兒童血液透析護(hù)理課件

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兒童透析護(hù)理要點(diǎn)4

兒童透析并發(fā)癥的預(yù)防目錄CONTENTS兒童透析相關(guān)知識(shí)兒童透析的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)21兒童血液透析是一項(xiàng)復(fù)雜而敏感的治療過(guò)程，對(duì)于患有腎功能不全的兒童而言，它可能是唯一的生存之道。在進(jìn)行兒童血液透析護(hù)理時(shí)，有幾個(gè)關(guān)鍵方面需要特別關(guān)注。首先，兒童患者的年齡、體重和生長(zhǎng)發(fā)育水平必須被精確評(píng)估，以確定透析方案的適當(dāng)性。透析計(jì)劃應(yīng)該是個(gè)性化的，根據(jù)每位患者的特定需求和生理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。此外，專(zhuān)業(yè)的兒科透析團(tuán)隊(duì)在治療中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，確保透析程序的有效性和安全性。其次，透析過(guò)程中的液體管理至關(guān)重要。兒童患者由于其生長(zhǎng)發(fā)育階段，對(duì)液體的需求可能與成年患者有所不同。因此，在透析期間，監(jiān)測(cè)和調(diào)整患者的液體平衡變得尤為關(guān)鍵。注意防止液體過(guò)多或過(guò)少的問(wèn)題，以確保透析過(guò)程對(duì)患兒的生理平衡沒(méi)有負(fù)面影響。此外，兒童患者的情緒和心理健康也需要得到重視。血液透析可能對(duì)兒童的心理狀態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響，因此，提供專(zhuān)業(yè)的心理支持和適當(dāng)?shù)膬和押铆h(huán)境是至關(guān)重要的。通過(guò)積極的心理支持，可以減輕患兒的焦慮和恐懼，從而提高治療的接受度。總體而言，兒童血液透析護(hù)理需要綜合考慮患者的生理、心理和社會(huì)層面，確保治療的全面性和個(gè)體化。通過(guò)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的合作，可以最大程度地提高治療的效果，為患兒帶來(lái)更好的生活質(zhì)量。兒童血液透析相關(guān)知識(shí)它通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無(wú)數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在一根根

空心纖維內(nèi)外，通過(guò)彌散、超濾、吸附和對(duì)流原理進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程稱(chēng)為

血液透析。1

血液透析血液透析(HD)是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。血泵、透析液經(jīng)過(guò)凈化的血液血液透析原理示意含過(guò)多溶質(zhì)和水分的血液透析液供粉裝置紅細(xì)胞白細(xì)胞蛋白質(zhì)○各種中小分子溶質(zhì)動(dòng)靜脈內(nèi)痰·新生兒腎臟發(fā)育及功能不成熟，腎臟體積僅為成人的17%,GFR

為成人的1/4,到1-2歲時(shí)腎臟形態(tài)及功能接近成人水平·新生兒及嬰幼兒腎小管功能不成熟，回吸收功能低，對(duì)水鈉調(diào)節(jié)差，易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂·小兒慢性腎衰的發(fā)生率約為2-3.5/100萬(wàn)人口/每年·病因與小兒年齡相關(guān)，也有地區(qū)差異，

5歲之前常為先天性泌尿系統(tǒng)異常；5歲后以后天性腎小球疾病為主。

SYMPTOMSOFKIDNEYFAILUREINCHILDRENVomitingBadbreath

HeadacheBone

pain

Noigu

p

ineutur

兒童腎功能特點(diǎn)壁02緊急透析指征1.

少尿或無(wú)尿3天以上2.

腫瘤化療后引起的嚴(yán)重的高尿酸血癥3.

尿毒癥腦病伴癲癇發(fā)作者4.

急性中毒01慢性腎衰小兒透析指征1.血肌酐≥620gmol/L,

或血尿素氮≥35.7mmol/L。2.

血鉀>6

.

0mmol/L,

并伴心電圖異常。3.

藥物難以治療的水腫、高血壓、左心衰竭。4.

嚴(yán)重的酸中毒，難以糾正。5.

保守治療伴發(fā)嚴(yán)重腎性骨病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及嚴(yán)重生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。1

小兒血液透析的特點(diǎn)及適應(yīng)癥小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，其腎臟生理和血管通路的特殊性給血液透析帶來(lái)一定的難度，血液透析過(guò)程中的護(hù)理工作顯得尤為重要。1

禁忌證透析機(jī)透析器◆

水處理設(shè)備透析液血管通路3嚴(yán)重的心肌病變并伴

有難治性心力衰竭1顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高用藥物難以糾

正的嚴(yán)重休克2暫時(shí)性血管通路包括直接穿刺法和靜脈插管法，適用于緊急透析或需要做維持性血液透析但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成

熟的患者。

一般選擇肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈做直接穿刺。對(duì)于體重輕，年齡較小、血管細(xì)的患兒，

可以經(jīng)皮在股靜脈或鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管。永久性血管通路與成人一樣，在非慣用側(cè)上肢做橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合，也可用肱動(dòng)脈或尺動(dòng)脈。體重小于20kg的患者建立永久性血管通路有難度，一般成熟時(shí)間要六個(gè)月，如患兒需要緊急透析可用暫時(shí)性血管通路透析或腹膜透析過(guò)渡。1

血管通路兒童體重導(dǎo)管規(guī)格導(dǎo)管位置新生兒UVC5.0F臍靜脈UVC

3.5F,5.0F臍動(dòng)脈5.0F單腔股靜脈6.5F,7.0F雙腔股靜脈3-15kg6.5F,7.0F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈16-30kg7.0,9.0F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈>30kg9.0,11.5F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈

血液透析常用的導(dǎo)管動(dòng)靜脈內(nèi)痿由于小兒血管細(xì)小，手術(shù)難度大，現(xiàn)多用年長(zhǎng)兒，

一般

選擇橈動(dòng)脈-頭靜脈經(jīng)典途徑人造血管當(dāng)血管細(xì)小難以建立成熟瘺管時(shí)，可使用聚四氟乙烯人

造血管連接遠(yuǎn)端肢體的動(dòng)脈和靜脈建立血管通路1

小兒血液透析的技術(shù)參數(shù)●股靜脈●鎖骨下靜脈●頸內(nèi)靜脈●新生兒臍靜脈最少血流量2-3ml/kg.min制約小兒血液透析的重要因素導(dǎo)管1

抗凝設(shè)置患者0.5歲，6.8kg,Sepsis所AKI,CVH治療中，使用

5.5F三腔補(bǔ)液管，左右頸靜

脈各一條。1

抗凝設(shè)置年幼兒由于血流量低很容易凝血，體重小于15kg的嬰幼兒肝素劑量應(yīng)適當(dāng)增加，同時(shí)盡量不要使用無(wú)肝

素，生理鹽水間斷沖洗透析器和管道需要增加

超濾量，可能會(huì)導(dǎo)致低血壓。嬰兒及兒童透析抗凝方法與成人相同，普通肝素抗凝目標(biāo)值是使ACT延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值的150%普通肝素首劑10-20U/kg,追加10U/kg.h低分子肝素60-80U/kg為3-5ml/kg.min,最大血流量為4-5ml/kg.min嬰兒開(kāi)始時(shí)，

血流量為12.5ml/min,并逐漸增加一般年幼兒童血流量為100-200ml/min年長(zhǎng)兒童可以接近成人透析血流量(200-350ml/min)

血流量設(shè)置最少血流量2-3

ml/kg.min兒童嬰兒1

小兒血液透析的技術(shù)參數(shù)建議對(duì)嬰兒和較小兒童或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒給予預(yù)沖體外血容量<身體血容量10%,否則需要血或5%白蛋白預(yù)充治療結(jié)束時(shí)，注意生命體征變化，對(duì)于嬰幼兒，可能

僅需部分回血0102兒童透析的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)2

兒童透析與成人的區(qū)別及注意事項(xiàng)2、

腎臟生理和血管通路的特殊性給治療帶來(lái)難度3、血透對(duì)小兒的營(yíng)養(yǎng)、代謝及心理也產(chǎn)生很大影響1、小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速因此透析過(guò)程中的護(hù)理

工作顯得尤

為重要02失衡及腦病·嬰幼兒全身血流量小，血液透析對(duì)溶質(zhì)的清除快速有效，容易引起顱內(nèi)滲透壓變化初次治療需要限制血流及時(shí)間URR

下降小于30-40%·可使用高鈉透析(Na145-150mmol/L)·可預(yù)防性使用甘露醇(0.5-1.0g/kg)04低體溫·多見(jiàn)于單超治療的患兒·血液在體外循環(huán)時(shí)常發(fā)生熱量丟失·單超治療不發(fā)生血液與加溫透析液之間的熱交換，因此容易導(dǎo)致患兒中心體溫下降·此類(lèi)患兒透析過(guò)程中加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)03低血壓·小兒本身血壓低于成人，血壓調(diào)節(jié)能力有限，對(duì)透析間期限制液體攝入的依從性差，超濾量超過(guò)體重5%時(shí)很容易導(dǎo)致低血壓·使用低溫透析·對(duì)液體負(fù)荷重的患兒，使用單純超濾低蛋白·患兒血透過(guò)程中輸注蛋白增加每周透析次數(shù)01置管并發(fā)癥·年齡有關(guān)，年齡越小，并發(fā)癥越多·

體重有關(guān)，體重<10kg,

并發(fā)癥多2

兒童透析與成人的區(qū)別及注意事項(xiàng)控制血流量及超濾體重10kg以上者，超濾量≤5%體重血流量(ml/min)=2.5x

體重(kg)+100;1

2體重小于10kg者血流量按3~5ml/kg.min計(jì)算=采用小面積透析器，并用生理鹽水或全血預(yù)充透析器及管道血流量的穩(wěn)定3回血速度宜緩慢(15ml~50ml/min)2

兒童上下機(jī)的血流量的穩(wěn)定●

小

兒

的

血

容

量

約

為

體

重

的

8

%

,

透

析

器

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血

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內(nèi)

的

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應(yīng)

不

超

過(guò)

患

兒

循

環(huán)

血

容

量

的

1

/

1

0

(<8ml/kg)1

建立方法麻醉方式選取鎮(zhèn)靜或全麻，年長(zhǎng)的患兒應(yīng)用局麻。手術(shù)過(guò)程中游離動(dòng)、靜脈后，利用顯微鉗輕柔的擴(kuò)張靜脈管腔，縱向切開(kāi)動(dòng)脈壁，切口約為3～6mm,

以端側(cè)吻合的方式，應(yīng)用8～0或9～0的可吸收縫線采用連續(xù)吻合。吻合時(shí)常規(guī)佩戴2.5×放大倍數(shù)眼鏡。2

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前準(zhǔn)備及建立方法·

靜脈粗細(xì)及彈性等·

并常規(guī)行血管超聲、心臟超聲·

對(duì)于靜脈血管直徑<1.5mm

患兒，指導(dǎo)進(jìn)行握力訓(xùn)練。術(shù)前準(zhǔn)備·

動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度·

雙上肢壓差·

Allen試

驗(yàn)兒童透析的護(hù)理要點(diǎn)·

醫(yī)院白色環(huán)境，各種儀器檢查，無(wú)家長(zhǎng)陪伴，患兒都會(huì)感到恐懼和緊張，大聲哭喊，不合作?！?/p>

護(hù)士及早和患兒交談，先成為其可信賴(lài)的朋友；繼而用溫柔語(yǔ)言和嫻熟的技能緩解患兒緊張的心理；平時(shí)做好

生活護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滿(mǎn)足患兒需求，拉近醫(yī)患距離，提

高患兒在透析過(guò)程的依從性。·

另外需做好患兒家屬和年齡大患兒的宣教工作。告訴他

們疾病的相關(guān)知識(shí)，如血液透析原理，在實(shí)際進(jìn)行透析

時(shí)能更好地合作；透析間期血管通路的護(hù)理和飲食控制

知識(shí)；自我良好的護(hù)理對(duì)疾病預(yù)后重要性?！?/p>

高血壓本身可以破壞腎臟功能，慢性腎衰時(shí)，控制高血壓有助于腎功能的保護(hù)?！?/p>

在開(kāi)始血液透析之前控制高血壓可以推遲腎衰竭的到來(lái)和減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生?！?/p>

透析本身的超濾作用和排除鈉，也有良好的降壓作用。3

透析前準(zhǔn)備2

幫助患兒及家屬做好思想準(zhǔn)備

控制血壓

透析機(jī)、透析器和透析管路的準(zhǔn)備·透析機(jī)：一般選用容量控制型。·根據(jù)患兒病情采用不同的透析處方，如透析方式，置換液、透析液的溫度和濃度。·根據(jù)患兒體重合理選用透析器、透析管路?！ち私饣純旱囊话闱闆r，如體重、年齡、體溫、有無(wú)出血傾向、有無(wú)并發(fā)癥等，確定使用抗凝劑的種類(lèi)和劑量，3

透析前準(zhǔn)備尊醫(yī)囑決定患兒的超濾量及透析時(shí)間。·患兒血管條件差，護(hù)士操作一定要嫻熟，掌握穿刺要領(lǐng)，做到一針見(jiàn)血?！ご┐烫幱袩o(wú)滲血，膠布有無(wú)脫落?！す艿腊仓糜袩o(wú)順暢，有無(wú)扭曲和折疊?！ね肝銎骱屯肝龉苈费侯伾欠裾！！ね肝鰴C(jī)和肝素泵運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。·血流量、透析液流量是否正?！、V,TMP

監(jiān)測(cè)是否在正常限值。·神志、生命體征的變化?；純旱闹髟V和表情變化。·需注意的是，患兒年齡小，

一是不會(huì)清楚表達(dá)自身不適，二是對(duì)不良反應(yīng)敏感度低，不能及時(shí)告之其不適，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過(guò)其表情和生命體征的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些不良反應(yīng)的征象，馬上做出相應(yīng)的措施，使患兒轉(zhuǎn)

危為安。3

透析中護(hù)理

透析過(guò)程應(yīng)密切觀察如下：3

透析中護(hù)理3

做好患兒安全措施·對(duì)狂躁、不合作的患兒，可使用約束帶，加床欄保護(hù)。·必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。·患兒發(fā)生嘔吐時(shí)，立即頭偏向一側(cè)。如拌有神志不清，牙關(guān)緊閉，應(yīng)用開(kāi)口器撬開(kāi)牙關(guān)，清除呼吸道分泌物，

保持呼吸道通暢。

保持呼吸道的通暢，防止窒息根據(jù)患兒不同的病情給予相應(yīng)的措施?！さ偷鞍籽Y：透析中輸注20%人體白蛋白或血漿?！?yán)重低血壓或嚴(yán)重貧血：增加預(yù)沖量或使用新鮮血預(yù)沖體外循環(huán)系統(tǒng)或透析中使用升壓藥?！んw重增長(zhǎng)過(guò)多伴急性肺水腫：應(yīng)減少預(yù)沖量?！ぜ毙宰笮乃ソ叩话橛懈哐洠刃袉渭兂瑸V，再行透析治療?！ず喜⒏哐浀幕純海合刃幸葝u素、葡萄糖酸鈣等降鉀治療，再行透析治療。3

透析中護(hù)理·飲食指導(dǎo)：小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期間，代謝速度較成人快，但其因疾病的原因，食欲差，加上疾病需要飲食控制，患兒更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。透析可放寬食譜的品種和數(shù)量，選擇患兒喜愛(ài)的飲食，增加色香味美，提高

其食欲，從而保證患兒的營(yíng)養(yǎng)需求?！ぱ和肝龌純旱臓I(yíng)養(yǎng)需求：·優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：1.0~1.2g/kg.d·熱量：男患兒251kj/kg.d、女患兒201kj/kg.d·指導(dǎo)和督促患兒按時(shí)吃藥，定期注射EPO,

定期檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能等?！ぜ訌?qiáng)和患兒家屬的溝通，緩解患兒恐懼、緊張心理，提高透析質(zhì)量。鼓勵(lì)患兒根據(jù)自己的具體情況參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以增強(qiáng)食欲，盡快恢復(fù)健康。3

透析后護(hù)理3

兒童血液透析護(hù)理要點(diǎn)充分的營(yíng)養(yǎng)對(duì)血透患兒的生長(zhǎng)發(fā)育非常重要●與相同年齡患兒相同，嬰兒

的熱量攝入100kca/(kg.d);●較大兒童40-70kca/(kg.d),

具體取決患兒的年齡及活動(dòng)量血透患兒蛋白攝入較高，應(yīng)比同年齡推薦高0.4g/(kg.d)蛋白攝入水分?jǐn)z入熱量攝入控制水分?jǐn)z入，無(wú)尿的

嬰兒24小時(shí)入液量限制在400-500ml/m2●根據(jù)不同年齡患兒的心理特點(diǎn)，有針對(duì)性地心理護(hù)理，主動(dòng)親近和受撫年幼患兒，使其對(duì)醫(yī)護(hù)

人員產(chǎn)生親切感?！駥?duì)年長(zhǎng)兒，與其接觸交談，以取得他們的好感和信任，鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心向患兒說(shuō)明

建立和維持血管靜脈導(dǎo)管的重要性和注意事項(xiàng)，以最佳心理狀態(tài)，積極配合治療?！駨?qiáng)調(diào)提高生活質(zhì)量，主張回歸社會(huì)，盡可能參加體育運(yùn)動(dòng)3

兒童血液透析護(hù)理要點(diǎn)2應(yīng)付特殊治療帶來(lái)的問(wèn)題1要接受長(zhǎng)期依賴(lài)透析生存的現(xiàn)實(shí)●穿刺的疼痛●透析過(guò)程的不適●

飲食的限制●

同齡兒童的隔閡●

死亡的恐懼等心理護(hù)理措施兒童透析并發(fā)癥預(yù)防·遠(yuǎn)期并發(fā)癥：嚴(yán)重貧血、高血壓、肝炎、心包炎、骨性營(yíng)養(yǎng)不良·急性并發(fā)癥：低血壓、失衡綜合征、抽搐、心血管系統(tǒng)異?！さ脱獕海?/p>

一般多發(fā)生于開(kāi)始透析后30分鐘內(nèi)。主要原因血液短時(shí)間進(jìn)入透析器和管路以及超濾過(guò)多過(guò)快，導(dǎo)致外周循環(huán)血量驟減，引起低血壓?！ね肝鍪Ш饩C合征：嬰幼兒發(fā)生率較成人高，患兒年幼常不會(huì)表達(dá)。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、煩躁、抽搐等。·特殊并發(fā)癥·生長(zhǎng)緩慢·性成熟延遲·精神情緒障礙·主要是營(yíng)養(yǎng)攝入不足、酸減平衡失調(diào)、電解質(zhì)混亂、生長(zhǎng)激素、胰島素等水平絮亂。并發(fā)癥并發(fā)癥的預(yù)防有低血壓、失衡綜合征，心血管并發(fā)癥和抽搐等有嚴(yán)重貧血、高血壓、肝炎、心包炎和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良急性并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥以低血壓和失衡綜合征最為常見(jiàn)小