糖尿病性視網(wǎng)膜病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)DR：是工作年齡人群第一位的致盲性疾病。數(shù)據(jù)表明：我國(guó)20歲以上糖尿病患者已超過9200萬，是全球糖尿病患者人口最多的國(guó)家。隨著糖尿病患者病程的延長(zhǎng)，DR的患病率逐年增加，致盲率也逐年升高。定義DR：是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的視網(wǎng)膜循環(huán)障礙，造成視網(wǎng)膜發(fā)生缺血和增殖性變化，從而引起視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的改變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進(jìn)行性疾病。發(fā)病機(jī)制

高血糖主要損害視網(wǎng)膜的微小血管

視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，失去其屏障功能，發(fā)生滲漏，從而引起視網(wǎng)膜水腫及視網(wǎng)膜小點(diǎn)狀出血。

毛細(xì)血管閉塞區(qū)附近的毛細(xì)血管產(chǎn)生大量的微動(dòng)脈瘤。

視網(wǎng)膜長(zhǎng)期水腫，留存硬性脂質(zhì)以及黃斑水腫

DR的分期（2014年我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南）非增殖期（NPDR）單純性Ⅰ期：（輕度非增殖期）僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變。Ⅱ期：（中度非增殖期）介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和或棉絮斑。Ⅲ期：（重度非增殖期）每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20個(gè)出血點(diǎn)，或者至少2個(gè)象限已有明確的靜脈串珠樣改變。增殖期（PDR）Ⅳ期：（增生早期）出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或視乳頭新生血管Ⅴ期：（纖維增生期）出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血Ⅵ期：（增生晚期）牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血。眼底正常圖像右眼左眼Ⅰ期：（輕度非增殖期）僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變。Ⅱ期：（中度非增殖期）介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和或棉絮斑。Ⅲ期：（重度非增殖期）每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20個(gè)出血點(diǎn)，或者至少2個(gè)象限已有明確的靜脈串珠樣改變。非增殖期Ⅰ～Ⅲ期治療要點(diǎn)：積極控制高血糖、高血壓和高血脂。使用改善視網(wǎng)膜微循環(huán)的藥物（羥苯磺酸鈣）檢查項(xiàng)目：進(jìn)行眼部遠(yuǎn)、近視力、眼壓、裂隙燈的檢查，然后使用復(fù)方托吡滴眼液進(jìn)行散瞳，進(jìn)行眼底的檢查及眼底照像（留存定期檢查的對(duì)比圖片），必要時(shí)進(jìn)行造影檢查。護(hù)理診斷/問題：有跌倒的危險(xiǎn)與病人血糖、視力障礙有關(guān)焦慮與患者對(duì)疾病不了解有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏專科檢查的意義護(hù)理措施：1、告知病人及家屬預(yù)防跌倒措施

2、指導(dǎo)病人識(shí)別、發(fā)現(xiàn)低血糖的癥狀。

3、聆聽患者主訴，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)，介紹成功案例等。

4、向病人講解專科檢查的意義。黃斑水腫的定義：

指眼底視網(wǎng)膜對(duì)光線最敏感部位黃斑區(qū)發(fā)生炎性反應(yīng)、液體滲入，形成水腫，造成視力嚴(yán)重下降，是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變，是引起視力減退的重要原因之一。黃斑水腫：治療原發(fā)疾病

眼內(nèi)炎癥引起的應(yīng)給以抗炎治療。黃斑水腫Ⅳ期：（增生早期）出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或視乳頭新生血管。Ⅴ期：（纖維增生期）出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血Ⅵ期：（增生晚期）牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血。增殖期Ⅳ～Ⅵ期

治療要點(diǎn)：1、積極控制高血糖、高血壓和高血脂。

2、使用改善視網(wǎng)膜微循環(huán)的藥物（羥苯磺酸鈣）

3、玻璃體腔注射血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物。

4、視網(wǎng)膜光凝術(shù)

5、玻璃體切割術(shù)

檢查項(xiàng)目：進(jìn)行眼部遠(yuǎn)、近視力、眼壓、裂隙燈的檢查，然后使用復(fù)方托吡滴眼液進(jìn)行散瞳，進(jìn)行眼底的檢查及眼底照像（留存定期檢查的對(duì)比圖片），OCT、造影檢查。

護(hù)理診斷/問題：舒適受損：與玻切術(shù)后特殊體位有關(guān)

潛在并發(fā)癥：出血、感染、青光眼的發(fā)生

急性疼痛：與手術(shù)后傷口疼痛或眼壓高有關(guān)

睡眠狀態(tài)紊亂：與環(huán)境、壓力等有關(guān)

護(hù)理措施：1、講解此病的知識(shí)，安慰并及時(shí)解病人疑問，給予心理疏導(dǎo)

2、講解體位休息的目的，對(duì)手術(shù)效果與疾病預(yù)后的重要性。

3、眼墊包眼，眼罩保護(hù)，防碰傷，遵醫(yī)囑使用藥物，密切觀察病情變化，如視力、眼壓、有無眼痛等。

4、指導(dǎo)病人識(shí)別早期并發(fā)癥的癥狀，積極干預(yù)。

5、協(xié)助按摩和指導(dǎo)泡腳等方法促進(jìn)睡眠質(zhì)量糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療激光治療（氬激光）激光的光凝作用封閉病變血管，消除其出血和滲出，特別是黃斑及其周圍的滲漏血管，破壞眼底新生血管；消除毛細(xì)血管梗塞區(qū)，改善視網(wǎng)膜病變區(qū)的缺氧狀態(tài)，阻止新生血管的發(fā)生與發(fā)展；可與脈絡(luò)膜血管形成側(cè)枝，改善視網(wǎng)膜的缺氧。適應(yīng)癥：DR增殖前期、大面積毛細(xì)血管無灌注、新生血管形成、黃斑水腫——可行格柵狀光凝激光光凝術(shù)后注意事項(xiàng)：視網(wǎng)膜光凝術(shù)后注意不要揉眼睛，以免擦傷角膜上皮，注意勿提重物。光凝治療后視力可能有波動(dòng)，有可能引起玻璃體出血、視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫加重等并發(fā)癥，必須及時(shí)告知醫(yī)生，配合用藥。玻璃體有出血者要高枕臥位。糖尿病四期以上的光凝術(shù)后要1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查一次，以后每3-6個(gè)月復(fù)查一次，血糖控制不佳者每個(gè)月復(fù)查一次。積極全身治療比如高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等，防止并發(fā)癥與對(duì)側(cè)眼睛的發(fā)病?？寡軆?nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）的概述

VEGF是新生血管形成過程中的關(guān)鍵性因子，視網(wǎng)膜新生血管的形成，其伴隨的滲出、水腫、增生等均與VEGF有關(guān)，嚴(yán)重破壞了眼部正常結(jié)構(gòu)和功能，造成視力損毀，甚至失明。

玻璃體腔注射抗VEGF藥物可使脈絡(luò)膜新生血管膜縮小，液體滲漏減少，是血管源性眼病治療新途徑。

臨床上常用的藥有四種：貝伐單抗、雷珠單抗、阿柏西普、康柏西普，用于血管增生性疾病治療，取得了很好的治療效果，這些藥物可以有效抑制活動(dòng)性新生血管、抑制黃斑水腫，使網(wǎng)膜新生血管明顯衰退，顯著提高視力。

抗VEGF的注意事項(xiàng)：

1、主動(dòng)講解玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的優(yōu)點(diǎn)、作用機(jī)理、維持時(shí)間、注意事項(xiàng)等，通過做好健康指導(dǎo)，幫助患者消除緊張、恐懼心理。

2、由于藥物價(jià)格昂貴，而且患者均需多次注射，讓患者及家屬有足夠的思想準(zhǔn)備。

3、術(shù)前患者眼常規(guī)滴抗生素眼藥水，術(shù)日晨沖洗患眼淚道和結(jié)膜囊，以排除慢性淚囊炎，防止眼內(nèi)感染。

4、病情觀察：注意視力、眼壓、血糖、血壓等變化；

5、觀察術(shù)后并發(fā)癥：注射后可能出現(xiàn)眼痛、結(jié)膜出血、充血、對(duì)眼藥過敏、眼內(nèi)炎、繼發(fā)青光眼等，如有要及時(shí)告知醫(yī)生。

6、避免危險(xiǎn)性操作：因注射后可能出現(xiàn)短暫的視力模糊癥狀，癥狀未消失前避免高空作業(yè)、開車等有危險(xiǎn)性的機(jī)械操作。

7、3個(gè)月內(nèi)不要進(jìn)行游泳活動(dòng)，防止造成玻璃體腔內(nèi)的感染。

8、注意眼部衛(wèi)生、洗臉、洗頭時(shí)防止污水進(jìn)入眼內(nèi)。

9、告知患者和家屬下次抗VEGF治療的時(shí)間及注意事項(xiàng)。

10、囑患者如有心梗、腦梗等病史應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，因抗VEGF藥物致動(dòng)脈血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

擴(kuò)充知識(shí)：糖尿病急性并發(fā)癥：1、低血糖：一般將血糖≤2.8mmol/L作為低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而糖尿病病人血糖值≤3.9mmol/L就屬于低血糖范疇。當(dāng)?shù)脱且鹱灾魃窠?jīng)過度興奮時(shí)，多有肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力、緊張、焦慮、心率加快、四肢冰冷。引起腦功能障礙表現(xiàn)，可有精神不集中、思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐、昏迷。低血糖護(hù)理要點(diǎn)：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予糖分補(bǔ)充，解除腦細(xì)胞缺糖癥狀。神志清醒者，可給予約含15-20g糖的糖水、含糖飲料。神志不清者，應(yīng)立即給予靜脈注射50%葡萄糖20ml，。護(hù)士應(yīng)充分了解病人的降糖藥，告知家屬和患者不能隨意更改降糖藥及其劑量。對(duì)于服用胰島素促泌劑和注射胰島素的病人，要觀察病人有無低血糖的臨床表現(xiàn)，凌晨3點(diǎn)血糖不低于4mmol/L為宜。2、糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病代謝紊亂后，血酮繼續(xù)升高，超過機(jī)體的處理能力時(shí)，便發(fā)生代謝性酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)則稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。多數(shù)病人在發(fā)生意識(shí)障礙前感到疲乏、四肢無力、“三多一少”癥狀加重；隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味（丙酮味）3、高血糖高滲狀態(tài)：以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥酸中毒，常有不同程度的意識(shí)障礙和昏迷，多見于50—70歲的老人。以上兩個(gè)糖尿病并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)：定期檢測(cè)血糖，應(yīng)激狀況時(shí)每天監(jiān)測(cè)血糖。合理用藥、不不要隨意減量或停用藥物。嚴(yán)密觀察和記錄病人的生命體征、神志、出入量（24小時(shí)），立即開放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。絕對(duì)臥床休息，保暖，給予持續(xù)低流量吸氧。擴(kuò)充知識(shí)：

眼底血管造影：從前臂靜脈快速將熒光素鈉注入，當(dāng)熒光素鈉隨血流進(jìn)入眼底血管時(shí)，通過有濾色片的眼底照相機(jī)，持續(xù)拍攝眼底血管成像，以察看視網(wǎng)膜動(dòng)態(tài)的過程，為諸多眼底病的發(fā)病機(jī)理、診斷、醫(yī)治和預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。

注意事項(xiàng)：

1、熒光造影檢查時(shí)，患者的肝、腎功、心電圖、血壓需在正常范圍內(nèi)，不能空腹檢查，同時(shí)進(jìn)行熒光造影劑的皮試，皮試陰性后，通過散大的瞳孔進(jìn)行檢查。

2、推注造影藥前確認(rèn)針頭在靜脈內(nèi)，觀察進(jìn)針局部有無滲漏。

3、檢查過程中密切觀察患者反應(yīng)。

4、如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，囑患者深呼吸，可耐受者繼續(xù)檢查；如出現(xiàn)休克，應(yīng)立即搶救。

5、有蕁麻疹患者繼續(xù)觀察，待蕁麻疹消退后再讓