng)處壓痛（+），均以右側(cè)為甚，雙足背無(wú)腫脹，局部皮膚不紅，膚溫不高，肢端血運(yùn)皮膚感覺可，右直腿抬高試驗(yàn)30°陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，拾物試驗(yàn)陽(yáng)性，雙下肢無(wú)明顯凹陷性浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙下肢皮膚感覺正常，右踇趾背伸肌力減弱，約IV（-）。雙下肢無(wú)明顯壓痛，雙下肢活動(dòng)可。生理反射存在，病理反射未引出。既往史：既往高血壓病史。個(gè)人史：無(wú)不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有0子1女，家人體健。家族史：無(wú)家族性遺傳病史。中醫(yī)四診神志清楚，語(yǔ)聲有力，氣息平緩，無(wú)異常氣味，面色有華，雙目有神，形體中等，表情痛苦，言語(yǔ)清晰。舌暗紅苔白脈弦澀。輔助檢查本院門診L3-S1椎間盤CT檢查（CT00412392017-02-27）提示：1、L3/4、L4/5椎間盤膨??；2、腰椎骨質(zhì)增生。X線（DR01354972018-02-28）提示：1、腰椎退行性變。2、兩肺、心膈未見明顯異常。3、骨盆骨質(zhì)未見明顯異常。常規(guī)心電圖：1.竇性心律2.正常心電圖。腰椎MRI檢查（MR00192582018-03-01）提示：1、腰椎退行性變。2、L3/4、L5/S1椎間盤膨隆，L4/5椎間盤脫出（中央偏右型）?？崭寡?大腎功+大血脂+大肝功+風(fēng)濕4項(xiàng):尿酸182(umol/L)。凝血全套:血漿D-二聚體8.27(mg/L)。血常規(guī)、內(nèi)毒素鱟定量測(cè)定、男性腫瘤全套、心肌酶譜及ESR均未見明顯異常。中醫(yī)診斷：腰痛病

中醫(yī)證候:氣滯血瘀證

西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥

病例分析患者有長(zhǎng)期彎腰及久坐工作史，易致椎旁肌肉緊張，筋膜松弛，腰椎平衡失調(diào)，腰肌慢性勞損，氣血凝聚瘀阻，運(yùn)行不暢，加之勞作扭錯(cuò)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀阻不通，不通則痛，故腰部疼痛，下肢氣機(jī)阻滯，筋脈不得濡養(yǎng)，故右下肢乏力。舌暗紅苔白脈弦澀。一派之氣滯血瘀癥。病位在腰，屬實(shí)證。診療計(jì)劃1、按康復(fù)科常規(guī)護(hù)理，Ⅱ級(jí)護(hù)理，普食。2、完善血常規(guī)+血型，尿常規(guī)+沉渣定量，大便常規(guī)，大肝腎功，大血脂，空腹血糖，血沉，胸片及心電圖相關(guān)檢查。3、根據(jù)中醫(yī)辨證用藥，患者辨證為氣滯血瘀型，宜行氣活血，通絡(luò)止痛治療為原則。擬桃紅四物湯加減主之，達(dá)行氣活血，通絡(luò)止痛治療，取方如下：桃仁9g紅花9g熟地黃10g當(dāng)歸10g芍藥10g川芎8g三七6g甘草6g×5劑用法：水煎服，取汁400ml，分二次口服，日一劑。4、可予以推拿治療：用拿、點(diǎn)按、彈筋法、點(diǎn)穴法為主，以松解肌肉，改善受累區(qū)血液循環(huán)。5、予以普通針刺治療，以疏通經(jīng)絡(luò)，通氣血治療，取穴如下：腰眼阿是穴委中腎俞大腸俞夾脊穴用法：得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，留針20分鐘，配合中藥封包（3組）治療以加強(qiáng)氣血運(yùn)行治療6、予以甘露醇注射液125ml，靜滴，日兩次，脫水消腫；舒筋消痛膠囊4粒，口服，日三次，舒筋通絡(luò)、消腫止痛；雙氯芬酸鈉緩釋片1片，口服，日一次，消炎止痛治療。7、進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，如腰椎MRI檢查等。8、告知患者及其家屬病情，納入臨床路徑管理，必要時(shí)科室內(nèi)討論，或邀請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治。9、避風(fēng)寒、調(diào)情志、慎起居、忌勞累診療計(jì)劃腰椎間盤突出癥Lumbardischerniation解剖概要病因臨床表現(xiàn)分型和病理診斷鑒別診斷治療預(yù)防解剖概要解剖概要解剖概要應(yīng)力集中解剖概要椎間盤的構(gòu)成：上、下軟骨板髓核纖維環(huán)椎間盤的解剖由上下軟骨板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。目前多數(shù)研究證明：僅纖維環(huán)表面有細(xì)小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配椎間盤的壓力測(cè)試站立位----100%坐位----120%站立前屈位----210%坐位前屈位----270%前屈位活動(dòng)或負(fù)重是導(dǎo)致腰段脊柱退變或損傷的不良姿勢(shì)解剖概要

由于增齡導(dǎo)致椎間盤的退變，表現(xiàn)為髓核中水分減少，纖維環(huán)強(qiáng)度被削弱，椎間隙狹窄。

脊柱負(fù)荷在前屈位活動(dòng)或負(fù)重時(shí)最大。解剖概要

在腰1水平以下脊髓演化為馬尾神經(jīng)。腰段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。解剖概要病因臨床表現(xiàn)分型和病理診斷鑒別診斷治療預(yù)防病因病因病因椎間盤退變損傷遺傳因素妊娠病因上腰段椎間盤突出癥少見，原因有：脊柱滑脫癥病變間隙原有異常（終板缺損，Scheurmann病等）過去有脊柱脊柱骨折或脊柱融合病史。圖示解剖概要病因臨床表現(xiàn)分型和病理診斷鑒別診斷治療預(yù)防分型和病理分型和病理分型和病理膨隆型突出型脫垂游離型Schomorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型解剖概要病因臨床表現(xiàn)分型和病理診斷鑒別診斷治療預(yù)防臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.腰痛纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激2.坐骨神經(jīng)痛腹壓增加時(shí)加劇發(fā)病率L4/5>L5/S1>L3/4化學(xué)免疫說炎癥說缺血說腰痛坐骨神經(jīng)痛馬尾神經(jīng)受壓最早出現(xiàn)的癥狀，由于髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生從下腰部向臀部，大腿后方，小腿外側(cè)直到足部的放射痛大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常腰椎側(cè)突腰部活動(dòng)受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)姿勢(shì)性代償畸形前屈最明顯棘突間有壓痛，棘旁1cm壓有坐骨神經(jīng)放射痛60度以內(nèi)為陽(yáng)性感覺異常肌力下降反射異常臨床表現(xiàn)（二）體征1.腰椎側(cè)突姿勢(shì)代償以減輕疼痛2.腰部活動(dòng)受限臨床表現(xiàn)（二）體征3.壓痛和骶棘肌痙攣臨床表現(xiàn)（二）體征4.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性直腿抬高試驗(yàn)反直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）痛×直腿抬高加強(qiáng)（＋）臨床表現(xiàn)（二）體征5.屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性屈頸試驗(yàn)痛6.挺腹試驗(yàn)（＋）痛臨床表現(xiàn)（二）體征7.下肢后伸試驗(yàn)（＋）痛臨床表現(xiàn)（二）體征臨床表現(xiàn)（二）體征8.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺異常肌力下降反射異常4、腱反射及皮膚感覺改變膝腱反射：L3/4跟腱反射：L5/S1拇指背伸肌力：L4/5臨床表現(xiàn)（三）特殊檢查X線平片X線造影B超CT和MRI其它臨床表現(xiàn)（三）特殊檢查X線平片X線造影B超CT和MRI其它解剖概要病因臨床表現(xiàn)分型和病理診斷鑒別診斷治療預(yù)防診斷診斷解剖概要病因臨床表現(xiàn)分型和病理診斷鑒別診斷治療預(yù)防診斷根據(jù)病史、癥狀、體征、以及X線平片、CT和MRI等方法可以作出診斷。診斷應(yīng)該包括：病變間隙、突出方向、突出物的大小、神經(jīng)受壓的情況及主要引起癥狀的部位注意區(qū)別腰椎間盤突出癥和腰椎間盤突出解剖概要病因臨床表現(xiàn)分型和病理診斷鑒別診斷治療預(yù)防診斷中醫(yī)辨證分型1血瘀證：腰痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部活動(dòng)受限，痛處據(jù)按，舌脈從證。2、寒濕證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨天加重。3、濕熱證：腰部疼痛，腿軟無(wú)力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動(dòng)后減輕，惡熱口渴，小便短黃。4、肝腎虧虛：腰酸痛，腿軟無(wú)力，勞累更甚，臥則減輕，（陽(yáng)虛、陰虛）解剖概要病因臨床表現(xiàn)分型和病理診斷鑒別診斷治療預(yù)防鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷與有腰痛、腿痛或同時(shí)有腰腿痛的疾病鑒別(一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別腰肌勞損和棘上韌帶損傷第三腰椎橫突綜合征椎弓根峽部不連和脊椎滑脫癥腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別診斷（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤椎管狹窄癥（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的的疾病鑒別梨狀肌綜合征盆腔疾病解剖概要病因臨床表現(xiàn)分型和病理診斷鑒別診斷治療預(yù)防治療治療治療非手術(shù)治療目的：使椎間盤突出部分和神經(jīng)根的炎性水腫加速消退主要適應(yīng)征：年輕、初次發(fā)作或病程較短者休息后癥狀可自行緩解者影象學(xué)檢查無(wú)椎管狹窄者治療非手術(shù)治療絕對(duì)臥床休息持續(xù)牽引理療和推拿、按摩皮質(zhì)激素硬膜外注射髓核化學(xué)溶解法經(jīng)皮髓核切削術(shù)治療推拿治療

目的增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)促進(jìn)局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物治則舒筋通絡(luò)活血化瘀理筋整復(fù)治療推拿治療治療推拿治療部位及取穴腰背部/下肢足太陽(yáng)與足少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴為主（腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、陽(yáng)陵泉、絕骨、丘墟及腰臀部和下肢后外側(cè)）手法滾、按、揉、彈撥、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法、踩蹺、背法等治療具體操作1、滾、掌按揉法施于腰臀部，點(diǎn)按穴位。2、髓核還納手法：A、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法B、側(cè)板法C、仰臥，強(qiáng)迫直腿抬高及牽拉D、俯臥，彈壓抖動(dòng)法E、仰臥，屈髖外展法3、滾揉下肢前、外、后側(cè)治療推拿注意事項(xiàng)1、推拿治療前排除他病，慎重選擇推拿適應(yīng)癥（型）。2、治療期間宜臥硬板床3、急性期制動(dòng)4、局部注意保暖5、推拿治療效果不佳，可考慮綜合治療6、病情后，適當(dāng)功能鍛煉。治療手術(shù)治療非手