兒童營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病患兒的護(hù)理（兒科護(hù)理課件）

能量與營(yíng)養(yǎng)素的需要

人體能量由三大宏量元素供給的，分別是糖類、脂肪和蛋白質(zhì)。其中：1g蛋白質(zhì)產(chǎn)生能量4kcal（17kJ）1g脂肪產(chǎn)生能量9kcal（38kJ）1g糖類產(chǎn)生能量4kcal（17kJ）兒童對(duì)能量的需要包括5個(gè)方面：1.基礎(chǔ)代謝率：嬰兒期約需55kcal/kg·d，占總能量的50%～60%2.食物的熱力作用：嬰兒期7-8%，年長(zhǎng)兒5%3.活動(dòng)消耗4.生長(zhǎng)所需：為兒童所特有，嬰兒期占總能量的25%-30%

5.排泄消耗：一般不超過總能量的10%

以上五方面能量需要的總和為能量的總需要量。嬰兒期平均約需為100kcal（418.4kJ）/(kg.d)1.蛋白質(zhì)（1）是構(gòu)成人體細(xì)胞和組織的重要成分，也是供能的重要營(yíng)養(yǎng)素。（2）構(gòu)成人體蛋白質(zhì)的氨基酸有20種，其中8種為必需氨基酸（兒童共9種，包括組氨酸）。（3）提供能量占總能量的8%～15%，嬰兒母乳喂養(yǎng)蛋白質(zhì)供應(yīng)量為2g/kg.d。2.脂肪（1）是機(jī)體的第二供能營(yíng)養(yǎng)素，還能促進(jìn)脂溶性維生素的吸收、維持體溫、保護(hù)體內(nèi)臟器。（2）可提供必需脂肪酸：如亞油酸、亞麻酸。（3）嬰兒期提供能量占總能量的35%～50%，嬰兒需要量為4～6g/kg.d。3.糖類（碳水化合物）（1）是供能的主要營(yíng)養(yǎng)素，主要來源于谷類食物。（2）包括單糖、雙糖和多糖。（3）嬰兒期提供能量占總能量的50%～60%，嬰兒需要量為10～12g/kg.d。1.維生素（1）是維持人體正常生理功能所必需的一類有機(jī)化合物。（2）分為脂溶性（維生素A、D、E、K）和水溶性（B族和C）兩類。前者排泄慢，缺乏時(shí)癥狀出現(xiàn)較遲，過量易中毒。后者排泄迅速，必須每日供給，缺乏時(shí)很快出現(xiàn)癥狀，過量不易中毒。2.礦物質(zhì)（1）常量元素：指人體含量大于體重0.01%的元素，包括鈣、磷、鎂、鈉、鉀、氯、硫7種。（2）微量元素：指人體含量小于體重0.01%的元素，包括碘、鋅、硒、銅、鉬、鉻、鈷、鐵等14種。其中鐵、碘、鋅為容易缺乏的微量營(yíng)養(yǎng)素。1.膳食纖維主要來自植物的細(xì)胞壁，不易被消化，包括纖維素、半纖維素、果膠等，具有吸收水分、軟化大便、增加大便體積、促進(jìn)腸蠕動(dòng)等功能。2.水是體液的重要組成部分。年齡越小，新陳代謝越旺盛，需水量越多。嬰兒期需水量約為150ml/(kg.d)。嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)1部分母乳喂養(yǎng)2人工喂養(yǎng)3嬰兒食物轉(zhuǎn)換4營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化吸收增強(qiáng)嬰兒免疫力增進(jìn)母嬰感情安全、衛(wèi)生，而且經(jīng)濟(jì)方便對(duì)母親有益母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)含量高含量少礦物質(zhì)鐵的吸收率低多與牛乳相似，但鐵的吸收率高微量元素1.2:12:1鈣磷比例含量低，主要為甲型乳糖乙型乳糖含量豐富糖類不飽和脂肪酸含量少，且缺乏脂肪酶不飽和脂肪酸含量多，且含有脂肪酶脂肪含量高，以酪蛋白為主以清蛋白為主蛋白質(zhì)牛乳母乳缺乏各種免疫因子是牛乳與母乳的最大區(qū)別分泌量和各種營(yíng)養(yǎng)成分逐漸減少，已不能滿足嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。10個(gè)月以后晚乳分泌量每日700-1000ml，營(yíng)養(yǎng)成分適當(dāng)14d-9個(gè)月成熟乳量有所增加，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)含量逐漸減少，脂肪含量最高。產(chǎn)后7-14d過渡乳量少、質(zhì)稍稠而帶黃色，含脂肪少、蛋白質(zhì)多，富含維生素A、?；撬峒懊庖咔虻鞍椎取．a(chǎn)后7d內(nèi)初乳特點(diǎn)時(shí)間種類每次母乳：蛋白質(zhì)含量先高后低，而脂肪含量先低后高母乳喂養(yǎng)護(hù)理：盡早開奶、按需哺乳、掌握哺乳技巧1.乳母感染HIV、活動(dòng)性肺結(jié)核、癌癥、精神病以及重癥心腎疾病不宜哺乳；2.放療、化療一般禁忌母乳喂養(yǎng)3.母親患急性傳染病時(shí)，可將乳汁擠出、消毒；4.乙型肝炎病毒攜帶者并非哺乳禁忌癥。母親感染結(jié)核病，但無臨床癥狀時(shí)可繼續(xù)哺乳。斷乳時(shí)間：

嬰兒6個(gè)月內(nèi)應(yīng)純母乳喂養(yǎng)，從6個(gè)月開始添加輔食，為完全斷奶做準(zhǔn)備。WHO建議母乳喂養(yǎng)應(yīng)至2歲。

同時(shí)采用母乳與配方乳或獸乳喂養(yǎng)嬰兒的為部分母乳喂養(yǎng)。1.補(bǔ)授法：因母乳不足，采用配方乳或獸乳等補(bǔ)充母乳喂養(yǎng)的方法。2.代授法：指用動(dòng)物乳或配方乳代替1次或數(shù)次母乳的方法。適用于母乳量充足，但乳母有事不能按時(shí)哺乳者。用代授法哺乳時(shí)，每日喂哺母乳的次數(shù)不宜少于3次。

6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒由于各種原因不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時(shí)，完全采用配方乳或其他獸乳喂養(yǎng)，稱人工喂養(yǎng)。1.牛乳：人工喂養(yǎng)時(shí)常用牛乳，但成分不適合嬰兒。蛋白質(zhì)-酪蛋白為主；脂肪酸-不飽和脂肪酸少，缺乏脂肪酶；糖-含量少，以甲型乳糖為主；礦物質(zhì)-含量高，鈣磷比例不適宜；缺乏各種免疫因子：是與母乳的最大區(qū)別。2.牛乳改造：配方奶：為人工喂養(yǎng)嬰兒的首選。全牛乳的家庭改造：1.稀釋（生后2周內(nèi)2:1稀釋，以后逐漸3:1、4:1，滿月后可使用全奶）2.加熱（一般煮沸3-4min）3.加糖（一般100mL牛奶加5-8g糖）全脂奶粉配成牛奶按重量1:8，按容量1:41.嬰兒：需要能量為418kJ/kg.d（100kcaL/kg.d），

需要水分150mL/kg.d2.全牛奶（8%糖牛奶）100mL，供能100kcaL

供水100mL3.每日需8%牛奶總量=體重×100mL/kg每日另外加水=體重×（150-100）mL/kg即體重×50mL/kg1.嬰兒：需要能量為418kJ/kg.d（100kcaL/kg.d）2.嬰兒配方奶粉100g供能約2092kJ（500kcal）3.嬰兒配方奶粉約為20g/kg.d可滿足需要三、人工喂養(yǎng)-配方奶粉攝入量1.選擇適宜的奶嘴2.測(cè)試乳液溫度3.避免空氣吸入4.加強(qiáng)乳具消毒5.及時(shí)調(diào)整乳量

1.目的：補(bǔ)充乳類營(yíng)養(yǎng)素的不足，為完全斷奶做準(zhǔn)備

2.原則：循序漸進(jìn)，由少到多，由稀到稠，由細(xì)到粗，由一種到多種。照顧嬰兒咀嚼和消化功能

3.方法：添加輔食時(shí)應(yīng)從吸吮奶瓶到用匙喂養(yǎng)，再過渡到用杯、碗、筷，逐步從授食過渡到自食。不宜在兩次哺乳之間和哺乳前給予輔食，以免影響嬰兒吸吮乳汁

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，臨床特征為體重不增或下降、漸進(jìn)性消瘦或水腫、皮下脂肪減少甚至消失，常伴有各器官不同程度的功能低下和新陳代謝異常。多見于3歲以下兒童。1.攝入不足喂養(yǎng)不當(dāng)是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。2.消化吸收不良消化系統(tǒng)疾病和先天畸形。3.需要量增加急慢性傳染病恢復(fù)期、雙胎、早產(chǎn)等，糖尿病、大量蛋白尿等。

喂養(yǎng)不當(dāng)疾病因素蛋白不足脂肪消耗糖原儲(chǔ)存不足營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥肝臟脂肪浸潤(rùn)及變性消瘦低血糖血清膽固醇降低水腫體重不增或下降皮下脂肪減少新陳代謝異常各系統(tǒng)功能低下免疫系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)不良各種感染泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹瀉、嘔吐尿量增加，水電解質(zhì)紊亂血壓降低，脈搏細(xì)弱精神萎靡或煩躁不安1.最初表現(xiàn)為體重不增，繼之體重下降，主要表現(xiàn)為消瘦。2.皮下脂肪減少的順序：腹部→軀干→臀部→四肢→面頰部。輕度（Ⅰ度）中度（Ⅱ度）重度（Ⅲ度）體重低于正常均值15%～25%25%～40%?40%腹壁皮褶厚度0.8～0.4cm?0.4cm消失身長(zhǎng)（高）正常低于正常明顯低于正常消瘦不明顯明顯皮包骨樣皮膚顏色及彈性正?；蛏陨n白蒼白、彈性差彈性消失肌張力正常明顯降低低下，肌肉萎縮精神狀態(tài)正常煩躁不安萎靡、煩躁、抑制

根據(jù)患兒體重及身長(zhǎng)（高）減少情況，5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良的分型如下：1.體重低下：體重低于同年齡、同性別參考人群均值減2個(gè)SD。2.生長(zhǎng)遲緩：身長(zhǎng)低于同年齡、同性別參考人群均值減2個(gè)SD。3.消瘦：體重低于同性別、同身長(zhǎng)參考人群均值減2個(gè)SD。1.貧血：以營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血最常見。2.多種維生素及微量元素缺乏：以維生素A和鋅缺乏常見。3.感染：如上呼吸道感染、肺炎、腹瀉、鵝口瘡等。4.自發(fā)性低血糖：患兒突然出現(xiàn)面色蒼白、神志不清、脈搏減慢、呼吸暫停、體溫不升等。

祛除病因、調(diào)整飲食、促進(jìn)消化功能改變等；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)積極處理各種并發(fā)癥。七、治療原則

血清白蛋白濃度降低是其特征性改變，但不夠靈敏；胰島素樣生長(zhǎng)因子1水平下降是早期診斷的靈敏、可靠指標(biāo)。1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與能量和/或蛋白質(zhì)長(zhǎng)期攝入不足有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、維生素A缺乏、自發(fā)性低血糖等。4.知識(shí)缺乏家長(zhǎng)缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及護(hù)理知識(shí)。1.調(diào)整飲食調(diào)整原則：由少到多、由稀到稠、循序漸進(jìn)、逐漸增加。（1）能量供給輕度—從60～80kcal/kg→140kcal/kg，體重一般可獲滿意增長(zhǎng)。中、重度—從45～55kcal/kg→120～170kcal/kg，待體重恢復(fù)，供給正常需要量（2）蛋白質(zhì)供給：從1.5～2.0g/kg→3.0～4.5g/kg，可給予蛋類、肝泥、肉末、魚粉等高蛋白食物。（3）維生素及微量元素補(bǔ)充：每日給予新鮮蔬菜、水果。（4）盡量保證母乳喂養(yǎng)（5）建立良好飲食習(xí)慣。

2.預(yù)防感染（1）做好保護(hù)性隔離，避免交叉感染。（2）保持皮膚口腔清潔。（3）保持生活環(huán)境舒適和衛(wèi)生。3.促進(jìn)消化遵醫(yī)囑給予B族維生素、各種消化酶，給予苯丙酸諾龍、胰島素。4.病情觀察（1）密切觀察患兒病情變化。（2）如患兒出現(xiàn)干眼病、夜盲癥等，說明缺乏維生素A。（3）如突然出現(xiàn)面色蒼白、神志不清、脈搏減慢、呼吸暫停、體溫不升等，說明出現(xiàn)自發(fā)性低血糖，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并靜脈注射25%～50%葡萄糖溶液。（4）定期測(cè)量體重、身長(zhǎng)及皮下脂肪厚度，以評(píng)估恢復(fù)情況。1.向患兒家長(zhǎng)介紹科學(xué)育兒及疾病相關(guān)知識(shí)。2.提倡母乳喂養(yǎng)，糾正偏食、挑食不良飲食習(xí)慣。3.按時(shí)完成預(yù)防接種，預(yù)防感染。4.及時(shí)矯正先天畸形，做好發(fā)育監(jiān)測(cè)。維生素D缺乏性佝僂病

維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝失常，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養(yǎng)性疾病，是我國(guó)兒科重點(diǎn)防治的四病之一，多見于2歲以下小兒。北方地區(qū)發(fā)病率高于南方。7-脫氫膽固醇膽固化醇外源性：食物中的VitD25-羥化酶1,25-二羥膽固化醇[1,25-(OH)2D3]1-羥化酶25-羥膽固化醇內(nèi)源性：VitD主要來源[25-(OH)D3]1,25-（OH）2D3的功能促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷的重吸收促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣磷的吸收促進(jìn)骨鈣素的合成及骨質(zhì)重吸收，利于骨的生長(zhǎng)。4.攝入不足1.圍生期維生素D不足2.日照不足：為主要病因3.需要量增加5.疾病與藥物的影響VD缺乏血鈣↓甲狀旁腺反應(yīng)增強(qiáng)血磷↓血鈣正?；蚪档凸琴|(zhì)脫鈣增加甲狀旁腺激素↑骨鈣化受阻鈣磷乘積下降佝僂病甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍血鈣↓↓神經(jīng)肌肉興奮性增加手足搐搦癥

多見于3個(gè)月～2歲的小兒，主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)中的骨骼改變、肌肉松弛和非特異性神經(jīng)精神癥狀。臨床上分為四期：初期、活動(dòng)期（激期）、恢復(fù)期及后遺癥期。

1.初期多見于6個(gè)月以內(nèi)，尤其是3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒，主要表現(xiàn)為非特異性的神經(jīng)精神癥狀，可概括為：鬧、驚、汗、癢、禿。

2.活動(dòng)期（激期）除初期的非特異性神經(jīng)精神癥狀更加明顯外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩。骨骼改變往往在生長(zhǎng)最快的部位最明顯。2.活動(dòng)期（激期）（1）骨骼改變①頭部：顱骨軟化-多見于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，方顱-多見于7-8個(gè)月嬰兒，囟門過大或閉合延遲，出牙延遲。②胸部：胸廓畸形多見于1歲左右的嬰兒。佝僂病串珠：以第7-10肋骨最明顯，肋膈溝或赫氏溝（由于肋骨軟化和膈肌牽拉引起），雞胸或漏斗胸。③四肢：手鐲、足鐲-多見于6個(gè)月以上嬰兒，X型腿或O型腿。④其他：脊柱側(cè)彎、后凸，扁平骨盆等。

2.活動(dòng)期（激期）（2）運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩：坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育較晚，腹部肌肉松弛，腹部膨隆如蛙狀腹（3）神經(jīng)精神發(fā)育遲緩：條件反射形成緩慢，表情淡漠，語言發(fā)育落后（4）其他：免疫功能低下，易并發(fā)感染3.恢復(fù)期患兒經(jīng)治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失4.后遺癥期多見于2歲以上小兒，臨床癥狀消失，可遺留不同程度骨骼畸形血生化及X線改變血生化X線檢查：干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣并有杯口狀改變，骺軟骨明顯增寬，骨骺與干骺端距離明顯加大，骨質(zhì)普遍疏松，可有骨干彎曲或骨折血鈣正?；蛏浴酌黠@↓鈣磷乘積常＜30堿性磷酸酶明顯↑早期血清25-(OH)D3明顯降低，最可靠標(biāo)準(zhǔn)治療目的是控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形。1.口服維生素D：2000-4000U/d，1個(gè)月后改為400-800U/d。2.大劑量突擊療法：維生素D15萬-30萬/次，1個(gè)月后改為預(yù)防量。3.補(bǔ)充鈣劑：主張膳食補(bǔ)鈣，500ml/d牛奶。當(dāng)有低鈣血癥表現(xiàn)、嚴(yán)重佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)需要補(bǔ)充鈣劑4.及時(shí)添加轉(zhuǎn)換期食物，堅(jiān)持每日戶外活動(dòng)。5.嚴(yán)重骨骼畸形者可考慮手術(shù)治療。1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與日光照射不足和維生素D攝入不足有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥骨骼畸形、維生素D中毒等。4.知識(shí)缺乏家長(zhǎng)缺乏佝僂病預(yù)防知識(shí)及護(hù)理知識(shí)。1.補(bǔ)充維生素D（1）增加戶外活動(dòng)：生后1個(gè)月后可讓嬰兒逐漸堅(jiān)持戶外活動(dòng)。（2）調(diào)整飲食：給予富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物。（3）遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素D制劑：宜選用單純維生素D制劑，密切觀察病情，以防維生素D中毒。如患兒出現(xiàn)厭食、惡心、倦怠、煩躁不安、低熱、頑固性便秘、體重下降，即考慮維生素D中毒，立即停用。嚴(yán)重時(shí)口服氫氧化鋁及潑尼松。2.預(yù)防感染（1）保持室內(nèi)空氣清新。（2）加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（3）盡量少帶小兒到人群聚集的場(chǎng)所，必要時(shí)戴口罩。3.防治骨骼畸形和骨折（1）衣著柔軟、寬松，避免過早過久坐、立、行。（2）重癥患兒護(hù)理操作時(shí)應(yīng)避免重壓和強(qiáng)力牽拉。（3）對(duì)有骨骼畸形者應(yīng)加強(qiáng)鍛煉：胸廓畸形者做俯臥位抬頭展胸運(yùn)動(dòng)；O型腿按摩小腿外側(cè)肌群，X型腿按摩小腿內(nèi)側(cè)肌群。1.孕婦鼓勵(lì)孕婦多到戶外活動(dòng)，食用富含維生素D、鈣、磷及蛋白質(zhì)的飲食，妊娠后期適量補(bǔ)充維生素D制劑，每日800U，口服。2.新生兒提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)補(bǔ)充維生素D。新生兒生后第2周開始補(bǔ)充維生素D400-800U/d，早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后即應(yīng)補(bǔ)充維生素D800-1000U/d,3個(gè)月后改為400-800U/d。

3.嬰幼兒提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加富含維生素D、鈣、磷及蛋白質(zhì)食物，鼓勵(lì)小兒多到戶外活動(dòng)，給予維生素D400-800U/d，補(bǔ)至2歲，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。維生素D缺乏性手足搐搦癥

維生素D缺乏性手足搐搦癥是由于維生素D缺乏而甲狀旁腺代償功能不足導(dǎo)致血鈣濃度降低，神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)驚厥、手足搐搦或喉痙攣。多見于6個(gè)月以內(nèi)小兒。當(dāng)血清總鈣?1.75-1.88mmol/L或鈣離子?1.0mmol/L時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。1.典型發(fā)作（1）驚厥：最常見，其特點(diǎn)：a.