胃食管反流病6

胃食管反流病

Gastroesophagealrefluxdisease武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科陳志芬2021/5/231一、概念胃食管反流?。℅astroesophagealrefluxdisease,GERD）：是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生燒心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎以及咽喉、氣管等食管以外的組織損傷。無(wú)糜爛食管反流病（non-erosiveesophagealrefluxdisease,NERD）:有胃內(nèi)容物反流到食管引發(fā)的典型的GERD癥狀，內(nèi)窺鏡檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可見(jiàn)的食管粘膜損傷。反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）：是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而引起食管黏膜糜爛、潰瘍等改變。Barrett食管（BE）：食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管與胃交界處的齒狀線2cm以上的食管黏膜鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所代替。2021/5/232二、GERD流行病學(xué)GERD是最常見(jiàn)的消化病之一。（京、滬兩地流行病學(xué)調(diào)查資料）西方：7~15%人群有胃食管反流癥狀，40~60歲多發(fā)，男女無(wú)差異，但RE男性多于女性(2~3:1)。

——潘國(guó)宗,中華消化1999;4NERD占GERD的大多數(shù)，約70%。

——FassR.AmjGastroeuterol2003;98(supol):s2-s7

2021/5/233國(guó)內(nèi)：

癥狀發(fā)病率8.97%GERD發(fā)病率5.77%RE發(fā)病率1.92%

——潘國(guó)宗,中華消化1999;4

廣東省社區(qū)人群調(diào)查3338人，年齡18-90歲，均齡42.6±16.4歲，查出GERD癥狀人群83例，男38例，女45例，按2000年第五次全國(guó)人口普查結(jié)果，經(jīng)過(guò)年齡、性別標(biāo)準(zhǔn)化后，GERD患病率為2.3%。GERD的癥狀人群就診率為45.8%。

——中華消化雜志2003,23(11):6541

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三、病因與發(fā)病機(jī)制2021/5/235EtiologyofrefluxModlin&Sachs;19972021/5/236胃SphincterofOddi膽胰腺十二指腸膽汁反流酸反流5cmFiberopticcatheterpHcatheter食道LES2021/5/237GERD的病因與發(fā)病機(jī)制食管抗反流機(jī)制減弱

①抗反流屏障減弱

②食管對(duì)反流物的清除能力下降

③食管黏膜抵抗力下降反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用食管以外的損傷2021/5/238背景材料GERD的背景材料食管、LES動(dòng)力障礙GERD酸、膽汁酸攻擊因子2021/5/239是動(dòng)力障礙引起的酸相關(guān)性疾病，不僅是LES功能障礙，食管收縮、胃的排空均有異常不僅是酸，要重視十二指腸液對(duì)食管黏膜的損害Barret食管是食管腺癌的癌前病變GERD的發(fā)病機(jī)制2021/5/2310

反流的機(jī)制反流機(jī)制有三種：（1）LES的暫時(shí)性松弛，（2）腹壓增高，（3）LES壓力降低。LES暫時(shí)性松弛由迷走神經(jīng)反射調(diào)節(jié)。LES壓力降低時(shí)腹壓增高使反流發(fā)生增多。食管裂孔疝時(shí)LES壓力降低且LES暫時(shí)性松弛的頻率增加。2021/5/2311

食管酸清除，食管粘膜屏障食管的防御食管炎的作用有四種：（1）食管胃連接部的抗反流功能（2）食管中反流物的有效清除，（3）反流的酸被唾液碳酸氫鹽中和（4）完整的粘膜屏障。2021/5/2312

GERD病人常有食管酸清除時(shí)間的延長(zhǎng),食管炎病人50%有酸清除時(shí)間的延長(zhǎng)。

食管蠕動(dòng)反流物排入胃內(nèi)食管殘留微酸唾液中和酸清除功能2021/5/2313食管運(yùn)動(dòng)功能異常食管黏膜損傷關(guān)系2021/5/2314酸－消化性攻擊減弱了細(xì)胞連接，

導(dǎo)致細(xì)胞間隙增寬并使酸穿透增加酸胃蛋白酶

碳酸氫鹽神經(jīng)末梢123細(xì)胞緊密連接增寬的細(xì)胞連接2021/5/2315酸和胃蛋白酶的穿透使酸與神經(jīng)末梢接觸

和破壞細(xì)胞間機(jī)制，導(dǎo)致細(xì)胞破裂和粘膜受損酸胃蛋白酶

碳酸氫鹽45神經(jīng)末梢2021/5/2316pH對(duì)胃內(nèi)胃蛋白酶的影響AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性

%1234胃液pH2021/5/2317四、病理1999年全國(guó)GERD研討會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：食管鱗狀上皮增生，包括基底細(xì)胞增生超過(guò)3層和上皮延伸。黏膜固有層乳頭向表面延伸，達(dá)上皮層厚度的2/3，淺表毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血和（或）出血。上皮層中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。黏膜糜爛或潰瘍形成，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽組織形成和（或）纖維化’胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管。2021/5/2318五、臨床表現(xiàn)反流癥狀反酸、反食、噯氣等反流物刺激食管引起的癥狀燒心、胸痛、吞咽痛等食管以外刺激的臨床表現(xiàn)咳嗽、哮喘及咽喉炎并發(fā)癥1.上消化道出血2.食管狹窄3.Barrett食管2021/5/2319GERD相關(guān)表現(xiàn)食管糜爛性食管炎食管潰瘍食管狹窄Barrett’s食管食管腺癌食管外哮喘慢性咳嗽反流性喉炎牙侵蝕癥肺纖維癥Clarketal.PostgradMed.1996;100:95-108.2021/5/2320GERD的癥狀食管燒心反流胸痛（非心源性）吞咽困難吞咽疼痛噯氣食管外哮鳴，咳嗽氣哽聲嘶咽喉痛上腹痛異球征Clarketal.PostgradMed.1996;100:95-108.2021/5/2321GERD警報(bào)癥狀吞咽困難：聲音嘶啞出血體重↓8周正規(guī)治療無(wú)效非心源性胸痛2021/5/2322ThefrequencyofacidrefluxsymptomsisdirectlyrelatedtothedegreeofesophagealacidexposureJoelsson&Johnsson1999esophagealacidexposure%timepH<4Timeofday2021/5/2323Genvalworkshop:definitionofGERDAllindividualsexposedtotheriskofphysicalcomplicationsfromgastro-esophagealrefluxorDentetal;1999Theterm”GERD”shouldbeusedtoincludeWhoexperienceclinicallysignificantimpairmentofhealth-relatedwell-being(qualityoflife)duetorefluxrelatedsymptoms,afteradequatereassuranceofthebenignnatureoftheirsymptoms

Dentetal;19992021/5/2324NERD定義NERD是一組異質(zhì)性疾病，可能包含幾個(gè)亞型?！拔⑿〔∽儭盧E的早期改變?內(nèi)鏡下沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的病變?2021/5/2325NERD癥狀總反流程度正常，對(duì)pH<4的反流高敏非酸相關(guān)刺激對(duì)pH>4的輕微反流高敏酸反流NERD病人可能由不同的病人亞群組成NERD癥狀產(chǎn)生機(jī)制2021/5/2326食管酸暴露不是誘發(fā)燒心癥狀的唯一機(jī)制影響對(duì)酸暴露感知的因素—酸分流在食管的分布范圍—反流物成分—食管敏感性—精神因素—……

Tack:AlimentPharmacolTher2004;19(Suppl1):26-342021/5/2327滴酸試驗(yàn)（Bernsteintesting）方法：在LES上約10cm處，NS→0.1NHCl→NS均以6ml/min速度各滴入10min。NERD對(duì)酸敏感性差異有顯著意義。食管酸暴露不是誘發(fā)燒心癥狀的唯一機(jī)制。NERD患者對(duì)PPI(耐信)治療反應(yīng)不同。問(wèn)卷調(diào)查顯示，NERD對(duì)恐怖、焦慮、抑郁、偏執(zhí)等不同。2021/5/2328NERD的亞型NERD50%NERD(+)過(guò)度酸暴露50%NERD(-)正常酸暴露63%NERD(-)SI(-)非酸相關(guān)37%NERD(-)SI(+)酸相關(guān)顯微鏡下RE酸敏感食管功能性燒心SI=pH<4時(shí)燒心發(fā)作數(shù)/總燒心發(fā)作數(shù)Marrinez:AlimentPharmcolTher2003;17:537-452021/5/2329NERD病人存在細(xì)胞間隙擴(kuò)張正常人NERDDGER2021/5/233010年隨訪并未發(fā)展成食管炎 即使有‘minimalchange’也很少改變未經(jīng)治療的反流病人中，嚴(yán)重RE病人<5% 尚缺乏足夠的長(zhǎng)期隨訪資料DentJ,etal.Gut.1999;44(suppl2):S1-S16IsolauriJ,etal.AnnSurg.1997;225:295-299NERD的病程2021/5/2331NERD的自然病程2021/5/2332小樣本的隨訪報(bào)告Mcdougall:EurJGastroenterol1997(3~4.5年隨訪)RE(n=28)→11%Barret食管NERDwithabnormalpH(n=17)→24%RENERDwithNormalpH(n=32)→12%REPace:DigLiverDis2004(5年隨訪)NERDwithabnormalpH(n=18)→17/18RE

2021/5/2333RE反流類(lèi)型2021/5/2334*Nonerosiverefluxdisease.

Venablesetal,ScandJGastroenterol.1997;32:965-973.68%

NERD*

(n=677)32%

RE

(n=316)輕度中度重度RE和NERD病人燒心癥狀嚴(yán)重程度比較2021/5/2335進(jìn)展為食管炎R(shí)E,yesNERD,no癥狀復(fù)發(fā)bothyes(RE:NERD=90%:75%)癥狀的嚴(yán)重性（無(wú)差別）24hr.pH測(cè)定RE:75%異常NERD:50%-66%異常生活質(zhì)量（相同）RE與NERD的鑒別2021/5/2336概念與進(jìn)展2021/5/2337嚴(yán)重輕微NERDREStrictureBECancer由于同樣的病理生理機(jī)制引起的一系列臨床表現(xiàn)－“疾病譜”傳統(tǒng)觀念

GERD–SpectrumOfDisease2021/5/2338新觀念

GERD-3種相對(duì)獨(dú)立的疾病2021/5/23392021/5/2340傳統(tǒng)觀念與新觀念NERD是GERD的早期GERD的嚴(yán)重程度主要取決于食管炎的程度GERD治療以黏膜愈合為主NERD和RE可能是相互獨(dú)立的形式更強(qiáng)調(diào)癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響GERD治療以黏膜愈合和緩解癥狀為主2021/5/2341六、GERD的內(nèi)鏡分類(lèi)2021/5/2342JonesRetal.EurJGenPract.1995;1:149.非融合性糜爛融合性糜爛30%12%環(huán)周糜爛潰瘍／巴瑞特食管／狹窄2%2%正常粘膜22%32%紅斑GERD病人的內(nèi)鏡表現(xiàn)(N=789)2021/5/2343Savery-Miller內(nèi)鏡分級(jí)系統(tǒng)(1978)I級(jí)單個(gè)糜爛或滲出性病變，僅局限在一條縱行皺褶上II級(jí)多發(fā)糜爛或滲出性病變，累及一條以上的縱行皺褶III級(jí)環(huán)狀的糜爛或滲出性病變，或兩者皆有IV級(jí)潰瘍、狹窄或食管縮短，單一或合并存在V級(jí)Barrett上皮，孤立性或合并I至IV級(jí)的病損2021/5/2344GERD:Savary-Millergrade1123Paulus;19972021/5/2345GERD:Savary-Millergrade22021/5/2346GERD:Savary-Millergrade32021/5/2347GERD:Savary-Millergrade42021/5/2348GERDLosAngeles’分類(lèi)（1994）級(jí)粘膜破損大小范圍A局限于粘膜皺壁<5mmB破損不連>5mmC破損在頂部融合，不環(huán)繞全壁<75%D破損相連呈環(huán)周≥75%2021/5/2349反流性食管炎內(nèi)鏡下洛杉磯分級(jí)Mucosalbreaksconfinedtothemucosalfold,eachnolongerthan5mmAtleastonemucosalbreaklongerthan5mmconfinedtothemucosalfoldbutnotcontinuousbetweentwofoldsMucosalbreaksthatarecontinousbetweenthetopsofmucosalfoldsbutnotcircumferentialExtensivemucosalbreaksengagingatleast75%oftheesophagealcircumferenceGradeAGradeBGradeCGradeDStomachStomachStomachStomach2021/5/2350

LA--A2021/5/2351LA--B2021/5/2352LA--C2021/5/2353LA--D2021/5/235424h食管pH監(jiān)測(cè)：①是GERD重要的診斷方法；②檢查前三天停用抑酸藥及動(dòng)力藥；③常用觀察指標(biāo)：24h內(nèi)pH<4的總百分時(shí)間，pH<4的次數(shù)，最長(zhǎng)反流時(shí)間。2021/5/2355食管測(cè)壓：LES靜息壓為10-30mmHg，LES<6mmHg易致反流?？勺鳛檩o助性診斷方法。滴酸試驗(yàn)：①滴酸過(guò)程中胸骨后痛，燒心等癥狀為陽(yáng)性；②癥狀出現(xiàn)在滴酸過(guò)程的15min之內(nèi)。2021/5/2356

七、診斷與鑒別診斷2021/5/2357GERD診斷要點(diǎn)臨床診斷癥狀典型反酸、反食、燒心

不典型非心源性胸痛、咳嗽、哮喘PPI試驗(yàn)20mg2／日×7天炎癥診斷內(nèi)鏡病理？試驗(yàn)室診斷24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)、核素、滴酸試驗(yàn)2021/5/2358上消化道內(nèi)鏡鋇餐食管pH______便攜式BRAVOpHsystem食管測(cè)壓膽紅素檢查GERD診斷2021/5/2359GERD診斷步驟癥狀（＋）內(nèi)鏡檢查PPI試驗(yàn)（－）（－）（＋）（＋）Losec試驗(yàn)內(nèi)鏡檢查24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)隨訪隨訪（－）（－）（＋）（＋）（－）（＋）（＋）（－）2021/5/2360其他

哮喘五官科癥狀胸痛NERDRE

是否需作PPI試驗(yàn)和劑量GERD實(shí)際發(fā)生率PPI試驗(yàn)金字塔100%yesno2021/5/2361癥狀內(nèi)鏡24小時(shí)pHGERD＋＋／－－／＋RE＋／－＋－／＋NERD＋－＋GERD／RE/NERD的判斷標(biāo)準(zhǔn)2021/5/2362八、治療2021/5/2363消除癥狀治愈RE預(yù)防復(fù)發(fā)目的GERD治療進(jìn)展2021/5/2364減少胃食管反流減低反流液的酸度增強(qiáng)食管清除力保護(hù)食管粘膜GERD的綜合治療2021/5/2365LifestylemodificationsReduceweightStopsmokingElevateheadofbedAvoidRef