腦出血患者的護(hù)理查房

護(hù)理查房

神經(jīng)內(nèi)科：施婷婷

1可編輯ppt摘要病情簡介相關(guān)?？浦R(shí)護(hù)理診斷及措施健康教育2可編輯ppt姓名：陳翠娥性別：女年齡：65歲住院號(hào)：15044156入院診斷：腦出血高血壓入院生命體征：T：38.0℃P：65次/分R：20次/分BP：200/110mmHg一、病情簡介－患者介紹3可編輯ppt

患者約于4天前夜間，在無明顯誘因下，突發(fā)頭痛，后出現(xiàn)神志不清，送當(dāng)?shù)氐囊伺d市人民醫(yī)院住院治療，確診為腦出血，經(jīng)過治療后，癥狀改善，為了方便照顧患者，今日轉(zhuǎn)我院，回來途中再次出現(xiàn)頭痛神志不清，復(fù)查頭CT:示再出血，急診請(qǐng)腦外科會(huì)診，無手術(shù)指針，擬“腦出血”收住我科，保守治療。病程中，患者淺昏迷。01二、病情簡介－現(xiàn)病史4可編輯ppt三、病情簡介－病程

2015.12.1615:00我院頭CT：左側(cè)基底節(jié)-外囊區(qū)腦出血，出血累及左側(cè)丘腦及頂葉深部，出血量約20ML，出血破入左側(cè)腦室內(nèi)，病人淺昏迷

12.16

16:00BP:200/100mmHg，醫(yī)囑予生理鹽水50ml

+烏拉地爾50mg以20ml/h泵入12.1617:16BP:180/90mmHg，醫(yī)囑將烏拉地爾降至10ml/h泵入

12.16

22:00患者體溫38.0℃，給予物理降溫5可編輯ppt12.1622:30患者主訴頭疼，醫(yī)囑予散列

一?？诜?2.1710:00患者體溫38.3℃，物理降溫12.1720:00患者體溫38.7℃

予以來比林肌注st,物理降溫。12.1720:10

血壓180/100,予速尿一支靜推st.12.1813:15

體溫38.5℃

，醫(yī)囑予來比林一支肌注st,物理降溫6可編輯ppt12.1816:00

T38.5℃，予冰袋物理降溫，囑多飲溫開水，加強(qiáng)皮膚護(hù)理12.1919:00T39.1℃，

醫(yī)囑予來比林1支/imst！

12.2008:00

尿路感染，膀胱沖洗

12.2208:44

鉀2.81mmol/l,醫(yī)囑予以補(bǔ)鉀

12.2222:00T38.0℃

予物理降溫

7可編輯ppt12.2310:00

留置胃管術(shù)，醫(yī)囑給予百普力500毫升+滅菌用水500+氯化鉀20毫升80ml/h鼻飼泵入12.2609:45

D-二聚體14349.0ug/L,低分子肝素抗凝12.3108:00

患者要求出院8可編輯ppt一、腦出血9可編輯ppt專科知識(shí)——定義

腦出血（Intracerebralhemorrhage，ICH）

是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%~30%，急性期病死率占30%~40%，大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。10可編輯ppt專科知識(shí)-病因1）高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化：腦出血最常

見原因。2）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3）腦動(dòng)靜脈畸形4）

其他：腦動(dòng)脈炎、梗死性腦出血、抗凝

或溶栓治療等。11可編輯ppt專科知識(shí)-臨床表現(xiàn)1.高血壓性腦出血常好發(fā)50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)2.發(fā)病前常無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛，肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀，多在情緒緊張，興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病。3.起病突然，血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛，嘔吐、偏癱、失語，意識(shí)障礙，大小便失禁等。4.根據(jù)出血部位和出血量的不同，如：12可編輯ppt專科知識(shí)-臨床表現(xiàn)

1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅?0ml~160ml或丘腦較大量出

血（>40ml）

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，稱

“三偏征”雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視嚴(yán)重者：失語；高熱、昏迷、瞳孔改變；

嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）13可編輯ppt?？浦R(shí)-臨床表現(xiàn)

2、丘腦出血丘腦性感覺障礙：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺減退、感覺

過敏或自發(fā)性疼痛丘腦性失語：言語緩慢不清、發(fā)音困難等丘腦性癡呆：記憶力計(jì)算力減退、情感障礙等眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上注視麻痹等出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，多為下肢重

于上肢14可編輯ppt專科知識(shí)-臨床表現(xiàn)

3、腦橋出血

1）腦干出血最常見部位。

2）立即深昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼衰、四肢截癱。

3）多于48h內(nèi)死亡。15可編輯ppt專科知識(shí)-臨床表現(xiàn)

4、小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平

衡障礙但無肢體癱瘓。重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12—24h內(nèi)出現(xiàn)ICP迅

速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死

亡（血腫壓迫腦干之故）。16可編輯ppt專科知識(shí)-臨床表現(xiàn)

5、腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)

障礙及局灶癥狀。

重者

立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣

縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四

肢遲緩性癱瘓而迅速死亡。17可編輯ppt?？浦R(shí)-輔助檢查頭顱CT或MRI：首選檢查，病后立即出現(xiàn)高

密度影像。DSA：動(dòng)脈瘤、血管畸形征象。血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；血液尿素氮

和血糖升高。18可編輯ppt專科知識(shí)-治療原則保持安靜，防止繼續(xù)出血。積極防治腦水腫，降低ICP。調(diào)控BP，改善血液循環(huán)。加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。19可編輯ppt?？浦R(shí)-護(hù)理要點(diǎn)

√

1.

絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫

√2.

保持病室安靜，空氣流通√3.

對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑

√4.保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、q2h翻身，預(yù)防壓瘡和肺部感染

20可編輯ppt?？浦R(shí)-護(hù)理要點(diǎn)

√

5.保持肢體功能位，盡早對(duì)癱瘓肢體給予被動(dòng)活動(dòng)

√6.高熱、昏迷和鼻飼患者，做好患者的皮膚護(hù)理\心理護(hù)理、口腔護(hù)理及生活護(hù)理，并保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥

√7.體溫過高（＞38.5℃）應(yīng)給予物理及藥物降溫，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害21可編輯ppt?？浦R(shí)-腦出血急救保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時(shí)注意保暖，天熱時(shí)注意降溫。3.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。22可編輯ppt?？浦R(shí)-腦出血急救

4.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時(shí)收縮，可減少出血量。5.患者大小便失禁時(shí)，應(yīng)就地處理，不可隨意移動(dòng)患者身體，以防腦出血加重。6.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動(dòng);同時(shí)將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時(shí)注意病情變化。23可編輯ppt二、高血壓24可編輯ppt高血壓的分級(jí)收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）正常血壓<130<85正常高值130～139

85～89輕度（1級(jí)）140～15990～99中度（2級(jí)）160～179100～109重度（3級(jí)）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<9025可編輯ppt三、腦疝腦疝概念：

任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝。26可編輯ppt常見的兩種腦疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝原因一側(cè)小腦幕上占位，一側(cè)壓力增高顱后窩占位病變?nèi)嫘燥B內(nèi)壓力增高受壓部位大腦腳(間腦)腦干(延髓)癥狀與體征1、進(jìn)行性意識(shí)障礙2、患側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)遲鈍或消失3、對(duì)側(cè)肢體肌力降低4、Cushing征，雙瞳散大1、呼吸緩慢無力不規(guī)則、呼吸驟停2、雙側(cè)瞳孔先縮小，晚期散大，光反應(yīng)消失。3、意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚急救措施快速脫水，手術(shù)減壓輔助呼吸，腦室穿刺引流27可編輯ppt腦疝急救措施立即脫水治療。留置導(dǎo)尿。保持呼吸道通暢，吸氧。準(zhǔn)備氣管插管盤及呼吸機(jī)。密切觀察生命體征，意識(shí)，瞳孔變化。緊急做好術(shù)前特殊檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。

28可編輯ppt

護(hù)理診斷

P1.排尿方式改變：與保留導(dǎo)尿有關(guān)P2.急性意識(shí)障礙：與腦出血、顱內(nèi)壓增高有關(guān)P3.特殊藥物的使用：烏拉地爾P4.體溫過高：T39.1℃與吸收熱、導(dǎo)尿管等感染有關(guān)P5:

頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)

29可編輯pptP6.清理呼吸道低效：與腦損傷后意識(shí)障礙有關(guān)P7.感染：（T39.1℃）

與各種引流管有關(guān)，P8.電解質(zhì)紊亂：血鉀2.81mmol/LP9.營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝、、高熱等有關(guān)P10.進(jìn)食模式的改變：留置胃管護(hù)理診斷30可編輯pptP11.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血P12.潛在并發(fā)癥：腦疝P13.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)P14.自理能力缺陷——與腦出血致共濟(jì)失調(diào)、絕對(duì)臥床休息有關(guān)P15.有應(yīng)激性潰瘍的可能:與損傷、用藥應(yīng)激有關(guān)P16.特定知識(shí)缺乏：缺乏疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷31可編輯pptP1：排尿方式的改變：與留置導(dǎo)尿有關(guān)

I1:妥善固定導(dǎo)尿管，保證有效引流。

I2:在無菌操作下更換引流袋。

I3:會(huì)陰護(hù)理每天兩次。

I4:注意觀察小便的性質(zhì)、顏色、量的變化。

O：尿管在位暢護(hù)理措施32可編輯pptP2：急性意識(shí)障礙：與腦出血、顱內(nèi)壓增高有關(guān)

I1：遵醫(yī)囑用藥,降顱內(nèi)壓。I2:

遵醫(yī)囑床邊心電監(jiān)護(hù)，給予吸氧等措施。I3：每q1h觀察患者生命體征變化O:患者由淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)護(hù)理措施33可編輯pptP3:特殊藥物的應(yīng)用:烏拉地爾

I1.遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)烏拉地爾的泵入速度I2.密切觀察患者的血壓,防止出現(xiàn)低血壓

I3.注意患者有無出現(xiàn)惡心,嘔吐,面色潮紅等不良反應(yīng)并及時(shí)通知醫(yī)生O:BP收縮壓維持在150-180mmHg之間護(hù)理措施34可編輯pptP4：體溫過高（T39.1℃）與吸收熱、導(dǎo)尿管等感染有關(guān)I1：減少蓋被,打開空調(diào)。

I2：監(jiān)測生命體征，q4h測體溫I3：物理降溫冰袋，溫水擦浴半小時(shí)后復(fù)測體溫并記錄，I4：做好基礎(chǔ)護(hù)理，并及時(shí)擦干汗液以防受涼保持床單位清潔、干燥

I5：口腔護(hù)理Bid，口唇干燥時(shí)可用護(hù)唇膏I6：經(jīng)靜脈補(bǔ)充能量.

O:12.228:00體溫波動(dòng)在36.4-37.6℃之間護(hù)理措施35可編輯pptP5:

頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)

I1:遵醫(yī)囑使用甘露醇，速尿降顱壓I2：減少不必要的刺激和操作，創(chuàng)造安靜的環(huán)境I3：遵醫(yī)囑口服散列通一粒stI4:密切觀察病情，O:患者頭痛較前有所好轉(zhuǎn)

護(hù)理措施36可編輯pptP6.清理呼吸道低效：與腦損傷后意識(shí)障礙有關(guān)

I1:保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度I2：翻身拍背，霧化吸入I3：及時(shí)吸痰，觀察血氧飽和度I4：持續(xù)吸氧

O:護(hù)理措施37可編輯ppt

P7感染

:（T39.1℃）

與各種引流管有關(guān)

I1:

遵醫(yī)囑予以頭孢他啶等抗生素ivgtt，高

熱予以物理及藥物降溫。

I2:

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則進(jìn)行操作。

I3:遵醫(yī)囑予以咽拭子標(biāo)本采集培養(yǎng)。

I4:定期監(jiān)測血常規(guī)變化。O：體溫恢復(fù)正常

護(hù)理措施38可編輯pptP8:水、電解質(zhì)紊亂血鉀2.81mmol/L

I1：嚴(yán)密監(jiān)測血鉀變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測生化指標(biāo)

I2：靜脈補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)，記錄24h出入量

I3：腸內(nèi)營養(yǎng)，補(bǔ)充鈉、鉀等電解質(zhì)

O:

12.269:45

血鉀4.83mmol/L護(hù)理措施39可編輯pptP9:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝有關(guān)。I1：腸內(nèi)營養(yǎng)，能全力2瓶/日，做好鼻飼管護(hù)理I2：密切觀察，防止?fàn)I養(yǎng)液反流所致嘔吐、誤吸

I3：定期評(píng)估病人營養(yǎng)狀況，如體重，氮平衡，血漿蛋白，血糖，血電解質(zhì)等

I4：靜脈補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡O:12.318:00患者出院護(hù)理措施40可編輯pptP10:進(jìn)食模式的改變：留置胃管I1：妥善固定鼻胃管,明確標(biāo)識(shí)。

I2:輸注前，確定管道在胃內(nèi)；輸注前后及連續(xù)鼻飼過程中每隔4h溫開水沖管I3:鼻飼量不得超過200ml/次，間隔大于2h，定期抽胃潴留量I4:若病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促等，應(yīng)懷疑胃管移位及時(shí)拔除O:胃管在位暢護(hù)理措施41可編輯pptP11潛在并發(fā)癥：腦疝

I1:絕對(duì)臥床休息，避免不必要搬動(dòng)。抬高床頭

15～30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫

I2:

遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用20%甘露醇等降顱壓藥物I3:

嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情變化

I4:

避免用力大便，必要時(shí)可用緩瀉劑。O：12.318:00患者出院，未發(fā)生腦疝護(hù)理措施42可編輯pptP12:潛在并發(fā)癥：有顱內(nèi)再出血的可能I1：密切觀察患者的意識(shí)

I2：遵醫(yī)囑使用止血藥物

I3：防止患者躁動(dòng),必要時(shí)予適當(dāng)約束I4：遵醫(yī)囑脫水降顱內(nèi)壓使用甘露醇I5：密切監(jiān)測血壓的變化

O:12.318:00患者出院，未發(fā)生再出血護(hù)理措施43可編輯pptP13：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，營養(yǎng)不良有關(guān)I1：翻身、拍背Q2h，注意按摩骨隆突處，翻身時(shí)應(yīng)輕穩(wěn)，切忌拖、拉、拽等動(dòng)作.I2:

溫水擦浴Bid，促進(jìn)局部血液循環(huán)。觀察局部皮膚情況，保持皮膚，床單位清潔干燥，避免刺激.

I3:

勤剪指、趾甲，防止病人自傷及傷及他人

I4:

加強(qiáng)營養(yǎng)供給，增強(qiáng)皮膚抵抗力

I5:

加強(qiáng)床邊看護(hù)，躁動(dòng)時(shí)應(yīng)用床檔、約束帶，必要時(shí)應(yīng)用藥物.嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班。O:

護(hù)理措施44可編輯pptP14

自理能力缺陷——與腦出血致共濟(jì)