一問一答：基層糖尿病足的篩查與防治指南

一問一答：基層糖尿病足的篩查與防治指南糖尿病足（DF）是糖尿病最嚴重并發(fā)癥之一，研究顯示，糖尿病患者在其一生中發(fā)生足潰瘍的風險高達25％，其中14％-24％足潰瘍患者需截肢，全球每20秒就有1例糖尿病患者失去下肢，而其截肢后5年的死亡率達到50%，因此，做好DF的防治工作非常重要。我國80%以上的糖尿病患者就診于區(qū)縣級及以下基層醫(yī)療機構，因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在DF早期防治中居于不可或缺的地位。近期，中國微循環(huán)學會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會、中國研究型醫(yī)院學會創(chuàng)面防治與損傷組織修復專業(yè)委員會聯(lián)合發(fā)布了《糖尿病足基層篩查與防治專家共識》，表1給出了DF的篩查指標及設備配置建議，其中黃色為建議配備，且基層醫(yī)療機構可能已配備；紅色為建議配備，可能需要新購置；綠色為建議外送或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院檢查后回報。表1

DF篩查指標及設備配置建議針對基層糖尿病足篩查與防治共識，小編整理了相關問題，并以一問一答的形式呈現(xiàn)給各位讀者。問題一：糖尿病足相關篩查應該多久進行1次？答：糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病足發(fā)生的重要危險因素，此外，糖尿病患者伴發(fā)的微血管病變和微循環(huán)障礙，使下肢血流量減少，組織缺氧和營養(yǎng)成分供給不足，出現(xiàn)下肢發(fā)涼、疼痛和間歇性跛行，也會增加糖尿病足潰瘍的發(fā)生。因此，糖尿病足病篩查需要對糖尿病周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變進行定期篩查。具體的篩查頻率見表2。表2糖尿病周圍神經(jīng)病變和血管病變的篩查頻率

問題二：如何對糖尿病足進行分類？答：根據(jù)DF的病情予以分級，是診斷DF的關鍵，目前，臨床常用分級方法包括Wagner、Texas系統(tǒng)和PEDIS分級，其中Wagner分級和Texas系統(tǒng)是目前最經(jīng)典也是臨床應用最廣泛的一種分級方法，詳見表3、表4。表3DFWagner分級法表4Texas大學健康科學中心DF分級法此外，PEDIS分級系統(tǒng)中對DF感染進行了分級，分別為1級（無感染征象）：無感染的癥狀和體征。2級（輕度感染）：皮膚或淺表皮下組織至少2項如下異常，化膿、紅腫、硬結；潰瘍周圍蜂窩織炎或紅斑≤2cm；局部壓痛或疼痛；皮溫升高。3級（中度感染）：具備以下1項或以上，蜂窩織炎或紅斑＞2cm，有淋巴管炎，廣泛淺筋膜或深部組織（肌肉、骨關節(jié)等）出現(xiàn)化膿性感染。但無全身炎性反應綜合征（SIRS）。4級（嚴重感染）：局部感染伴至少兩種全身炎癥反應綜合癥表現(xiàn)，即發(fā)熱、心動過速、意識模糊、低血壓等。其中，SIRS是指：T＞38℃或＜36℃；HR＞90次/min；RR＞20次/min；PaCO2＜32mmHg；WBC＞12×10^9/L或＜4×10^9/L。問題三：什么情況需要將患者轉(zhuǎn)移到上一級醫(yī)療機構？答：我國的分級診療服務目標與轉(zhuǎn)診機制如下，將逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，全面提升分級診療服務能力。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要承擔DF危險因素干預的一級預防工作，成為DF篩查、康復、足部防護知識宣教及長期隨訪的一線主力。二級醫(yī)院日常開展DF教育、篩查工作，著力于足病診斷、創(chuàng)面處理、并發(fā)癥及合并癥的診治，在三級醫(yī)院和基層醫(yī)院之間起到聯(lián)動作用。三級醫(yī)院負責協(xié)調(diào)成立DF診治中心，實行多學科合作診治模式，對病情急危重患者進行綜合評估、系統(tǒng)化治療及全程管理，將全身情況穩(wěn)定、創(chuàng)面生長良好的患者（包括已完成血管重建、截肢患者）適時轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行康復，同時負責對基層醫(yī)院進行專業(yè)知識培訓指導。問題四：DF創(chuàng)面如何處理？答：（1）所有的傷口均需無菌包扎。（2）非手術治療。Wagner1-2級的傷口可行姑息性清創(chuàng)換藥，注意避免活動性出血和過度損失健康組織。創(chuàng)面換藥可門診進行，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和滲出量決定換藥方法和頻次。創(chuàng)面以輕度感染表現(xiàn)為主者可單獨應用碘伏等消毒劑，加強換藥頻次；如創(chuàng)面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開始增生，可選擇消毒殺菌類藥物和促進生長類藥物復合使用。在敷料選擇上優(yōu)先選擇具有殺菌、吸附滲液、保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復合功能且高性價比的傷口敷料，也可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋使用。對于Wagner3級以上的傷口基層醫(yī)療機構可以行無菌包扎后及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理。問題五：DF抗感染治療如何選擇抗生素？答：根據(jù)臨床表現(xiàn)和全身體征及炎癥癥狀判斷感染，未發(fā)生臨床感染的創(chuàng)面不需使用抗生素。在選擇抗生素控制感染前，有條件的應行潰瘍創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，細菌培養(yǎng)方法可選擇嚴格清創(chuàng)后的棉拭子及病理組織培養(yǎng)。傷口初期首選抗菌素為抗革蘭氏陽性菌藥物；抗菌素治療效果欠佳者，需及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院診治。參考資料：[1]中國微循環(huán)學會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會、中國研究型醫(yī)院學會創(chuàng)面防治與損傷組織修復專業(yè)委員會.糖尿病足基層篩查與防治專家共識[J].中國糖尿病雜志,2019,6(27