兒童營(yíng)養(yǎng)性巨細(xì)胞貧血的病因臨床表現(xiàn)及診療（兒科學(xué)課件）

營(yíng)養(yǎng)性巨細(xì)胞貧血2VitB12缺乏攝入量不足：孕婦缺乏VitB12，嬰兒VitB12儲(chǔ)存不足；單純母乳喂養(yǎng)未及時(shí)引入其他食物，尤其是乳母VitB12缺乏者；偏食或僅進(jìn)食植物性食物病因

3VitB12缺乏吸收和運(yùn)輸障礙：食物VitB12+糖蛋白(胃底壁細(xì)胞分泌)→

VitB12+糖蛋白復(fù)合物→未端回腸吸收→(血循中)與轉(zhuǎn)鈷蛋白結(jié)合→肝貯存過(guò)程任一環(huán)節(jié)障礙需要量增加生長(zhǎng)發(fā)育快、疾病消耗病因

4葉酸缺乏的原因攝入量不足：羊乳喂養(yǎng)為主、牛乳加熱后葉酸破壞藥物：長(zhǎng)期廣譜抗生素→結(jié)腸含葉酸的細(xì)菌被清除；抗葉酸代謝藥物(甲氨喋呤等)；長(zhǎng)期抗癲癇藥物病因

5葉酸缺乏的原因吸收不良：慢性腹瀉，小腸病變，小腸切除需要增加：早產(chǎn)兒，慢性溶血代謝障礙：遺傳性葉酸代謝病或參與葉酸代謝的酶缺乏病因

營(yíng)養(yǎng)性巨細(xì)胞貧血7VitB12或葉酸缺乏所致的大細(xì)胞性貧血主要臨床特點(diǎn)：貧血、神經(jīng)精神癥狀；紅細(xì)胞胞體積變大；骨髓出現(xiàn)巨幼細(xì)胞；維生素B12或(和)葉酸治療有效定義營(yíng)養(yǎng)性巨細(xì)胞貧血9發(fā)病機(jī)制葉酸還原酶還原維生素B12催化四氫葉酸葉酸正常情況10維生素B12

/葉酸缺乏：四氫葉酸↓→DNA合成減少→幼紅細(xì)胞分裂和增殖時(shí)間延長(zhǎng)→核發(fā)育落后于胞漿→胞體變大RBC生成速度慢、異形RBC在BM中破壞進(jìn)入血循環(huán)RBC壽命較短→貧血DNA不足：粒細(xì)胞成熟障礙→粒細(xì)胞胞體大，核分葉過(guò)多巨核細(xì)胞發(fā)育障礙→核分葉過(guò)多發(fā)病機(jī)制11神經(jīng)系統(tǒng)損害正常脂肪代謝過(guò)程

甲基丙二酸琥珀酸琥珀酸參與三羧酸循環(huán)，與神經(jīng)髓鞘中的脂蛋白形成有關(guān)，保持含有髓鞘的神經(jīng)纖維功能性VitB12缺乏：中樞和外周神經(jīng)髓鞘受損VitB12發(fā)病機(jī)制12對(duì)結(jié)核易感：VitB12缺乏者中性粒和吞噬細(xì)胞殺菌作用減弱甲基丙二酸堆積(結(jié)核菌細(xì)胞壁成分原料)發(fā)病機(jī)制營(yíng)養(yǎng)性巨細(xì)胞貧血14臨床表現(xiàn)多見(jiàn)6月～2歲兒童，起病緩慢一般表現(xiàn)：多呈虛胖或顏面輕度浮腫毛發(fā)纖細(xì)稀疏、黃色嚴(yán)重者皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑15貧血表現(xiàn)：皮膚呈現(xiàn)蠟黃色，粘膜蒼白，偶有輕度黃疸；疲乏無(wú)力；肝、脾腫大消化系統(tǒng)癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等臨床表現(xiàn)16

精神神經(jīng)癥狀：煩躁不安，易怒VitB12缺乏：

表情呆滯、目光發(fā)直、對(duì)周?chē)磻?yīng)遲鈍，嗜睡、不認(rèn)親人，不哭不笑；智力、動(dòng)作發(fā)育落后甚至退步；重癥出現(xiàn)不規(guī)側(cè)震顫，手足無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)，甚至抽搐，感覺(jué)異常，共濟(jì)失調(diào)，踝震攣和

Babinski征陽(yáng)性；葉酸缺乏：神經(jīng)精神異常臨床表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性巨細(xì)胞貧血18實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)大細(xì)胞性貧血，MCV>94fl，MCH>32pg

血涂片：

RBC大小不等，以大細(xì)胞為多，易見(jiàn)嗜多色性和嗜鹼點(diǎn)彩RBC，可見(jiàn)巨幼變的有核紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞呈分葉過(guò)多現(xiàn)象網(wǎng)織紅細(xì)胞，白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)可減少19營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血外周血涂片20骨髓象增生明顯活躍，以紅系增生為主粒、紅系：均出現(xiàn)巨幼變，胞體大、核染色質(zhì)粗而松，副染色質(zhì)明顯中性粒細(xì)胞：胞漿空泡形成，核分葉過(guò)多巨核細(xì)胞核：分葉過(guò)多實(shí)驗(yàn)室檢查21

巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象：圖示幼稚紅細(xì)胞巨幼變，胞體大、核染色質(zhì)粗而松,成熟紅細(xì)胞較大,嗜多色性22血清維生素B12和葉酸測(cè)定VitB12<100ng/L(200～800ng/L)葉酸

<3μg/L(5～6μg/L)

其他血LDH↑血膽紅素中等升高(維生素B12缺乏)尿甲基丙二酸含量↑(維生素B12缺乏)實(shí)驗(yàn)室檢查營(yíng)養(yǎng)性巨細(xì)胞貧血24診斷據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象血維生素B12和葉酸濃度測(cè)定25治療一般治療：營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：防止感染鼻飼：不能進(jìn)食者去除病因26維生素B12和葉酸治療精神神經(jīng)癥狀明顯者，以B12治療為主，單用葉酸可加重癥狀▲維生素B12肌注：

500～1000μg

一次

每次100μg，每周2～3次，連用幾周

神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí),每日1mg，2周以上

維生素B12吸收缺陷：每月1mg，長(zhǎng)期應(yīng)用治療27維生素B12治療反應(yīng)

6～7小時(shí)：骨髓內(nèi)巨幼紅轉(zhuǎn)為正常2～4天：一般精神癥狀為轉(zhuǎn)網(wǎng)織紅細(xì)胞：2～4天開(kāi)始增加，6～7天達(dá)高峰，2周后降至正常精神神經(jīng)癥狀：恢復(fù)較慢治療28葉酸治療

5mgtid

至癥狀好轉(zhuǎn)、血象恢復(fù)

VitC：有助葉酸吸收；

抗葉酸代謝藥物所致者：甲酰四氫葉酸鈣治療

先天吸收障礙者：劑量增至每日15～50mg治療29葉酸治療反應(yīng)：

1～2天