疼痛藥物治療2

阿片類藥物不良反應一覽表胃腸道癥狀惡心、嘔吐、便秘自主神經(jīng)系統(tǒng) 口干癥、尿潴留、體位性低 血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嗜睡、認知能力下降、幻覺、 譫妄、呼吸抑制、肌陣攣、 顛癇、痛覺過敏皮膚癥狀 瘙癢、多汗消化系統(tǒng)惡心、嘔吐發(fā)生機制：藥物刺激延髓化學感受器體位性低血壓藥物直接作用于胃腸道處理辦法：使用胃復安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等消化系統(tǒng)便秘發(fā)生機制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理辦法：足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強效瀉藥口服小劑量納洛酮可部分緩解。便秘是阿片類藥物最頑固的不良反應，長期使用，口服劑與經(jīng)皮貼劑發(fā)生率無顯著差異呼吸系統(tǒng)呼吸抑制發(fā)生機制：阿片藥物抑制呼吸中樞對二氧化碳的反應性常為呼吸頻率減慢處理辦法：疼痛是呼吸抑制的興奮劑強刺激可誘發(fā)呼吸嚴重呼吸抑制納洛酮0.1-0.2mg靜注，如無效，加倍增加劑量直至2.0mg，6小時需重復一次如與多瑞吉的使用有關(guān)，需觀察24小時吸氧、人工呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛劑量下，阿片類藥物可以產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)靜作用處理辦法：使用咖啡因、右旋苯丙胺等中樞興奮藥排除腦轉(zhuǎn)移或合并使用鎮(zhèn)靜藥重度昏睡指示血藥濃度高，應予以警惕。泌尿系統(tǒng)尿潴留－短期耐受發(fā)生機制：影響抗利尿激素的釋放尿道平滑肌痙攣處理辦法：膀胱區(qū)按摩導尿阿片類藥物不良反應鑒別要點-1鑒別的重要性：在接受阿片類藥物治療的患者中，出現(xiàn)阿片樣不良反應，不總是由阿片類藥物引起的鑒別的目的：找到真正的原因，給予正確的應對及治療阿片類藥物不良反應鑒別要點-2鑒別的方法：對于有多種藥物治療的病人，應仔細檢查其用藥記錄，以評估、發(fā)現(xiàn)可能的藥物相互作用非必需的藥物，如果有可能與正服用的阿片類藥產(chǎn)生不良的相互作用，應該停用要與所用阿片類藥物以外的因素導致的不良反應相鑒別若是由代謝紊亂，脫水或嚴重感染引起的膿毒血癥，應積極治療如果一個病人使用一個穩(wěn)定劑量阿片類藥物的情況下，出現(xiàn)新的不良反應，很少是由此阿片類藥物單獨引起的，應全面分析，找出真正的原因和解釋伴發(fā)的類似于阿片類藥物不良反應的情況并發(fā)癥不良反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦轉(zhuǎn)移瘤

Leptomeningeal軟腦脊膜轉(zhuǎn)移瘤腦血管意外硬膜外出血代謝因素脫水高鈣血癥甲狀旁腺功能減退腎功衰竭肝功衰竭缺氧膿毒血癥/感染機械因素腸梗阻醫(yī)源性因素三環(huán)抗抑郁藥苯二氮卓類藥物抗生素長春堿

Flutamide

皮質(zhì)類固醇非甾體類抗炎制劑化療藥物放療嗜睡、認知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認知能力下降嗜睡、認知能力下降嗜睡、認知能力下降嗜睡、認知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認知能力下降嗜睡、認知能力下降、惡心、嘔吐、肌陣攣嗜睡、認知能力下降、惡心、嘔吐、肌陣攣嗜睡、認知能力下降嗜睡、認知能力下降、惡心、嘔吐惡心、嘔吐嗜睡、認知能力下降、便秘嗜睡、認知能力下降惡心、嘔吐便秘便秘興奮、譫語嗜睡、惡心惡心、嘔吐、嗜睡、認知能力下降惡心、嘔吐、嗜睡基本原則首先，明確引起不良反應的原因：是來自于嗎啡引起的不良反應還是來自于其它并發(fā)癥或藥物相互作用存在其它合并癥，應該進行積極處理確定是嗎啡引起的不良反應，常見的應對策略有如下四個步驟：降低嗎啡劑量針對不良反應進行對癥治療阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)化改變給藥途徑降低嗎啡劑量降低嗎啡劑量通?？蓽p輕與劑量相關(guān)的一些不良反應如果不良反應程度為輕到中度，可將嗎啡劑量降低25%-50%如果減少劑量后止痛效果不滿意，就需要在減少嗎啡劑量的同時加用其它的協(xié)同方法協(xié)同方法—加用非阿片類止痛劑非甾體類抗炎制劑的止痛作用可以與嗎啡類藥物的止痛作用相互協(xié)同非阿片類制劑（尤其是一些非甾體類抗炎制劑）潛在的副作用也可能加重嗎啡引起的不良反應在決定藥物的使用時，應當考慮到患者可能的受益、不良反應的風險、易用性及患者的方便性Ref:1.JoishySK,WalshD.JPainSymptomManage16:334-339,19982.MinottiV,etal.Pain74:133-137,1998協(xié)同方法—加用適當?shù)妮o助藥物輔助藥物定義：針對原發(fā)指征而非疼痛本身的藥物，它在特定情況下也可以起到輔助止痛作用不同個體對輔助止痛藥的反應性差異很大，輔助止痛藥的副作用同樣也可能加重嗎啡引起的不良反應對哌替啶用于癌痛的正確認識哌替啶（度冷?。┎贿m用于慢性癌痛其鎮(zhèn)痛作用≌嗎啡1/8-1/10作用時間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h反復肌注可致肌肉組織重度纖維化代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果≌哌替啶的1/2代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作癌痛控制中的藥學管理針對控制不良因素加強鎮(zhèn)痛藥品知識、管理規(guī)范培訓，使各種癌痛治療和管理規(guī)范化。熟悉各種疼痛處理措施的目的，掌握各類止痛藥特性、給藥途徑、不良反應等。積極進行患者溝通，提高患者的依從性。藥物治療及副作用知識，糾正其對鎮(zhèn)痛藥物的成癮性、耐受性等概念的誤解。重視止痛藥物副作用的處理。病人對除便秘之外的大多數(shù)副作用將產(chǎn)生耐受，極少發(fā)生成癮(小于1％)。處理副作用的策略是依據(jù)副作用的嚴重程度，在止痛效果滿意時將阿片類藥劑量減25％~50％。疼痛未緩解而有副作用時考慮增加非阿片類藥，如撲熱息痛等。以增強對阿片類藥物的反應。便秘是長期使用阿片類藥最常見的副作用，但便秘并不隨著使用時間的推移而減輕。所以，必須每天評估排便功能，攝入足量液體，進食多纖維食物，預防性應用緩瀉劑及大便軟化劑，盡可能地適當活動?？偨Y(jié)了解和關(guān)注癌痛重要性癌痛藥物治療遵循WHO三階梯止痛治療原則準確的疼痛診斷和評估是前提規(guī)范化疼痛處理是治療癌痛的關(guān)鍵控制疼痛是醫(yī)師的神圣職責，也是病人的基本權(quán)利問題癌痛藥物治療為什么強調(diào)口服給藥？癌痛藥物治療為什么一定要按時給藥？癌痛用嗎啡治療有無劑量限制？按階梯給藥是指什么？為什么要進行個體化給藥？痛與抑郁,通常并存的疾病-誰為先慢性痛–抑郁的癥狀

BlumerandHeilbronn1981,Painavariantofdepression抑郁–慢性痛的轉(zhuǎn)歸

W?rz1977,Thealgogenicpsychosyndrome痛與抑郁–共同的病理心理學機制,在病程和治療中的相互作用

Keefeetal.1986,Hautzinger1999抑郁對痛的治療預后有負面影響

Fordyce1976,Blanchardetal.1982預防疾病的進展:建議同時治療痛與抑郁鎮(zhèn)痛治療的新理念平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛的倡導疼痛生理學研究的飛速進展。單一的藥物和方法不可能達到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應減少。聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補方法治療疼痛、通過不同鎮(zhèn)痛藥物作用的相加和協(xié)同以達到充分鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應減少。超前性抗抑郁治療慢性疼痛和持續(xù)性疼痛定義：持續(xù)性疼痛是指中度到重度，在特定情況下不能自行緩解的疼痛，可能伴有抑郁、焦慮等改變，如不及時治療，持續(xù)6個月以上，即成為慢性疼痛。對患者影響：生活質(zhì)量降低，軀體功能障礙，殘疾，常伴有焦慮、抑郁甚至自殺企圖治療目的：減輕疼痛，改善功能慢性疼痛的最常見原因：背痛、頸痛、頭痛、口面痛神經(jīng)病理性疼痛纖維肌性疼痛骨骼肌和風濕痛慢性疼痛治療的新觀念從單純鎮(zhèn)痛到更加關(guān)注付作用副作用高危人群的確定和分層區(qū)分疼痛的性質(zhì)（持續(xù)痛和爆發(fā)痛），分別采用控緩釋藥物和速釋藥物多模式鎮(zhèn)痛慢性疼痛的治療阿片類藥物仍是主要的鎮(zhèn)痛藥，不同劑型給藥和聯(lián)合激動藥與小劑量拮抗藥，激動拮抗藥糾正其副作用是主要的關(guān)注點對COX2的中樞機制，曲馬多及新的中樞鎮(zhèn)痛藥的中樞機制，抗驚厥藥加巴噴丁和普加巴林的鈣通道抑制作用在疼痛中的應用價值疼痛治療的新視角疼痛治療是疾病治療的重要組成部分治療疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用和提高生活質(zhì)量有研究表明，全面進行疼痛治療將有助于延長患者的生存在慢性疼痛應盡可能選用控緩釋藥物，速釋藥物可用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛在急性疼痛應選擇作用時間短、可控性強的藥物鎮(zhèn)痛治療的新理念多模式鎮(zhèn)痛的倡導疼痛的產(chǎn)生過程復雜，單一的藥物和方法不可能達到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應減少多模式鎮(zhèn)痛方案，通過不同鎮(zhèn)痛機理的藥物相加和協(xié)同以達到充分鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應減少不同時使用兩種阿片類藥物，也不同時使用兩種非甾類消炎藥摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材》急性疼痛管理的未來PCA貼劑的特點第一個病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑按需供藥可置于上臂和前胸部位10分鐘連續(xù)給藥每小時可以6次給藥，每次40-μg每天不超過80次給藥，然后自動失活相對于安慰劑療效卓越和IVPCA嗎啡療效相當安全性和耐受性好在歐洲和美國已有超過

5,000名病人參加研究試驗2007年11月22日，強生公司IONSYS在歐洲正式上市

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》2005年11月1日實施。根據(jù)條例規(guī)定，衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、精神藥品使用進行管理。條例第三十六條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，應當經(jīng)所在地設區(qū)的市級人民政府衛(wèi)生主管部門批準，取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡。醫(yī)療機構(gòu)應當憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。設區(qū)的市級人民政府衛(wèi)生主管部門發(fā)給醫(yī)療機構(gòu)印鑒卡時，應當將取得印鑒卡的醫(yī)療機構(gòu)情況抄送所在地設區(qū)的市級藥品監(jiān)督管理部門，并報省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門備案。省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門應當將取得印鑒卡的醫(yī)療機構(gòu)名單向本行政區(qū)域內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)通報。第三十八條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后，方可在本醫(yī)療機構(gòu)開局麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該種處方。醫(yī)療機構(gòu)應當將具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單及其變更情況，定期報送所在地設區(qū)的市級人民政府衛(wèi)生主管部門，并抄送同級藥品監(jiān)督管理部門。醫(yī)務人員應當根據(jù)國務院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應用指導原則，使用麻醉藥品和精神藥品。第四十條規(guī)定：執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎敺蠂鴦赵盒l(wèi)生主管部門的規(guī)定。麻醉藥品和精神藥品專用處方的格式由國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定。配套文件《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》管理規(guī)定麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定麻醉藥品、精神藥品培訓和考核的通知麻醉藥品、精神藥品臨床應用指導原則印鑒卡管理規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品，應當取得《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》，并憑《印鑒卡》向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。申請《印鑒卡》的醫(yī)療機構(gòu)應當符合下列條件：有與使用麻醉藥品和第一類精神藥品相關(guān)的診療科目；具有經(jīng)過麻醉藥品和第一類精神藥品培訓的、專職從事麻醉藥品和第一類精神藥品管理的藥學專業(yè)技術(shù)人員；有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設施和管理制度。醫(yī)療機構(gòu)向設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門提出辦理《印鑒卡》申請，提交下列材料：《印鑒卡》申請表《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存設施情況及相關(guān)管理制度市級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料市級衛(wèi)生行政部門在40日內(nèi)作出是否批準的決定。批準的發(fā)給《印鑒卡》，將取得《印鑒卡》的醫(yī)療機構(gòu)情況抄送所在地同級藥品監(jiān)督管理部門、公安機關(guān)，報省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門備案。省級衛(wèi)生行政部門將取得《印鑒卡》的醫(yī)療機構(gòu)名單向本行政區(qū)域內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)通報。對于首次申請《印鑒卡》的醫(yī)療機構(gòu)，市級衛(wèi)生行政部門在作出是否批準決定前，還應當組織現(xiàn)場檢查，并留存現(xiàn)場檢查記錄?！队¤b卡》有效期為三年?！队¤b卡》有效期滿前三個月醫(yī)療機構(gòu)應當向市級衛(wèi)生行政部門重新提出申請。當《印鑒卡》中醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址、醫(yī)療機構(gòu)法人代表（負責人）、醫(yī)療管理部門負責人、藥學部門負責人、采購人員等項目發(fā)生變更時，醫(yī)療機構(gòu)在變更發(fā)生之日起3日內(nèi)到市級衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)。市級衛(wèi)生行政部門自收到醫(yī)療機構(gòu)變更申請之日起5日內(nèi)完成《印鑒卡》變更手續(xù)，并將變更情況抄送所在地同級藥品監(jiān)督管理部門、公安機關(guān)，報省級衛(wèi)生行政部門?！队¤b卡》樣式由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定，省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制。麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應當親自診查患者，為其建立相應的病歷，留存患者身份證明復印件，要求其簽署《知情同意書》。病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管。麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機構(gòu)派醫(yī)務人員出診至患者家中使用。醫(yī)療機構(gòu)應當要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品的患者每4個月復診或者隨診一次。麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)療機構(gòu)外使用時，具有處方權(quán)的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方：二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)身份證明；代辦人員身份證明；醫(yī)療機構(gòu)應當在患者門診病歷中留存代辦人員身份證明復印件。麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：前記、正文、后記。麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標注“麻”、“精一”；第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標注“精二”。麻醉藥品、精神藥品處方由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的樣式統(tǒng)一印制。麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過3日用量；控緩釋制劑處方不得超過7日用量。第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；其他劑型處方不得超過7日用量。對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。麻醉藥品和精神藥品培訓和考核二級以上醫(yī)院自行組織麻醉藥品和精神藥品相關(guān)知識培訓和考核，其他醫(yī)療機構(gòu)可以由省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合當?shù)貙嶋H情況作出規(guī)定。培訓和考核對象為醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。培訓單位也可以結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，將相關(guān)藥學專業(yè)技術(shù)人員納入培訓對象。培訓和考核內(nèi)容包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法（試行）》、《<麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡>管理規(guī)定》、《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》和《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定；醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)麻醉藥品和精神藥品使用及管理制度；麻醉藥品、精神藥品臨床應用指導原則；癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的規(guī)范化治療；醫(yī)源性藥物依賴的防范與報告；麻醉藥品和第一類精神藥品不良反應的防治。培訓方式采用集中授課的方式進行。培訓結(jié)束后培訓單位應當對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行考考核，考核方式為考試。成績合格者方可授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。對于在培訓和考核工作中弄虛作假的醫(yī)療機構(gòu)，取消其培訓和考核資格；對于在培訓和考核工作中弄虛作假的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，取消其麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定管理機構(gòu)和人員醫(yī)療機構(gòu)應當建立由分管負責人負責，醫(yī)療管理、藥學、護理、保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理機構(gòu)，指定專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應當建立并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責。日常工作由藥學部門承擔。采購和儲存購買藥品付款應當采取銀行轉(zhuǎn)帳方式。麻醉藥品、第一類精神藥品藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到