臨床病歷文書管理制度

臨床病歷文書管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院臨床病歷的管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，訂立本管理制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療法》《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生法》及相關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部臨床科室、住院科室和門急診科室。全部醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員和行政人員都須遵守本制度。第二章臨床病歷書寫要求第三條病歷書寫格式病歷應(yīng)使用規(guī)范格式進(jìn)行書寫，包含但不限于：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療過(guò)程和預(yù)后等內(nèi)容。病歷書寫應(yīng)清楚、準(zhǔn)確，不得有涂改、錯(cuò)漏、空白等情況。第四條病歷書寫要點(diǎn)患者基本信息：包含患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)等基本資料。主訴：患者自述的疾病癥狀和時(shí)間。現(xiàn)病史：認(rèn)真描述患者當(dāng)前的疾病癥狀、發(fā)作時(shí)間、連續(xù)時(shí)間等情況。既往史：包含患者既往的疾病史、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等情況。個(gè)人史：包含患者的吸煙、飲酒、嗜賭等不良習(xí)慣情況。家族史：患者直系親屬是否有仿佛疾病。體格檢查：認(rèn)真描述患者的體格檢查結(jié)果，包含生命體征和各系統(tǒng)檢查。輔佑襄助檢查：列出患者所做的各種輔佑襄助檢查結(jié)果。診斷：依據(jù)患者癥狀和檢查結(jié)果，明確診斷疾病。治療過(guò)程和預(yù)后：描述患者的治療過(guò)程和近期預(yù)后情況。第五條病歷書寫規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用規(guī)定的黑色或藍(lán)色鋼筆進(jìn)行書寫，不得使用鉛筆或紅色等其他顏色的筆。書寫必需工整、清楚，字體大小適中，不得有任何涂改和擦寫痕跡。醫(yī)生簽名應(yīng)真實(shí)可辨，護(hù)士需要在病歷上按規(guī)定的格式簽名。第六條病歷書寫時(shí)間病歷應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的病情變動(dòng)和治療過(guò)程。門診病歷應(yīng)在患者就診后的當(dāng)天完成，住院病歷應(yīng)在患者出院后的48小時(shí)內(nèi)完成。第三章病歷保密與查詢第七條病歷保密原則醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病歷信息應(yīng)予以保密，不得將病歷內(nèi)容泄露給非相關(guān)人員。非醫(yī)務(wù)人員不得隨便查閱病歷。第八條病歷查詢權(quán)限醫(yī)院行政部門、醫(yī)務(wù)科室主任和授權(quán)管理人員可擁有病歷查詢權(quán)限。醫(yī)務(wù)人員在臨床工作和科研需要時(shí)，可合法查詢和使用患者病歷數(shù)據(jù)。第九條病歷查詢記錄對(duì)于每一次病歷查詢，必需有查詢記錄并誠(chéng)實(shí)填寫病歷查詢記錄表。查詢記錄表應(yīng)包含查詢?nèi)藛T的姓名、查詢時(shí)間、查詢目的等信息。第四章病歷歸檔和保管第十條病歷歸檔流程門診病歷和住院病歷應(yīng)分開歸檔，定時(shí)間次序整理并裝訂至病歷檔案袋。每份病歷應(yīng)備注患者姓名、住院號(hào)、入院日期和出院日期等信息。病歷歸檔必需有專人負(fù)責(zé)，并記錄病歷歸檔流程和歸檔人員的信息。第十一條病歷保管要求病歷應(yīng)妥當(dāng)保管，防止遺失、損毀和偷竊。醫(yī)院應(yīng)定期檢查病歷保管情況，并訂立相應(yīng)措施進(jìn)行安全管理。第十二條病歷保管期限門診病歷和住院病歷的保管期限分別為15年和30年。符合特定條件的病歷，如涉及法律訴訟等，應(yīng)依法保管至案件結(jié)案并得到書面解除為止。第五章病歷質(zhì)量評(píng)估和績(jī)效考核第十三條病歷質(zhì)量評(píng)估定期對(duì)各科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包含病歷書寫規(guī)范、完整性、準(zhǔn)確性等。病歷質(zhì)量評(píng)估應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行，評(píng)估結(jié)果將作為醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核依據(jù)之一、第十四條病歷質(zhì)量考核依據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)估結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員的考核結(jié)果將影響其績(jī)效和晉升。病歷質(zhì)量考核應(yīng)定期進(jìn)行，結(jié)果應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員本人反饋。第六章附則第十五條法律責(zé)任對(duì)于有意毀壞病歷、泄露病歷信息等違反本制度行為，將追究法律責(zé)任，并依法予以紀(jì)律處分。對(duì)于病歷管理中的違法