病歷書寫基本規(guī)范及病案首頁填寫測試題

病歷書寫基本規(guī)范及病案首頁填寫測試題一、單選題:（每題2分，共30分）1.首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（）完成，并注明時間。A.6小時B.8小時(正確答案)C.C.12小時2.上級醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時B.48小時(正確答案)C.C.72小時3.死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（）完成。A.24小時內(nèi)完成(正確答案)B.12小時內(nèi)完成C.及時完成，最遲不超過24小時4.搶救危重患者，未能及時書寫病歷，允許在搶救結(jié)束后（）內(nèi)及時補記有關(guān)病歷。A.24小時內(nèi)完成B.12小時內(nèi)完成C.6小時(正確答案)5.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）完成。A.24小時內(nèi)完成(正確答案)B.12小時內(nèi)完成C.6小時6.下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（

）A.指具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.無記錄者不按搶救次數(shù)計算C.每一次搶救都要有搶救記錄D.搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗死亡均記錄搶救失敗(正確答案)7.術(shù)后首次病程記錄完成的時限是（）。A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后即刻D.術(shù)后24小時(正確答案)8.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)該在操作完成（）后書寫。A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻(正確答案)9.下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(正確答案)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確10.主訴的書寫要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后(正確答案)E.文字精練、術(shù)語準確11、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.每天均應(yīng)記錄一次(正確答案)D.各級醫(yī)師查房及會診意見E.臨床操作及治療措施12、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫(正確答案)B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見13、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄(正確答案)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名14、首次病程記錄的時間要精確到（）A.小時B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.不必記錄時刻15、輸血治療知情同意書，以下記錄的內(nèi)容哪項不正確（）A.缺輸血知情同意書不屬于丙級(正確答案)B.住院病歷號、診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期二、判斷題:（每題2分，共20分）1.手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（）A.對(正確答案)B.錯2.死亡討論記錄在患者死亡二周內(nèi)進行，特殊情況及時進行。（）A.對B.錯(正確答案)3.病歷評分低于75分的即為丙級病歷。（）A.對(正確答案)B.錯4.嚴禁任何人算改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（）A.對(正確答案)B.錯5.體格檢查中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。（）A.對(正確答案)B.錯6.患者入院不足24小時死亡的，可以只書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，無需書寫首次病記錄。（）A.對B.錯(正確答案)7.出院記錄應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。（）A.對(正確答案)B.錯8.患者有權(quán)查閱、復(fù)制其病歷的全部資料。（）A.對(正確答案)B.錯9.手術(shù)記錄可另立單頁，也可在病程中記錄。（）A.對B.錯(正確答案)10.急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后30分鐘內(nèi)到場。（）A.對B.錯(正確答案)三、不定項選擇題（有單選、多選，每題2.5分，共25分）1.主要診斷一般是患者住院理由，原則上應(yīng)當選擇對患者(

)的疾病診斷。（）A.健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長(正確答案)B.健康危害最大、住院時間最長、消耗醫(yī)療資源最多C.住院時間最長、消耗醫(yī)療資源最多、健康危害最大D.消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長、健康危害最大2.男性32歲，因“意識不清2小時”入院。半天前被毒蛇咬傷。入院后完善相關(guān)檢查，診斷:急性肝損傷;急性腎損傷;彌散性血管內(nèi)凝血;重度意識障礙。主要診斷應(yīng)選擇（）A.彌散性血管內(nèi)凝血B.急性肝損傷C.毒蛇咬傷(正確答案)D.重度意識障礙3.患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（）A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.非醫(yī)囑離院(正確答案)D.其他4.54歲女性，因惡心半月、腹瀉伴嘔吐4天入院。既往胃鏡提示十二指腸潰瘍。入院后查胃鏡提示十二指腸狹窄，行胃空腸吻合術(shù)，術(shù)后2天出現(xiàn)心慌、氣促，下肢靜脈超聲示右下肢深靜脈血栓形成，肺動脈造影提示雙肺動脈及分支多發(fā)肺栓塞，給予無創(chuàng)呼吸機及抗凝治療后好轉(zhuǎn)出院。主要診斷應(yīng)選擇（）A.十二指腸狹窄(正確答案)B.大面積肺栓塞C.下肢深靜脈血栓形成D.十二指腸潰瘍5.患者男性，肺癌術(shù)后，已完成4個周期化療，本次為評估療效入院。入院后完善各項檢查，評估病情穩(wěn)定，可如期開始下一步治療，出院。主要診斷應(yīng)選擇（）A.惡性腫瘤治療后隨診檢查(正確答案)B.腫瘤的特殊篩查C.對癥治療D.肺惡性腫瘤6.主要手術(shù)和操作是（）的手術(shù)和操作（多選）。（）A.風(fēng)險最大(正確答案)(正確答案)B.難度最高(正確答案)(正確答案)C.花費最多(正確答案)(正確答案)D.開展時間最早7.下面哪些職業(yè)名稱是國家標準職業(yè)代碼表中的內(nèi)容（多選）（）A.國家公務(wù)員(正確答案)B.專業(yè)技術(shù)人員(正確答案)C.公司職員D.管理人員E.工人(正確答案)F.教師8.入院病情是指對患者入院時病情評估情況，下面哪些說法是正確的:（）A.1.有:對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。(正確答案)B.2.臨床未確定:對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。乙型病毒性肝炎的窗口期可以選擇“臨床未確定”C.3.情況不明:住院期間新發(fā)生的，如“會陰裂傷”D.4.無:是在住院期間新發(fā)現(xiàn)的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。9.下面有關(guān)主要診斷選擇錯誤的有哪些（多選）（）A.腫瘤病人因化療來住院，住院期間病情變化死亡，主要診斷是“化療”。(正確答案)B.肺癌病人在外被小車撞倒后昏迷入院，治療效果欠佳后死亡，主要診斷是肺癌。(正確答案)C.圍手術(shù)期（術(shù)后）出現(xiàn)心肌梗死，予以行冠脈手術(shù)介入治療，在心血管科出院，出院主要診斷是急性心肌梗死。(正確答案)D.入院病情為“4（代表無）”的診斷不能作為主要診斷。(正確答案)10.有關(guān)手術(shù)切口描述正確的是哪些?（多選）（）A.Ⅰ類切口:又稱清潔切口，為非感染性手術(shù)切口，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)炎癥，也未進入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道。(正確答案)B.Ⅱ類切口:又稱清潔—污染切口，是在控制條件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手術(shù)，且未發(fā)生意外的污染。(正確答案)C.Ⅲ類切口:又稱污染切口，此類切口包括開放性新鮮傷口或腸道有滲出物;在炎癥部位附近開刀;原有創(chuàng)傷、壞死組織;內(nèi)臟穿孔;附近有感染組織。(正確答案)四、判斷題（每題2.5分，共25分）1.醫(yī)保DRG付費的主要影響因素是主要診斷和手術(shù)操作。（）A.對(正確答案)B.錯2.多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。（）A.對(正確答案)B.錯3.實際住院天數(shù):入院日與出院日只計算一天。（）A.對(正確答案)B.錯4.以手術(shù)治療為主要目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。（）A.對(正確答案)B.錯5.病理診斷是指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病歷號:可以隨意籠統(tǒng)填寫病理編號。（）A.對B.錯(正確答案)6.腫瘤范圍值在C00--D48時，需匹配相對應(yīng)的形態(tài)學(xué)編碼。有腫瘤形態(tài)學(xué)編碼時，應(yīng)明確腫瘤部位編碼。（）A.對(正確答案)B.錯7.手術(shù)操作填寫要求是按時間順序來填寫各項手術(shù)操作。（）A.對B.錯(正確