爆發(fā)痛完整版本

爆發(fā)痛武漢大學(xué)中南醫(yī)院放化療科淋巴造血李嘉誠基金會武漢大學(xué)中南醫(yī)院寧養(yǎng)院

鄧滌

疼痛

疼痛是在伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷時出現(xiàn)的一種令人不快的感覺和情緒上的感受。疼痛是一種主觀感受。癌痛腫瘤患者的疼痛既包括慢性疼痛，也包括急性疼痛。腫瘤診斷時大約有30~40%的合并癌痛。治療期間大約有50~70%的合并癌痛。晚期患者大約有70~80%的合并癌痛。爆發(fā)痛Breakthroughpain(BTP)：anyacutetransientpainthatflaresoverbaseline.1990年第一次被描述為與慢性基礎(chǔ)疼痛混合存在的一種常見的、混雜的、自發(fā)的劇烈疼痛狀態(tài)，是一種與基礎(chǔ)疼痛明顯不同的短暫、散發(fā)的劇烈疼痛但確切定義到目前也未能明確。爭論的焦點在于：基礎(chǔ)痛是否需要有效緩解非癌性疼痛是否也合并爆發(fā)痛伴發(fā)疼痛是否也是爆發(fā)痛Portenoy.Pain1990;41:273–281Caraceni.Pain1999;82:263–274Hwang.Pain2003;101:55–64Svendsen.EuropeanJournalofPain2005;9:195–206爆發(fā)痛發(fā)生率爆發(fā)痛的發(fā)生率大約為65%。因為不同的爆發(fā)痛定義，文獻(xiàn)報道介于24~95%Caraceni.Pain1999;82:263–74爆發(fā)痛發(fā)生率爆發(fā)痛的類型爆發(fā)痛的描述爆發(fā)痛通常發(fā)生于基礎(chǔ)疼痛相同的位置。癌痛患者平均每天約發(fā)生4~7次爆發(fā)痛。爆發(fā)痛每次持續(xù)約數(shù)分鐘~數(shù)小時。90%以上的爆發(fā)痛為中~重度疼痛。70~80%的爆發(fā)痛與腫瘤本身有關(guān)。10~20%的與腫瘤的治療有關(guān)。骨痛患者最常出現(xiàn)爆發(fā)痛（27%）。Hwang.Pain2003;101:55–64.Zeppetella.JPainSymptomManage2000;20:87–92.爆發(fā)痛的發(fā)生機理具體發(fā)生機理不清。與疼痛發(fā)生機理類似。也可區(qū)分為軀體感受器性、內(nèi)臟感受器性、神經(jīng)病理性。Woolf.Science2000;288:1765–9.Mantyh.NatRevCancer2002;2:201–9.2傳導(dǎo)對乙酰氨基酚硬膜外阻滯局麻1轉(zhuǎn)換COX-2抑制劑NSAIDS關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻3上行調(diào)節(jié)曲馬多

阿片類4感知阿片類曲馬多Julius&Basbaum.Nature2001;413(6852):203

不同藥物在疼痛產(chǎn)生通路上的作用點不同爆發(fā)痛的治療爆發(fā)痛臨時增加即釋的搶救量的阿片Hanks.BrJCancer2001;84:587–593

基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛的前提下，適量的補救阿片（24小時總量的1/6量）是治療爆發(fā)痛的主要方法。在補救藥物達(dá)到止痛效果前，患者或/和照顧者幫助患者改變體位、適當(dāng)?shù)臒?冷敷、疼痛區(qū)域的按摩、放松的技術(shù)等可以幫助緩解疼痛。Prn的使用對于持續(xù)性疼痛，應(yīng)當(dāng)按時給予控緩釋鎮(zhèn)痛藥物（達(dá)到長效止痛），同時處方短效藥物（Prn）治療突發(fā)痛。每次Prn使用即釋藥物作為解救(前24小時口服劑量的10%～20%)，持續(xù)需要反復(fù)解救的患者(＞3次/日)意味著需要調(diào)整按時給予的基礎(chǔ)給藥劑量。成人癌痛.NCCN指南.2011版爆發(fā)痛的救援劑量爆發(fā)痛的救援劑量=“4小時一次”嗎啡量的1/2或同等量救援劑量的使用不影響當(dāng)天定時劑量的使用時間和使用劑量，但為下一次定時劑量調(diào)整的組成部分理想的是：隨定時劑量的增加，救援劑量的需求減少。2~3個劑量周期后如療效不佳，則需考慮再次全面疼痛評估和改用靜脈滴定。藥物計算的步驟及舉例前24小時使用阿片類藥物的種類和劑量

NRS7分，嗎啡片10mg；

60分鐘時評估NRS5分，補服嗎啡片10mg；再60分鐘后NRS3分；從第一次口服時間算，每4小時口服嗎啡片20mg；中間因疼痛加重，考慮全天嗎啡可能為120mg左右，臨時加用嗎啡片10mg（4小時量的1/2或全量），共3次轉(zhuǎn)換為等效嗎啡的總量(150mg)等效嗎啡總量除以2(12小時量)或6(4小時量)(口服嗎啡75mg/12小時)轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的阿片劑型和使用量(奧施康定50mgBid)給予等效嗎啡總量的10~20%的即釋嗎啡作為Prn(嗎啡片15~30mg)藥物計算的步驟及舉例前24小時使用阿片類藥物的種類和劑量

美施康定30mgq12h，嗎啡片10mg共4次轉(zhuǎn)換為等效嗎啡的總量

100mg等效嗎啡總量除以2(12小時量)

口服嗎啡50mg/12小時轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的阿片劑型和使用量美施康定50mg

Bid給予嗎啡總量的10~20%的即釋嗎啡作為Prn

嗎啡片15~30mg需要藥物調(diào)整的常見臨床因素疾病進(jìn)展爆發(fā)痛疼痛性質(zhì)改變阿片藥理性耐藥阿片誘導(dǎo)的痛覺超敏DengDi,etal.American

Journal

of

Hospice

and

Palliative

Medicine

常用調(diào)整策略增加阿片劑量增加輔助止痛藥物阿片轉(zhuǎn)換阿片減量患者依從性改變忘記服藥總需要治療的自我感覺復(fù)雜的用藥組合過多的藥片組合頻繁的劑量變化難懂的治療指南Moselli.ClinJPain2010;26:267–274阿片止痛途徑的選擇原則

安全有效經(jīng)濟方便PCA:一種符合止痛原則的用藥方法WHO基本原則按階梯用藥首選口服按時給藥個體化NCCN指南按階梯給藥二階梯弱化首選口服按時給藥，短效阿片靈活滴定個體化PCA：Patient-ControlledAnalgesia常用有創(chuàng)PCA用藥方法蛛網(wǎng)膜下注射鞘內(nèi)注射硬膜外注射靜脈注射持續(xù)皮下注射CSI:ContinuousSubcutaneousInfusion

持續(xù)皮下注射CSI:可能的最佳選擇PCA(Patient-controlledanalgesia):通過泵的結(jié)構(gòu)可以在小劑量持續(xù)注射的條件下讓患者自己決定適當(dāng)?shù)膱F塊劑量注射。持續(xù)注射和團塊注射持續(xù)注射可以得到更好的止痛質(zhì)量。但與團塊注射比較，增加嗎啡劑量的情況更常見。持續(xù)注射可以得到穩(wěn)定的血藥濃度并因此與受體更穩(wěn)定結(jié)合，這種情況與團塊注射是嗎啡與受體開-關(guān)式的結(jié)合相比，更易產(chǎn)生耐藥。但團塊注射形成的與受體結(jié)合方式，易導(dǎo)致爆發(fā)痛或與受體親和力下降。Ibuki.Pain,1997;70:125–132.Gourlay.Pain,1991;47:135–140