老年缺血性腸病解讀

老年缺血性腸病診治

中國(guó)專(zhuān)家建議解讀解放軍總醫(yī)院劉宏偉1可編輯ppt動(dòng)脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄冠心病腦卒中外周動(dòng)脈疾病腎動(dòng)脈狹窄

缺血性腸病:急性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血缺血性結(jié)腸炎2可編輯ppt缺血性腸病

(Intestinalischemia)

定義:一組因小腸、結(jié)腸血供不足，導(dǎo)致不同程度的局部組織壞死，以及一系列癥狀的病變，以急腹癥或血便而就診。

3可編輯ppt缺血性腸病分類(lèi)急性腸系膜缺血(acutemensentericischemia,AMI)慢性腸系膜缺血(chronicmensentericischemia,CMI)缺血性結(jié)腸炎(ischemiccolitis,IC)

4可編輯ppt流行病學(xué)

隨著人口老齡化、動(dòng)脈硬化發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病率也有所增加國(guó)外研究表明：急診監(jiān)護(hù)病房每1000例患者中就有1例急性腸系膜缺血患者我國(guó)90%缺血性結(jié)腸炎患者為老年患者5可編輯ppt

當(dāng)一個(gè)國(guó)家60歲及以上老年人口比例達(dá)到10%，稱(chēng)之為“老齡化社會(huì)”，當(dāng)這個(gè)比例倍增到20%，則稱(chēng)為“老齡社會(huì)”。2010我國(guó)60歲以上的老年人口已達(dá)

1.73億占總?cè)丝诒冗_(dá)12.5%6可編輯ppt老年缺血性腸病診治

中國(guó)專(zhuān)家建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年分會(huì)邀請(qǐng)老年醫(yī)學(xué)、消化病學(xué)、心血管病學(xué)、介入放射學(xué)、影像學(xué)以及血管外科學(xué)數(shù)十位專(zhuān)家經(jīng)十個(gè)月的磋商修改、十易其稿、撰寫(xiě)而成。發(fā)表于《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》2011年第1期介紹缺血性腸病的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則，為臨床診斷和防治提供依據(jù)。本建議不包括門(mén)靜脈高壓所致腸系膜靜脈血栓形成所引起的腸缺血。7可編輯ppt危險(xiǎn)因素疾病危險(xiǎn)因素：心力衰竭、心律失常、房顫、各種原因所致的休克、動(dòng)脈血栓形成、機(jī)械性腸梗阻等。醫(yī)源性因素：動(dòng)脈瘤切除術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、腸切除術(shù)、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術(shù)等。藥物因素：可卡因、達(dá)那唑、地高辛、雌激素、苯異丙胺、利尿劑、非甾體抗炎藥等。8可編輯ppt腸部供血

小腸、結(jié)腸血供來(lái)自：

腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈分支腸系膜上動(dòng)脈供血：全部小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈供血：左半結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈共同供血：

直腸9可編輯ppt腸系膜上動(dòng)脈

SuperiorMesentericArtery(SMA)腸系膜上動(dòng)脈在第一腰椎水平處。向左分出12～18條空腸、回腸動(dòng)脈分支，其分支彼此吻合成血管弓，最后一級(jí)動(dòng)脈弓最靠近腸道，并與腸道平行稱(chēng)邊緣動(dòng)脈（marginalartery）。向右分出三支，分別為回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈。中結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈空腸動(dòng)脈弓腸動(dòng)脈回腸動(dòng)脈弓10可編輯ppt腸系膜下動(dòng)脈

InferiorMesentericArtery(IMA)第一分支---左結(jié)腸動(dòng)脈向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動(dòng)脈與中結(jié)腸動(dòng)脈的左支吻合，連接部脾曲結(jié)腸邊緣動(dòng)脈較少(Griffith點(diǎn))，易發(fā)生缺血病變。第二分支---乙狀結(jié)腸動(dòng)脈分出1～6支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動(dòng)脈弓，但乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈多無(wú)吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處(Sudek點(diǎn))的腸壁血運(yùn)較差。第三分支---直腸上動(dòng)脈（痔動(dòng)脈）主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來(lái)自骼內(nèi)動(dòng)脈的中、下痔動(dòng)脈的血供。左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈分支Griffith點(diǎn)Sudek點(diǎn)11可編輯ppt病理生理腸系膜上動(dòng)脈更易發(fā)生栓塞。與小腸相比，結(jié)腸因相對(duì)血流緩慢、微循環(huán)系統(tǒng)欠發(fā)達(dá)更易出現(xiàn)缺血。部分區(qū)域容易出現(xiàn)缺血：脾曲、直乙交界，SMA與IMA交界區(qū)，側(cè)枝循環(huán)少。直腸缺血罕見(jiàn)（雙血供，IMA和髂內(nèi)動(dòng)脈）。12可編輯ppt

病變主要累及小腸部分累積結(jié)腸腸系膜動(dòng)脈栓塞(acutemesentericarteryembolus，AMAE)腸系膜動(dòng)脈血栓形成(acutemesentericarterythrombosis，AMAT)非閉塞性腸系膜缺血(20-30%)

(Non-occlusivemesentaricischenia，NOMI)腸系膜靜脈血栓形成(5-15%)(acutemesentericvenousthrombosis，AMVT)急性腸系膜缺血（AcuteMesentericIschemiaAMI）(50%)13可編輯ppt國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)分析

——腸系膜動(dòng)脈栓塞和血栓形成1994-2006年共有個(gè)案病例報(bào)道83篇111例確診為MAE(54.9%)、

MAT(45.1%)

87.4%的病人通過(guò)剖腹探查或尸體解剖確診12.6%依靠影像學(xué)手段確診誤診率61.3%病死率60.6%

46.8%的病人有心房纖顫病史92.8%的病變位于腸系膜上動(dòng)脈

4.5%位于腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈14可編輯ppt急性腸系膜缺血栓子來(lái)源來(lái)源于心臟附壁血栓也可來(lái)自主動(dòng)脈壁粥樣斑塊多見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病心房纖顫心肌梗死后、心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物人工瓣膜置換術(shù)后形成的血栓脫落少數(shù)病例由于肺膿腫或膿毒血癥細(xì)菌栓子文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤形成的瘤栓外傷所致血栓,導(dǎo)致栓塞15可編輯ppt癥狀Bergan三聯(lián)征：

此三聯(lián)征是早期診斷急性腸系膜缺血（腸系膜上動(dòng)脈栓塞）的主要依據(jù)。本痛起病急，早期無(wú)特異表現(xiàn)，病死率高。急性腸缺血可以是首次發(fā)作，也可是在慢性基礎(chǔ)上的急性發(fā)作。劇烈上腹痛或臍周痛而無(wú)相應(yīng)的體征器質(zhì)性心臟病合并心房顫動(dòng)胃腸道排空障礙16可編輯ppt體征急性腸缺血早期—常常表現(xiàn)癥狀與體征不一致病人腹部疼痛常很重查體腹部柔軟、平坦、多無(wú)反跳痛腹部陽(yáng)性體征不明顯—腸壁尚未發(fā)生明顯壞死如果體格檢查腹部觸痛、反跳痛、肌緊張?jiān)黾臃从衬c管活性的喪失這種所見(jiàn)強(qiáng)烈提示存在腸梗死17可編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查75%的急性腸系膜缺血病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109／L。大便潛血常陽(yáng)性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高，但缺乏特異性。有學(xué)者提出D-2聚體升高對(duì)本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。腹水中淀粉酶、堿性磷酸酶活性也可增高此種增高常預(yù)示—急性腸系膜缺血性疾病晚期，其特異性和敏感性仍有爭(zhēng)議。18可編輯ppt腹部平片檢查腹部平片不單純是為了明確診斷，也是為排除其他原因?qū)е碌母雇?。在病變逐漸進(jìn)展時(shí)—可見(jiàn)小腸或右半結(jié)腸脹氣，表現(xiàn)為形狀不定的小腸或回腸腸袢以及腸壁水腫、增厚形成的“指壓痕征”。腸壞死時(shí)腸腔氣體溢入腸壁時(shí)可見(jiàn)粘膜下肌層或漿膜下氣囊征。腹部平片正常不能排除急性腸系膜缺血。19可編輯ppt超聲多普勒此種方法—可以重復(fù)檢測(cè)腸系膜上動(dòng)脈血流超聲多普勒血流檢測(cè)對(duì)于識(shí)別腸系膜上動(dòng)脈或門(mén)靜脈血栓形成方面有價(jià)值部分腸系膜上動(dòng)脈閉塞病人超聲多普勒血流檢查有一定的診斷意義超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門(mén)靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。20可編輯ppt腸系膜上動(dòng)脈的超聲圖像21可編輯pptCT檢查AMI直接征象為腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；間接征象有腸系膜上動(dòng)脈鈣化，腸腔擴(kuò)張、積氣、積液；門(mén)靜脈--腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。

22可編輯ppt23可編輯ppt24可編輯ppt25可編輯ppt選擇性血管造影是閉塞性缺血的首選治療方法。多數(shù)可經(jīng)造影進(jìn)行鑒別診斷。動(dòng)脈造影正常也不能除外小血管阻塞。AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷的同時(shí)直接進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。26可編輯ppt一般治療原則禁食，必要時(shí)胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓。積極治療原發(fā)病，包括減輕急性充血性心力衰竭，糾正低血壓，低血容量和心律失常。糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。早期使用廣譜抗生素，抗菌譜應(yīng)該覆蓋需氧菌及厭氧菌。慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素，27可編輯pptAMI治療應(yīng)用血管擴(kuò)張劑:AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30mg/h的速率經(jīng)泵靜脈輸注，每日1～2次，療程3～7天?？顾ㄖ委?急性期抗血小板治療可用阿司匹林200～300mg/d，或氯吡格雷150-300mg/的，應(yīng)密切觀察，防治出血?？鼓叭芩ㄖ委煟褐饕m應(yīng)于腸系膜靜脈血栓形成，確診后盡早使用尿激酶50萬(wàn)U，靜脈滴注，1次/d；并給予肝素20mg靜脈滴注，1次/6h。28可編輯pptAMI的介入治療溶栓治療：經(jīng)導(dǎo)管選擇性注入尿激酶20萬(wàn)U、罌粟堿30-120mg，同時(shí)配合全身抗凝及擴(kuò)血管治療。機(jī)械性清除栓子和血栓：抽吸導(dǎo)管。球囊血管成形及支架植入。29可編輯ppt非閉塞性腸系膜缺血25%非閉塞性腸系膜缺血病人可無(wú)腹部疼痛可被誘發(fā)因素如低血壓、急性充血性心衰、急性血容量減低、心律失常等癥狀所掩蓋出現(xiàn)不能解釋的腹脹或消化道出血可能是急性腸系膜缺血唯一指征心肺復(fù)蘇病人如發(fā)生菌血癥和腹瀉—盡管無(wú)腹痛也應(yīng)警惕非閉塞性腸缺血的可能診斷如有數(shù)周至數(shù)月的餐后腹痛病史者—常與腸系膜血栓形成有關(guān)30可編輯ppt

非閉塞性腸系膜缺血A：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑前B：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后（48H）31可編輯ppt典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體質(zhì)量減輕。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進(jìn)食有關(guān)的腹痛。腹痛可為持續(xù)性鈍痛，程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見(jiàn)(與缺血的腸段有關(guān))。多發(fā)生于餐后15～30min，1～2h達(dá)高峰，隨后腹痛逐漸減輕。蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。慢性腸系膜缺血（ChronicMesentericIschemiaCMI）32可編輯ppt體征體征多無(wú)特異性。慢性病容，消瘦。腹軟無(wú)壓痛，上腹部?？陕劶把茈s音。33可編輯ppt輔助檢查超聲檢查能測(cè)定血流速度，發(fā)現(xiàn)血管狹窄。腸鏡檢查無(wú)確切意義，但可排除其他疾病。CT檢查：直接征象為動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等；間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴(kuò)張、腸系膜水腫、腸壁增厚。選擇性血管造影能明確血管狹窄程度，有助于CMI的診斷。34可編輯ppt腸系膜上動(dòng)脈的CTA圖像35可編輯pptCMI診斷確認(rèn)CMI腹痛是一復(fù)雜問(wèn)題，導(dǎo)致慢性腹痛的病因較多，即使存在重度血管狹窄，也不一定產(chǎn)生腹痛癥狀。應(yīng)排除其他可能導(dǎo)致腹痛的原因：腹部手術(shù)史、早期胰腺癌、系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。36可編輯pptCMI治療輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐。避免進(jìn)食過(guò)多或進(jìn)食不易消化的食物；餐后腹痛癥狀明顯的患者，亦可禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如丹參30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，1～2次／d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500ml。靜脈滴注1次／6～8h，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成；血管主干狹窄，介入治療效果好，但多支病變、且累及末梢分支時(shí)，介入治療療效有限。37可編輯ppt

缺血性結(jié)腸炎

IschemicColitis1963年Boley

etal，首先報(bào)道，是胃腸道中最容易發(fā)生缺血損傷的部位，約占胃腸道缺血病例的一半以上。國(guó)內(nèi)

90%以上患者發(fā)病年齡超過(guò)60歲。38可編輯ppt250例缺血性腸炎累及部位結(jié)腸脾曲

35%直乙交界部

20%左側(cè)結(jié)腸

20%右側(cè)結(jié)腸8%直腸6%結(jié)腸肝曲4%橫結(jié)腸5%肝、脾曲受累2%BrantLJIschemiclesionsofthebowelSingapore200139可編輯ppt臨床表現(xiàn)癥狀、體征無(wú)特異性，腹痛、便血、腹瀉三聯(lián)征腹痛一般多為突發(fā)性，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性絞痛，部位多在左側(cè)腹部及臍周，進(jìn)食后可加重，發(fā)病后一般食欲較差或不愿進(jìn)食。腹痛后多繼發(fā)便血，但出血量一般不多，基本不需要輸血。由于大量腸液滲出、腸蠕動(dòng)過(guò)快及腸黏膜壞死等因素導(dǎo)致腹瀉，部分病人可出現(xiàn)里急后重。其他如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等。40可編輯ppt癥狀、體征相矛盾，受累腸管區(qū)域可有輕中度壓痛，嚴(yán)重時(shí)如腸壞疽、穿孔，可有反跳痛、肌緊張，病變腸段擴(kuò)張時(shí)可出現(xiàn)腹部膨隆，多不對(duì)稱(chēng)，腸鳴音可亢進(jìn)、減弱，甚至消失，有較多腹水時(shí)移動(dòng)性濁音可為陽(yáng)性。直腸指診：血便。體征41可編輯ppt腹部平片

腹部平片可見(jiàn)腸壁水腫增厚，腸腔積氣、積液、擴(kuò)張呈腸梗阻表現(xiàn)。穿孔者可出現(xiàn)腹腔、腸壁、門(mén)脈積氣。42可編輯ppt鋇灌腸檢查特征性的指壓征，腸黏膜紊亂、不規(guī)則、皺襞增厚，管腔狹窄、管壁僵硬，有潰瘍時(shí)管壁可見(jiàn)鋸齒狀改變或龕影。懷疑壞疽或穿孔時(shí)應(yīng)避免鋇灌腸.Radiology1986;159:337-34143可編輯ppt鋇灌腸造影（橫結(jié)腸和脾曲的缺血改變）發(fā)病初期11天之后5個(gè)月之后44可編輯pptCT檢查非透壁性IC：腸壁增厚、指壓征、靶征，伴或不伴腹腔積液透壁性IC：腸腔狹窄，中毒性巨結(jié)腸，積氣征。完全閉塞，增強(qiáng)CT示腸壁無(wú)強(qiáng)化、腸腔擴(kuò)張，相應(yīng)腸系膜血管內(nèi)血栓。Radiology2006;240:623-63845可編輯ppt“靶征”46可編輯ppt超聲檢查超聲檢查敏感性高，可早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸形態(tài)學(xué)變化。受累結(jié)腸部位、長(zhǎng)度，腸壁增厚、分層，腸周脂肪回聲異常，腹腔積液。Radiology1996;198:547-55147可編輯ppt選擇性血管造影病變動(dòng)脈狹窄、痙攣，甚至出現(xiàn)血管閉塞、血流中斷，有時(shí)可見(jiàn)代償性血管增生，絕大多數(shù)IC腸系膜動(dòng)脈造影很少能顯示動(dòng)脈閉塞現(xiàn)象，陰性檢查結(jié)果不能排除本病。IC患者血管造影通常臨床用處不大（損傷多因微小動(dòng)脈低灌注，而腸系膜血管、動(dòng)脈弓通暢）。48可編輯ppt內(nèi)鏡檢查結(jié)腸鏡取代鋇灌腸成為IC最常用的檢查方法和診斷金標(biāo)準(zhǔn)。懷疑有IC，應(yīng)早行結(jié)腸鏡檢查

(<48h)。內(nèi)鏡檢查前不一定必須行腸道準(zhǔn)備，檢查時(shí)結(jié)腸內(nèi)避免多充氣及滑行，發(fā)現(xiàn)壞疽應(yīng)中止檢查。腸壞疽、腸穿孔時(shí)禁止行腸鏡檢查。49可編輯ppt結(jié)腸鏡表現(xiàn)表