胃癌根治術的護理查房

關于胃癌根治術的護理查房第1頁，此課件共70頁哦病例導入【基本資料】病區(qū)：腫瘤外科床號：30床姓名：王XX年齡：52性別：男入院時間：2016-08-25

第2頁，此課件共70頁哦病例導入【主訴】上腹部脹痛不適2年余【現(xiàn)病史】患者2年余前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，無惡心、嘔吐，時有噯氣、反酸，無嘔血黑便，無明顯腹痛、腹瀉等不適。我院胃鏡提示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，Lauren分型腸型。現(xiàn)患者為求進一步診治，擬診“胃惡性腫瘤”收住入院?；颊咦曰疾∫詠?，精神可，納差，夜眠可，二便無殊。體重明顯減輕?！炯韧贰繜o特殊

第3頁，此課件共70頁哦病例導入【疾病診斷】診斷：胃惡性腫瘤【病理診斷】(遠端胃)潰瘍型腺癌，分化II～III級，Lauren分型混合型。第4頁，此課件共70頁哦病例導入【體格檢查】

無明顯貧血貌，左鎖骨上淋巴結（-）；腹部平坦，未見腸型或胃蠕動波，未見腹壁靜脈曲張；全腹軟，上腹部有壓痛，無反跳痛、肌緊張。上腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，界限不清，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。肛門指檢無明顯異?！据o助檢查】

本院，（2016.08.26）胃鏡示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，Lauren分型腸型。第5頁，此課件共70頁哦病例導入【陽性化驗指標】項目結果參考值單位白蛋白53↓40--55g/L總蛋白19↓65--85g/L球蛋白15↓20--40g/L尿酸134↓208--428μmol/L二氧化碳22↓23--29mmol/L無機磷1.38↑0.9--1.34mmol/L第6頁，此課件共70頁哦病例導入【輔助檢查】胸部正位X線【2016-08-27】：兩肺未見活動性病變。肝脾及門脈；膽（含膽總管）；腹腔積液；腎＋輸尿管；胰超聲【2016-08-26】：上腹部低回聲區(qū)-考慮腫大淋巴結；肝囊腫，膽囊息肉第7頁，此課件共70頁哦病例導入【治療原則：術前】完善相關檢查:胃鏡，彩超，胸片等腸道準備：半流質(zhì)-流質(zhì)-口服和爽于9月3日手術:遠端胃MT切除術第8頁，此課件共70頁哦病例導入【治療原則：術后】抗菌護胃：靜滴安可欣營養(yǎng)支持：靜滴葡萄糖及安甲維化痰：蘭蘇霧化吸入抗凝：皮下注射速碧林第9頁，此課件共70頁哦病例導入【手術經(jīng)過】手術時間：2016-9-3術中診斷：胃癌麻醉方式:全麻

手術方式：胃癌根治術，畢2式吻合

第10頁，此課件共70頁哦病例導入【病理報告】巨檢：(遠端胃)潰瘍型腺癌，分化II～III級，Lauren分型混合型，癌組織浸潤胃壁漿膜層，脈管內(nèi)可見癌栓，神經(jīng)束見癌侵犯，腫瘤組織內(nèi)見較多中性粒細胞浸潤。兩切緣未見癌累及。淋巴轉移：檢出大彎側淋巴結7枚，其中2枚見癌轉移(2/7)，另見6枚癌結節(jié)；檢出小彎側淋巴結13枚，其中11枚見癌轉移(11/13)，另見2枚癌結節(jié)第11頁，此課件共70頁哦疾病概述什么是胃癌？起源于胃壁表層黏膜上皮細胞的惡性腫瘤。第12頁，此課件共70頁哦胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下續(xù)十二指腸。成人容量約為1500ml，除容納食物外，還有分泌胃酸、初步消化食物和內(nèi)分泌功能。大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。胃的解剖第13頁，此課件共70頁哦胃的解剖胃的形態(tài)：1.上下二口：上口---賁門下口---幽門

2.大小二彎：胃小彎胃大彎3.前后二壁:前壁：貼腹前壁

后壁：貼胰、腎第14頁，此課件共70頁哦胃的分部：

1.賁門部：胃賁門

周圍

2.胃底部：賁門切

跡以上的部分

3.胃體：角切跡—

胃底之間

4.幽門部：角切跡-

-幽門

第15頁，此課件共70頁哦胃的構造:胃壁分4層：（1）粘膜層：空虛時有很多皺襞，幽門處粘膜形成環(huán)狀稱幽門瓣。（2）粘膜下層：疏松結締組織組成，內(nèi)有豐富的血管。（3）肌層：較厚。分外縱、中環(huán)、內(nèi)斜分別構成賁門括約肌和幽門括約肌。（4）外膜層：漿膜第16頁，此課件共70頁哦胃的血供：（同名動靜脈伴行）6種

1.胃左動脈、胃右動脈

2.胃網(wǎng)膜左動脈、胃網(wǎng)膜右動脈3.食管支動脈

4.胃短動脈第17頁，此課件共70頁哦胃韌帶：5種

1.肝胃韌帶

2.胃脾韌帶

3.胃膈韌帶

4.胃結腸韌帶

5.胃胰韌帶第18頁，此課件共70頁哦胃的疾病現(xiàn)狀胃癌是我國的第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后)發(fā)病率：男性——37.1/10萬，女性——17.4/10萬每年新發(fā)胃癌患者達40萬人，死亡人數(shù)達30萬人第19頁，此課件共70頁哦病因胃癌的病因尚未完全清楚，目前認為與下列因素有關地域環(huán)境及飲食生活因素幽門螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素第20頁，此課件共70頁哦疾病概述好發(fā)部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門，胃大彎和前壁第21頁，此課件共70頁哦疾病概述癥狀：早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。隨病情進展，癥狀日益加重，常有上腹隱痛、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性哽咽感；幽門附近的胃癌可有嘔吐素食的表現(xiàn)；腫瘤血管潰破后有嘔血和黑便。臨床表現(xiàn)第22頁，此課件共70頁哦疾病概述體征：早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠處轉移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結腫大等。第23頁，此課件共70頁哦疾病概述病理分型早期胃癌進展期胃癌病理第24頁，此課件共70頁哦疾病概述Lauren分型①腸型：癌起源于腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態(tài)多為蕈傘型;②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤型。病理第25頁，此課件共70頁哦疾病概述組織學分型上皮型腫瘤類癌腺癌腺鱗癌鱗狀細胞癌未分化癌不能分類的癌病理第26頁，此課件共70頁哦Logo疾病概述轉移途徑淋巴轉移

種植轉移血行轉移直接浸潤病理分期：TNM

T-原發(fā)腫瘤N-區(qū)域淋巴結M-腫瘤遠處轉移病理第27頁，此課件共70頁哦淋巴轉移是胃癌擴散的重要途徑，而且發(fā)生較早。隨著癌腫增長，侵犯胃壁愈深愈廣，轉移的機會就愈多。根據(jù)轉移的先后順序分為3站或3組。第一組(站)距離瘤體最近，第二組(站)系引流淺淋巴結的深組淋巴結，第三組(站)包括腹腔動脈旁、腹主動脈、肝門、腸系膜根部及結腸中動脈周圍淋巴結；也可發(fā)生遠處淋巴結轉移，一般而言，發(fā)生第三組淋巴結轉移時已失去了根治的機會。第28頁，此課件共70頁哦疾病概述輔助檢查1.纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法2.X線鋇餐檢查：X線氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變3.腹部超聲：主要用于觀察胃的臨近臟器受浸潤及淋巴結轉移的情況4.螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術前臨床分期5.實驗室檢查：胃脫落細胞檢查、胃液分析、糞便隱血實驗等第29頁，此課件共70頁哦疾病概述治療原則1.手術治療——根治性手術、姑息性切除術2.化學治療——最主要的輔助治療方法3.其他治療——包括放射治療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。第30頁，此課件共70頁哦什么是胃癌根治術？手術治療一、根治性手術原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結并重建消化道。又稱胃癌治愈性切除術切除范圍：胃壁的切線應距癌腫邊緣5cm以上，食管或十二指腸側切緣應距離賁門或幽門3-4cm。

第31頁，此課件共70頁哦胃癌根治術適應癥原發(fā)性胃癌的Ｉ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期（除M）；胃竇部癌胃體遠端癌伴有胃周圍區(qū)域的淋巴結轉移的原發(fā)性胃惡性淋巴瘤；患者身體狀況良好可耐受手術。第32頁，此課件共70頁哦胃癌根治術禁忌證患者伴有主要臟器功能衰竭；患者全身情況較差，難以耐受治愈性切除術外科淋巴清掃難以達到治愈性目的的廣泛淋巴轉移；PET或CT檢查課件縱膈淋巴轉移，或肺部、肝部等其他部位合并癌轉移灶；遠隔淋巴結轉移或血行轉移術前檢查可見左鎖骨上淋巴結轉移；腹腔內(nèi)合并腹水、大網(wǎng)膜與小腸系膜表面均有散在轉移癌結節(jié)第33頁，此課件共70頁哦二、姑息性切除術胃次全切除術或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術治療原則為減輕機體對腫瘤的負荷、提高患者生存質(zhì)量，并減少胃癌后期出現(xiàn)的梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥，并不是徹底清除腫瘤。治療原則第34頁，此課件共70頁哦二、姑息性手術適應癥胃癌患者合并淋巴結、腹膜廣泛轉移；癌腫瘤侵犯重要臟器無法切除；胃癌患者同時合并穿孔、初學、梗阻等情況患者情況良好可耐受手術，且原發(fā)腫瘤可切除。如患者高齡、體弱不能耐受切除術則可行非切除姑息術。第35頁，此課件共70頁哦姑息性手術禁忌證合并心肺或肝腎等臟器惡性器質(zhì)性病變的；血液系統(tǒng)或神經(jīng)功能異常的患者；經(jīng)實驗室檢查手段證實病變廣泛且累及肝臟、肺、腎、腦等第36頁，此課件共70頁哦手術方式胃大部切除術畢Ⅰ式胃大部切除術畢Ⅱ式胃大部切除術胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術全胃切除術空腸食管-Roux-en-Y吻合術食管空腸袢吻合術單空腸間置代胃術雙空腸間置代胃術第37頁，此課件共70頁哦畢羅Ⅰ式在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸殘端吻合第38頁，此課件共70頁哦畢Ⅰ優(yōu)點胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多缺點手術操作比較復雜胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，并發(fā)癥發(fā)生率高胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術優(yōu)點：防止術后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生第39頁，此課件共70頁哦

畢羅II式十二指腸殘端閉合，殘胃、空腸上段吻合第40頁，此課件共70頁哦如何高質(zhì)量的完成手術配合工作？第41頁，此課件共70頁哦巡回配合1.術前半小時開啟手術間層流凈化系統(tǒng)，備齊手術用物并檢查其功能，準備溫蒸餾水備用。2.病人到手術間后，認真查對病人姓名、床號、住院號、手術安全核查表、手術風險評估表、手術名稱、部位、術前準備、攜帶物品等項目。3.建立靜脈通道，協(xié)助麻醉體位，麻醉好后，貼好電刀負極板，避免病人皮膚與手術床直接接觸，妥善固定病人。4.對好燈光，暴露手術野，協(xié)助術者穿手術衣，與洗手護士共同清點紗布、縫針，接好電刀、吸引器。第42頁，此課件共70頁哦巡回配合5.術中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時添加術中用物并登記。6.核對手術所需用的高值用品并做好登記。7.縫合切口前后與洗手護士清點紗布、縫針、器械等數(shù)目并登記。8.填寫手術護理記錄單、手術收費單。9.填寫標本信息并簽名上鎖。10.護送患者進復蘇室，與麻醉護士交接患者信息。11.整理手術間，與洗手護士共同打包器械送消毒。第43頁，此課件共70頁哦洗手配合用物準備一般用物：敷料一套、23#刀片、絲線、手術粘巾、切口保護器、長短電刀、溫生理鹽水、碘伏棉球器械：剖腹包、食道包、自動拉勾、S拉鉤、血管鑷特殊：23#或26#吻合器、直線閉合器、荷包線、超聲刀第44頁，此課件共70頁哦第45頁，此課件共70頁哦洗手配合建立無菌器械臺提前20分鐘洗手，整理器械臺，準備手術所需用物，檢查器械的完整性與巡回護士清點物品，配合手術醫(yī)生進行鋪巾。第46頁，此課件共70頁哦畢羅Ⅱ式手術步驟與配合1、上腹正中切口遞手術刀和電刀、吸引器連接第47頁，此課件共70頁哦畢羅Ⅱ式手術步驟與配合2、探查腹腔遞水術者濕手，S鉤暴露手術野3、分離大網(wǎng)膜遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結扎4、切斷左、右胃遞胸止分離鉗夾，組織剪斷，4號線結扎或中圓針4號線縫扎網(wǎng)膜血管第48頁，此課件共70頁哦5、分離清除肝十二指腸韌帶遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，內(nèi)肝動脈側的淋巴組織4號絲線結扎或縫扎6、分離全部小網(wǎng)膜，暴露遞胸止游離、鉗夾，組織剪剪斷，4腹腔動脈號絲線結扎或縫扎7、游離切斷十二指腸遞兩把腸鉗鉗夾腸管，電刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠端腸管斷端，近端用紗布包裹第49頁，此課件共70頁哦畢羅Ⅱ式手術步驟與配合8、封閉遠端十二指腸斷端遞閉合器閉合，小圓針1號絲線縫合。9、切斷結扎胃左動脈、靜脈保留胃右動脈遞胸止、組織剪，帶4號線結扎

10、在賁門下4㎝處離斷胃遞閉合器閉合胃小彎側，遞大彎鉗近端夾胃大彎側第50頁，此課件共70頁哦11、移除胃標本，胃大彎處松開腸鉗，放入吻合器身遞艾麗絲牽開，遞吻合器身12、空腸處作荷包，放入吻中號圓針4號線縫荷包，合器釘座，在胃后壁作遞吻合器釘座，吻合器胃—空腸吻合第51頁，此課件共70頁哦13、縫合胃殘端遞長鑷、小圓針、1號絲線縫合第52頁，此課件共70頁哦14、沖洗腹腔，放置腹腔遞溫蒸餾水沖洗，遞酒精棉球消毒，引流管，逐層關腹。遞刀片、引流管。第53頁，此課件共70頁哦一、護理評估1.術前評估（1）健康史和相關因素（2）身體狀況（3）心理和社會支持狀況2.術后評估（1）一般情況（2）早期并發(fā)癥（3）遠期并發(fā)癥相關護理第54頁，此課件共70頁哦相關護理【術后病情變化】術后第一天，Ⅰ級護理，禁食，生命體征穩(wěn)定，雙下肢無水腫。昨日尿量2300ml，胃腸減壓12ml，切口敷料干潔，切口無紅腫及滲出，傷口引流管引流通暢，

左側腹部切口負壓球120ml，右側腹部切口負壓球167ml術后第二天，無腹脹，無肛門排氣，尿量1200ml，胃腸減壓30ml，腹部切口引流管15ml，腹部切口負壓球90ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔。實驗室檢查無殊。術后第六天，腹部切口引流管32ml，腹部切口負壓球22ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔，肛門排氣排便。繼續(xù)予抑酸、補液支持治療。第55頁，此課件共70頁哦（二）現(xiàn)存護理問題1.焦慮和恐懼：與病人擔心預后以及缺乏疾病相關知識相關2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期食欲減退，消化吸收不良及癌腫導致的消耗增加有關3.舒適的改變：與頑固性呃逆，切口疼痛有關4.清理呼吸道無效：與手術方式、手術切口疼痛及肺部輕度阻塞性通氣功能有關第56頁，此課件共70頁哦潛在護理問題

1.有出血的危險：與手術方式、手術切口及使用注射用抗凝藥物有關2.感染：與手術切口愈合不良有關3.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺，胃排空障礙，傾倒綜合癥等4.有皮膚黏膜受損的危險：與長期臥床有關5.有引流失效的危險：與長期留置導尿管及傷口引流管導

致受壓、阻塞有關第57頁，此課件共70頁哦護理問題：焦慮∕恐懼

措施：緩解焦慮與恐懼第58頁，此課件共70頁哦護理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理措施：加強營養(yǎng)支持

根據(jù)病人的飲食和生活習慣，制定合理食譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物

少食多餐，鼓勵進食

選擇合適時間進餐向患者講解飲食對疾病恢復的重要作用定期監(jiān)測體重變化加強靜脈營養(yǎng)支持，給予促消化藥物第59頁，此課件共70頁哦護理問題：疼痛

護理措施：緩解疼痛，促進舒適評估患者疼痛的性質(zhì)、部位及程度術后給予半臥位減輕腹部張力減輕疼痛妥善固定導管，預留足夠長度給病人翻身，防止牽拉引起疼痛采用非藥物的方式緩解疼痛（分散注意力、聽音樂、看書等）指導病人使用鎮(zhèn)痛泵并遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛第60頁，此課件共70頁哦護理問題：清理呼吸道低效護理措施：指導深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩擊方法咳嗽咳痰時保護傷口，防止傷口裂開遵醫(yī)囑予以蘭蘇霧化及靜滴化痰，促進痰液排出第61頁，此課件共70頁哦護理問題：有出血的危險

護理措施：預防和及時止血病情觀察：密切觀察手術切口情況有無滲血滲液，胃腸減壓及傷口引流液的色、質(zhì)、量，患者生命體征及病人主訴，病程后期拔除胃管后有無嘔血及飲食后大便的色、質(zhì)、量。出血的護理：報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用止血藥、輸血；若經(jīng)非手術治療不能有效止