醫(yī)院臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)

2020科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)02醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)03如何做好科室質(zhì)量與安全工作01質(zhì)量與安全概述目錄科室質(zhì)量與安全管理存在的問題通過三個(gè)月的科室質(zhì)控活動檢查發(fā)現(xiàn)：對科室質(zhì)量與安全指標(biāo)不重視，少數(shù)科室無收集、無分析不重視質(zhì)控工作或活動原始資料記錄，少數(shù)科室記錄過于簡單，存在連續(xù)幾個(gè)月記錄雷同；少數(shù)質(zhì)控內(nèi)容存在雷同現(xiàn)象；大多數(shù)科室未開展自查，質(zhì)控問題多來源于職能科室反饋改進(jìn)措施落實(shí)僅停留在書面上，無培訓(xùn)教育或整改等資料少數(shù)科室仍未運(yùn)用管理工具對科室數(shù)據(jù)、存在問題進(jìn)行分析大多數(shù)科室圖表使用不規(guī)范，存在無標(biāo)題、無標(biāo)簽、無數(shù)值圖表

規(guī)范科室質(zhì)量與安全管理為進(jìn)一步規(guī)范科室質(zhì)量與安全管理工作，做如下要求：每月26號前，科室必須完成科室質(zhì)控簡報(bào)及召開科室質(zhì)量與安全會議；并將質(zhì)控簡報(bào)及質(zhì)控會議（圖片）形式發(fā)送至醫(yī)務(wù)科郵箱為進(jìn)一步加強(qiáng)與科室質(zhì)控員的溝通，組建362質(zhì)控員群（面對面建群），每月將反饋意見發(fā)送至質(zhì)控員科室每年必須完成一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，職能科室每季度將下科室對科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目完成情況進(jìn)行檢查質(zhì)量與安全概述PART01醫(yī)療質(zhì)量的概念醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度狹義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性、安全性廣義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性、安全性，還強(qiáng)調(diào)患者滿意度、工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效果（投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、系統(tǒng)性……醫(yī)療質(zhì)量的特點(diǎn)質(zhì)量控制的個(gè)體性：具體表現(xiàn)在診療服務(wù)是分解到每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)體行為，在診療過程中其他人不能監(jiān)視或干預(yù)質(zhì)量形成的過程，質(zhì)量的過程控制主要靠自我控制。質(zhì)量結(jié)果形成的即時(shí)性：醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)和消費(fèi)過程乃至質(zhì)量結(jié)果同時(shí)發(fā)生，出現(xiàn)質(zhì)量問題難于糾正。影響質(zhì)量因素的復(fù)雜性：醫(yī)療質(zhì)量受制于多因素、多環(huán)節(jié)1基礎(chǔ)質(zhì)量23環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量以現(xiàn)場檢查、醫(yī)療文書檢查、專項(xiàng)檢查、模擬病人現(xiàn)場考核的形式對十八項(xiàng)核心制度及相關(guān)醫(yī)療制度、醫(yī)療流程、診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急處理機(jī)制與預(yù)案等進(jìn)行考核。職工自覺履行崗位職責(zé)，遵守各項(xiàng)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程；抓好科室查房、會診、病例討論、病人搶救、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)科、圍手術(shù)期管理、臨床用血管理、特殊藥物管理等重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的管理。是質(zhì)量最終結(jié)果的控制，終末質(zhì)量是基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量綜合作用的反映，是質(zhì)量控制的成果。主要是質(zhì)量指標(biāo)管理、臨床路徑與單病種管理實(shí)施情況。醫(yī)療質(zhì)量涵蓋范圍醫(yī)院建立三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)建立質(zhì)量控制體系委員會職能科室科室質(zhì)控小組科室成立質(zhì)控小組運(yùn)行病歷臨床路徑不良事件危急值單病種合理用藥醫(yī)院感染運(yùn)行指標(biāo)輸血管理……科主任科室質(zhì)量與安全小組主要領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)1.確定統(tǒng)一的質(zhì)控宗旨和方向2.創(chuàng)造和保持員工充分參與質(zhì)量控制的內(nèi)部環(huán)境

3.定期聽取委員會報(bào)告，作出決策、部署職能科室及質(zhì)量管理者職責(zé)（質(zhì)量的設(shè)計(jì)者和檢查者）1.制定規(guī)章制度、流程以及操作規(guī)程。2.定期開展質(zhì)量控制培訓(xùn)，不斷提高全員質(zhì)量意識，并確保制度流程及操作規(guī)范的知曉率和執(zhí)行率3.監(jiān)督、檢查、反饋4.定期分析本院各工作流程中潛在的患者安全風(fēng)險(xiǎn)，尋求不斷提高質(zhì)量的途徑各級人員質(zhì)量控制工作職責(zé)各級人員質(zhì)量控制工作職責(zé)科室級：是醫(yī)療質(zhì)量過程控制的基本陣地，科主任的技術(shù)和管理能力起決定作用，科主任要做好科室醫(yī)師技術(shù)準(zhǔn)入、考核工作1.定期開展質(zhì)量控制培訓(xùn)，組織科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度、流程、診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，不斷提高科內(nèi)工作人員質(zhì)量意識，減少不良事件發(fā)生。2.確保核心制度、流程及操作規(guī)范的在本科室被有效執(zhí)行，對重要流程或操作指定專人把關(guān)；科室質(zhì)量與安全核心制度的檢查，包括交接班制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度等記錄本。3.定期對本科室的工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，并及時(shí)反饋。4.科主任負(fù)責(zé)召開每月組織會議，討論科室質(zhì)量管理中存在的問題，提出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的辦法、措施，分析本科室各工作流程中潛在的患者安全風(fēng)險(xiǎn)，尋求不斷提高質(zhì)量的途徑。醫(yī)生個(gè)體:

相對獨(dú)立實(shí)施診療措施，難以監(jiān)督，是制度的執(zhí)行者、質(zhì)量的生產(chǎn)者,是影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵因素1.牢記相關(guān)的流程及操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行

（銘刻在心中，融化在血液里，落實(shí)到行動中）2.不斷地提高自己的職業(yè)素養(yǎng)。3.定期分析自己工作中潛在的安全隱患，尋求不斷提高質(zhì)量的途徑。各級人員質(zhì)量控制工作職責(zé)科室質(zhì)控小組工作職責(zé)與計(jì)劃小組構(gòu)成組長：……副組長：……成員：……醫(yī)療質(zhì)控員：……護(hù)理質(zhì)控員：……秘書：……小組職責(zé)1.改進(jìn)科室質(zhì)量與安全管理組織框架。2.制定或修訂急診科各項(xiàng)規(guī)章制度、臨床指南及各項(xiàng)管理和操作規(guī)范。3.每季度開展質(zhì)量與安全培訓(xùn)，如差錯(cuò)分析、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)。4.每周組織質(zhì)量檢查，如病歷質(zhì)控、藥占比檢查、抗生素使用率檢查。5.定期收集質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)并分析，如平均住院日、均次費(fèi)用、手術(shù)并發(fā)癥等。6.每月召開質(zhì)量管理會議。7.每年組織實(shí)施至少一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目?？剖屹|(zhì)控小組工作職責(zé)具體職責(zé)分工1.科主任全面負(fù)責(zé)科室內(nèi)質(zhì)量管理工作，根據(jù)科室人員變動改進(jìn)科室質(zhì)量與安全管理組織框架。組織各質(zhì)量與安全管理小組成員制定和至少每兩年一次修訂部門內(nèi)制度，并按醫(yī)院計(jì)劃和要求定期組織全院性制度的修訂工作，按規(guī)定統(tǒng)一頒布。每月召開質(zhì)量管理會議。每年組織實(shí)施至少一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。2.XXX協(xié)助科主任制定或修訂急診科各項(xiàng)規(guī)章制度、臨床指南及各項(xiàng)管理和操作規(guī)范。3.XXX負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)并進(jìn)行質(zhì)量檢查、針對存在的問題及時(shí)采取改進(jìn)措施。XXX負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)并組織開展質(zhì)量檢查針對存在的問題分析并及時(shí)采取相應(yīng)改進(jìn)措施；負(fù)責(zé)各項(xiàng)醫(yī)院監(jiān)測指標(biāo)和專科指標(biāo)的處理分析。4.XXX完成醫(yī)療上不良事件與近似錯(cuò)誤無責(zé)呈報(bào)系統(tǒng)的資料并分析討論，完成報(bào)表，向相關(guān)部門反饋；并負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理，每月收集單病種質(zhì)量管理報(bào)告單和單病種患者滿意度調(diào)查表，每個(gè)季度統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，上報(bào)院級負(fù)責(zé)人。5.XXX負(fù)責(zé)每月督查病歷質(zhì)量、疑難急危重癥管理、急會診等核心制度，每月督查病區(qū)診療規(guī)范執(zhí)行情況，每月督查患者安全目標(biāo)落實(shí)情況，每月督查合理使用抗生素和其他藥品及合理用血，每月督查醫(yī)院感染管理落實(shí)。6.XXX負(fù)責(zé)每月護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理、護(hù)理文書、手衛(wèi)生檢查；XXX負(fù)責(zé)護(hù)理相關(guān)教育培訓(xùn)、危重癥護(hù)理、檢診分診；XXX負(fù)責(zé)病房管理、XXX負(fù)責(zé)消毒隔離。7.XXX負(fù)責(zé)每月按時(shí)收集各種質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，確保資料的準(zhǔn)確性和完整性，并協(xié)助XXX完成數(shù)據(jù)分析和處理工作，請上級醫(yī)師復(fù)核；同時(shí)負(fù)責(zé)各種檢查工作的記錄和整理。科室質(zhì)控小組工作計(jì)劃01科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃02科室質(zhì)量與安全檢查計(jì)劃1.至少每月1次，內(nèi)容包括規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范、科室監(jiān)測指標(biāo)分析結(jié)果等2.根據(jù)醫(yī)院要求和科室需求，進(jìn)行專項(xiàng)內(nèi)容的培訓(xùn)（如：三基培訓(xùn)、新技術(shù)、新項(xiàng)目）3.每年至少1次有關(guān)質(zhì)量管理知識和方法的培訓(xùn)1.每周至少1次的日常科室質(zhì)量檢查2.科室每月1次質(zhì)量與安全管理會議3.醫(yī)院要求和科室需求，進(jìn)行專項(xiàng)內(nèi)容的檢查確實(shí)抓好全員質(zhì)量培訓(xùn)--“品質(zhì)管理，始于教育，終于教育”1.新入職人員質(zhì)量培訓(xùn)2.老員工定期質(zhì)量培訓(xùn)、考核3.培訓(xùn)及考核內(nèi)容：

相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧

院內(nèi)規(guī)章制度、工作流程、操作常規(guī)

“三基”訓(xùn)練與考核

應(yīng)急演練、應(yīng)急處置

如何做好科室培訓(xùn)工作醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵要素有優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)人才（靠準(zhǔn)入和培訓(xùn)）各層面有良好的質(zhì)量控制意識（靠教育、培訓(xùn)）有健全、規(guī)范的操作和管理制度并被知曉和執(zhí)行（靠反復(fù)地培訓(xùn)和考核）良好的危機(jī)處理機(jī)制（靠培訓(xùn)和反復(fù)地演練）培訓(xùn)：質(zhì)控工作最基礎(chǔ)、最有效的措施如何做好科室培訓(xùn)工作具體工作制度見以下文件醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)PART02醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（ＨＭＩ）反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等的概念和數(shù)值。由指標(biāo)名稱和指標(biāo)數(shù)值組成。建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，是實(shí)施等級醫(yī)院評審的基礎(chǔ)。實(shí)施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)監(jiān)測，是依此對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤評價(jià)的重要途徑，同樣是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)科室運(yùn)行監(jiān)測指標(biāo)治療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)院內(nèi)感染監(jiān)測指標(biāo)患者安全監(jiān)測指標(biāo)根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，充分體現(xiàn)質(zhì)量、服務(wù)、安全、管理、績效的主題，結(jié)合我院實(shí)際建立科室質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，包括以下五個(gè)方面：1.科室運(yùn)行監(jiān)測指標(biāo)資源配置監(jiān)測指標(biāo)：科室員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、科室醫(yī)用建筑面積工作負(fù)荷監(jiān)測指標(biāo)：門診人次、入院人數(shù)、出院人數(shù)、門診手術(shù)人數(shù)、住院手術(shù)人數(shù)、工作效率監(jiān)測指標(biāo)：床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年、床位使用率≥85%、平均住院天數(shù)≦14天、規(guī)定病種多學(xué)科會診完成率100%、擇期手術(shù)患者診斷明確后術(shù)前平均住院天數(shù)≤3天患者負(fù)擔(dān)監(jiān)測指標(biāo)：門診患者人均費(fèi)用、住院患者人均費(fèi)用、門診病人藥占比、住院病人藥占比資產(chǎn)運(yùn)營監(jiān)測指標(biāo)：醫(yī)療收入、中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率、設(shè)備臺數(shù)、病床數(shù)等科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)2.治療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)診斷質(zhì)量：入院與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、主要診斷與病理診斷符合率治療質(zhì)量：住院患者死亡例數(shù)、手術(shù)死亡例數(shù)、急危重癥搶救成功率≥80%、重點(diǎn)疾病例數(shù)、重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、非計(jì)劃再住院率和術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率＜5‰、住院超過30天患者人數(shù)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理、輸血人數(shù)輸血總?cè)舜?、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%醫(yī)療文書質(zhì)量：門診處方合格率、甲級病案率≥95%、出院病歷7天歸檔率≥90%、病案首頁符合率科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)麻醉科重點(diǎn)評價(jià)指標(biāo)麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分≥4分的例數(shù)等各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）例數(shù)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)ICU重點(diǎn)評價(jià)指標(biāo)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出例數(shù)、死亡例數(shù)、搶救成功率、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返ICU率、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)ICU率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)1.急診患者抗菌藥物處方比例≤10%2.門診患者抗菌藥物處方比例≤10%3.住院患者抗菌藥物使用率≤40%4.使用抗菌藥物病原學(xué)送檢率≧30%5.限制使用級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率≧50%6.特殊使用級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率≧80%7.抗菌藥物使用強(qiáng)度≤30DDDS8.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%9.手術(shù)預(yù)防抗菌用抗菌素0.5-1小時(shí)給藥率10.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間≤24小時(shí)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)院內(nèi)感染監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)病率≤10%醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥75%Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率≤1.5%傳染病報(bào)告及時(shí)率100%使用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)患者安全監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)療糾紛與有效投訴例數(shù)、年度非難免壓瘡發(fā)生率0，住院患者難免壓瘡發(fā)生率≤0.68‰、住院患者年跌倒（墜床）發(fā)生率≤0.145‰、調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤0.01%、危急值規(guī)范處置率100%、手術(shù)部位標(biāo)示率100%、手術(shù)安全核查率100%、不良事件報(bào)告例數(shù)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%等科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)患者安全指標(biāo)評價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)只要發(fā)生，就必須找出發(fā)生原因、培訓(xùn)并落實(shí)整改，保障患者安全。具體工作制度見以下文件或醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)收集表指標(biāo)統(tǒng)計(jì)干預(yù)評價(jià)如何做好科室質(zhì)量與安全工作PART03一、首先清楚科室每月的質(zhì)控內(nèi)容，明確哪些人負(fù)責(zé)哪些質(zhì)控項(xiàng)目；開會前，每個(gè)負(fù)責(zé)質(zhì)控的人要把自己負(fù)責(zé)的質(zhì)控項(xiàng)目完成，形成報(bào)告。二、每月根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)與上月或同期進(jìn)行比較，分析、評價(jià)各類質(zhì)量與安全指標(biāo)情況，制定改進(jìn)措施。三、每季度、半年根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)變化趨勢進(jìn)行分析、總結(jié)、評價(jià)，制定改進(jìn)措施。四、年底根據(jù)每個(gè)月監(jiān)測指標(biāo)趨勢分析、總結(jié)、制定下一年科室質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。質(zhì)控會議的工作方法

檢查用合適的方式每月對所管項(xiàng)目進(jìn)行檢查分析每月質(zhì)控會前對上月問題進(jìn)行總結(jié)，分析，提出初步的整改方案質(zhì)控會質(zhì)控會議上提出發(fā)現(xiàn)問題，利用頭腦風(fēng)暴確定切實(shí)可行的最終整改措施質(zhì)控報(bào)告記錄員形成質(zhì)控報(bào)告，相關(guān)規(guī)定傳達(dá)給科室每個(gè)相關(guān)人員整改督促并落實(shí)整改，保質(zhì)保量按計(jì)劃完成整改每月質(zhì)控工作主要步驟檢查前準(zhǔn)備工作1.對質(zhì)控員的要求熟悉掌握所管內(nèi)容在臨床上的重要環(huán)節(jié)及行業(yè)內(nèi)或院內(nèi)的相關(guān)規(guī)定2.確定檢查方式根據(jù)上述的重點(diǎn)及本科室的重點(diǎn)制定相應(yīng)的檢查方式（執(zhí)行質(zhì)控計(jì)劃）3.確定檢查的數(shù)量根據(jù)行業(yè)規(guī)定或科室的特點(diǎn)確定每月檢查數(shù)量及檢查重點(diǎn)表格設(shè)計(jì)的原則1.覆蓋所有的重點(diǎn)2.適應(yīng)本科室檢查前準(zhǔn)備工作3.填寫簡單易操作4.統(tǒng)計(jì)方便1.制定檢查表：

抗菌藥物管理的重點(diǎn)

科室的特點(diǎn)：手術(shù)科室及非手術(shù)科室

職能部門的要求：特殊級別抗菌藥物填寫登記表、申請表、檢查表2.確定檢查的數(shù)量：根據(jù)科室特點(diǎn)及職能科室要求抗菌藥物檢查量確定檢查數(shù)量3.檢查時(shí)間：根據(jù)科室計(jì)劃進(jìn)行4.檢查重點(diǎn)：見檢查表5.填寫人員：主管醫(yī)師(一)檢查1.制定匯總表：一般、特殊級別匯總表2.質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行填寫3.匯總內(nèi)容：

住院患者抗菌藥物使用率

接受限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率

接受特殊級別抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率

質(zhì)控醫(yī)師發(fā)現(xiàn)的抗菌藥物應(yīng)用的問題

職能部門發(fā)現(xiàn)的問題4.分析原因：可以應(yīng)用合適的管理工具進(jìn)行5.時(shí)間：下個(gè)月質(zhì)控例會前進(jìn)行匯總(二)匯總分析醫(yī)院感染及抗生素應(yīng)用（一）每日上午瀏覽病歷系統(tǒng)，對“變紅”（提示可能存在感染）的患者及時(shí)提醒主管醫(yī)師處理。（二）6月份院內(nèi)感染病例1例，住院號：****，感染部位：膽管炎。原因分析：患者膽管癌晚期，并發(fā)膽道梗阻，有糖尿病病史，免疫力低下，存在膽系感染高危因素。住院期間行PTCD，術(shù)前未預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，考慮術(shù)中穿刺可能傷及血管、膽管，帶菌膽汁進(jìn)入血管導(dǎo)致血流感染。第二次發(fā)熱出現(xiàn)于應(yīng)用美羅培南、體溫恢復(fù)正常后第3天，表現(xiàn)為發(fā)熱，未寒戰(zhàn)，再次抽取血培養(yǎng)為屎腸球菌?？紤]該菌對美羅培南天然耐藥，繼發(fā)感染所致。（三）整改措施：1.做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，與介入科室充分溝通（此項(xiàng)任務(wù)由主任與介入科進(jìn)行協(xié)商），確定手術(shù)時(shí)間，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后嚴(yán)密觀察