狼瘡性腎炎的治療2

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院南京市第一醫(yī)院蘇定雷狼瘡性腎炎的治療狼瘡性腎炎怎么治療？怎么診斷LN？怎么評估腎炎嚴重度及活動性？如何選擇治療藥物？如何評估治療效果？指南名稱發(fā)布機構(gòu)發(fā)布時間發(fā)布國家患者群2019LN管理推薦更新EULAR/ERA-EDTA2020年3月歐洲成人和兒童2020中國SLE診療指南中華風濕病學分會2020年3月中國成人中國LN診斷和治療指南中國狼瘡腎炎診斷和治療指南編寫組2019年11月中國成人成人及兒童LN治療推薦EULAR/ERA-EDTA2012年7月歐洲成人和兒童LN篩查及治療指南ACR2012年6月美國成人關(guān)于LN治療的指南LN怎么治？04如何評估治療效果？01怎么診斷LN？02怎么評估腎炎嚴重度及活動性？03如何選擇治療藥物？LN的發(fā)病機制多達90%的SLE患者在組織學上有腎臟受累的表現(xiàn)，但只有50%發(fā)展為臨床腎炎約2/3的SLE腎活檢標本中可觀察到，強烈預(yù)示腎臟遠期預(yù)后不良狼瘡血管病血栓性微血管病血管炎非特異性血管硬化免疫復(fù)合物介導的腎小球腎炎小管間質(zhì)性疾病血管病最常見SLE腎受累的類型LN的發(fā)病機制循環(huán)或原位免疫復(fù)合物沉積非免疫復(fù)合物途徑（如間質(zhì)性腎炎）腎血管病變2019中國腎臟推薦意見：SLE患者應(yīng)早期識別腎臟是否受累，有LN的臨床表現(xiàn)且既往未行腎活檢者，均推薦行腎活檢病理檢查（除非有腎活檢絕對禁忌證）LN的診斷：SLE患者出現(xiàn)以下一項臨床和實驗室檢查異常LN的診斷和腎活檢蛋白尿持續(xù)>0.5g/24h，或隨機尿檢查尿蛋白+++，或尿蛋白/肌酐比>500mg/g細胞管型：包括紅細胞管型、血紅蛋白管型、顆粒管型、管狀管型或混合管型活動性尿沉渣：除外尿路感染，尿WBC>5個/HPF，尿RBC>5個/HPF腎活檢病理顯示為免疫復(fù)合物介導的腎小球腎炎則進一步確定LN的診斷LN的臨床表現(xiàn)與腎組織病理類型間缺乏緊密的聯(lián)系，因此LN患者均推薦行腎活檢病理檢查腎活檢病理改變是LN免疫抑制治療方案選擇的基礎(chǔ)LN的診斷和腎活檢2019EULAR推薦意見1-2：LN患者的診斷1.對疑似LN患者的診斷1.1當有腎臟受累的證據(jù)時，尤其是持續(xù)性蛋白尿≥0.5g/24h（或晨尿UPCR≥500mg/g）時，和/或不明原因的腎小球濾過率GFR下降，應(yīng)考慮腎臟活檢1.2腎活檢仍然必不可少，其診斷和預(yù)后價值不能被其他臨床或?qū)嶒炇抑笜怂娲?.腎活檢的病理學評估2.1建議使用國際腎臟病學會/腎臟病理學會ISN/RPS2003的分類系統(tǒng)，并對活動和慢性指數(shù)進行額外評估，以及對與aPL綜合征相關(guān)的血栓和血管病變進行額外評估。LN怎么治？04如何評估治療效果？01怎么診斷LN？02怎么評估腎炎嚴重度及活動性？03如何選擇治療藥物？2019中國腎臟推薦意見：推薦2003年國際腎臟病學會/腎臟病理學會（ISN/RPS）的分型標準并采納2018年RPS工作組對LN病理類型和NIH腎組織活動性（AI）和慢性指數(shù)（CI）評分標準提出的部分修訂意見建議增加狼瘡足細胞病和狼瘡血栓性微血管?。═MA）兩個特殊病理類型LN的病理類型2003ISN/RPSAI/CI評分LP/TMALN的病理類型LN活動性評估LN怎么治？04如何評估治療效果？01怎么診斷LN？02怎么評估腎炎嚴重度及活動性？03如何選擇治療藥物？治療原則2019中國腎臟推薦意見：LN的治療需要從誘導到維持連續(xù)的長期治療誘導治療應(yīng)個體化在獲得完全緩解后的維持治療時間應(yīng)至少3年治療過程中需要定期隨訪，以調(diào)整藥物劑量或治療方案、評估療效和防治合并癥aPL陽性的LN，或合并APS的患者，如無禁忌證，應(yīng)常規(guī)使用HCQHCQ的最大治療劑量不超過5mg/kg·d，緩解期可以減量為0.2g/dHCQ的安全性較高，不良反應(yīng)主要為色素沉著、頭痛、胃腸道癥狀嚴重不良反應(yīng)如心肌毒性和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率非常低，但仍應(yīng)定期篩查視網(wǎng)膜病變HCQ治療前及治療5年應(yīng)檢查視網(wǎng)膜病變，此后每年檢查眼底一次年齡>60歲、HCQ劑量>6.5mg/kg·d、療程超過5年、有肝腎基礎(chǔ)疾病、視網(wǎng)膜疾病及肥胖為視網(wǎng)膜病變發(fā)生的高?；颊?，應(yīng)每年檢查眼底一旦發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，應(yīng)停用HCQ一、基礎(chǔ)治療：HCQ2019中國腎臟推薦意見其他類型LN可口服潑尼松，劑量為0.5-1.0mg/kg·d，4-6周后逐步減量長期維持激素最好能減量至7.5mg/d以內(nèi)，如果條件允許則停用活動增生性LN（Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型）及伴有TMA的LNGC的劑量及用法取決于腎臟損傷的類型、活動性、嚴重程度及其他器官損傷的范圍和程度二、糖皮質(zhì)激素2019中國腎臟推薦意見：病變特別嚴重的患者（如新月體比例超過50%），IV-MP沖擊治療可重復(fù)一個療程大劑量IV-MP沖擊治療：500mg/d或750mg/d×3d口服潑尼松（或甲潑尼龍）0.5-0.6mg/kg·d腎臟病理類型及病變活動性是選擇LN治療方案的基礎(chǔ)三、免疫抑制劑2019中國腎臟推薦意見：三、免疫抑制劑誘導方案維持方案GC±ISD，以控制腎外狼瘡活動GC±ISD，以控制腎外狼瘡活動三、免疫抑制劑誘導方案維持方案GC+MMF或AZA，以預(yù)防復(fù)發(fā)無蛋白尿：GC劑量和ISD的使用根據(jù)其他器官損傷和狼瘡活動性而定0.5<24小時尿蛋白<3.0g：口服激素（0.5-0.6mg/kg·d）±ISD24小時尿蛋白>3g：

按狼瘡足細胞病治療三、免疫抑制劑誘導方案維持方案MMFMMFIV-CYC多靶點多靶點Ⅲ/Ⅳ型Ⅲ+ⅤⅣ+Ⅴ三、免疫抑制劑誘導方案維持方案Ⅲ/Ⅳ型，尤其伴有新月體或有生育需求的LN，首選MMF誘導MMFⅣ型：我國兩項對照研究均發(fā)現(xiàn)MMF誘導治療療效優(yōu)于IV‐CYCⅣ+Ⅴ型：MMF治療的6個月完全緩解率僅為20%~27.8%；延長治療時間緩解率也無明顯提高。因此，不建議MMF方案作為首選方案MMF誘導‐MMF維持組的主要療效指標優(yōu)于AZA組MMF預(yù)防LN復(fù)發(fā)的療效優(yōu)于AZAMMF誘導緩解后應(yīng)繼續(xù)MMF維持，總療程達2年以上MMF總療程超過2年后可切換為AZA維持無復(fù)發(fā)者可切換為AZA維持1.5~2.0g/dMMF維持劑量：≤1.0g/d三、免疫抑制劑誘導方案維持方案Ⅲ/Ⅳ型LN，尤其SCr>265.2μmol/L，或腎組織慢性指數(shù)高（CI>3分）時，可選擇IV-CYC誘導方案IV-CYC緩解后優(yōu)先選擇MMF維持3-6個月CYC方案后AZA或MMF維持與CYC長期維持同樣能獲得良好的長期預(yù)后CYC方案誘導緩解后MMF維持治療的復(fù)發(fā)率和治療失敗率顯著低于AZA維持治療。因此，CYC緩解后應(yīng)優(yōu)先選擇MMF方案維持IV‐CYC治療Ⅳ+Ⅴ型的緩解率顯著低于多靶點、MMF或Tac方案。因此，Ⅳ+Ⅴ型LN不建議選擇IV‐CYC作為首選誘導方案三、免疫抑制劑CYC誘導緩解的方案有3種NIH大劑量方案CYC0.5~1.0g/m2/月×6個月歐洲小劑量方案CYC500mg/2w×3個月口服方案CYC1.0~1.5mg/kg·d（Max150mg/d）×2~4個月對有嚴重腎功能不全或腎功能快速惡化LN，腎活檢顯示新月體或腎臟急性和慢性指數(shù)高的LN，用該方案能獲得良好的遠期腎臟存活率該方案誘導治療LN的療效與NIH‐CYC方案相當，但該方案中研究對象僅是白人及輕‐中度LN中國香港研究發(fā)現(xiàn)該方案治療彌漫增生性LN的緩解率高于NIH‐CYC方案。但由于該方案的CYC累積劑量大，對卵巢的毒性更大，不建議作為首選治療方案三、免疫抑制劑誘導方案維持方案多靶點可作為Ⅲ/Ⅳ型、Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型（尤其表現(xiàn)為腎病綜合征）LN的首選誘導方案根據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)，多靶點方案適合于多種重型LN的誘導治療也有報道MMF+CsA的多靶點方案用于治療頑固性LN多靶點方案對有嚴重腎功能不全和伴TMA的LN的療效和安全性缺乏研究多靶點三、免疫抑制劑誘導緩解時需酌情減量的情況：SCr升高，或血清白蛋白水平<20g/L時，MMF劑量減為0.50~0.75g/d。Tac谷濃度一般為5~8μg/L，如>10μg/L，或出現(xiàn)不良反應(yīng)，Tac應(yīng)減量MMF(g/d)Tac(mg/d)誘導緩解1.04維持治療0.50~0.752~3多靶點方案=激素+MMF+Tac三、免疫抑制劑三、免疫抑制劑腎功能正?；蜉p度受損伴有大量蛋白尿的Ⅲ/Ⅳ型、或Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型LN，可選擇Tac作為誘導治療Tac治療LN缺乏大樣本RCT研究，納入的病例SCr正?；騍Cr<265.2μmol/L（3mg/dl），缺乏對嚴重腎功能損傷LN的研究Tac維持治療LN缺乏前瞻性對照研究Tac方案2019EULAR推薦意見4：誘導緩解III/IV型LN4.3對于III/IV型（±V）LN患者，推薦GC聯(lián)合MMF（目標劑量2-3g/天）或低劑量靜脈注射CY（500mg每2周，共6劑）4.4MMF（目標劑量1-2g/天）與CNI（尤其是TAC）的聯(lián)合使用是一種替代方法，尤其是在腎病性蛋白尿患者中4.5腎功能衰竭的高?；颊撸℅FR降低、組織學上出現(xiàn)新月體或纖維蛋白樣壞死或嚴重間質(zhì)炎癥）可按4.3-4.4治療，但也可考慮大劑量靜脈注射CY（0.5-0.75g/m2，每月1次，持續(xù)6個月）4.6為減少累積GC劑量，建議使用靜脈脈沖甲潑尼龍（總劑量500-2500mg，具體劑量取決于疾病嚴重程度），然后口服潑尼松（0.3-0.5mg/kg/天）長達4周，3-6個月逐漸減量至≤7.5mg/天。研究證據(jù)4.3一項更新的Cochrane系統(tǒng)評價提示MMF/MPA與CY的療效相似，可能存在種族/人種差異，即MMF在非裔美國人中可能更有效4.310年的Euro-Lupus腎炎試驗數(shù)據(jù)顯示，低劑量與高劑量靜脈注射CY的療效相當，低劑量方案已用于非歐洲人群4.3MMF/MPA劑量：可根據(jù)耐受性/不良反應(yīng)、療效和血MPA谷濃度調(diào)整劑量4.6先脈沖后口服低劑量GC可能與持續(xù)口服較高劑量GC同樣有效中國建議：0.5-1.5g/d三、免疫抑制劑尿蛋白誘導緩解維持治療≥2g/24h多靶點/CNI/TWMMF/CNI<2g/24hGC+ACEI/ARB，酌情加ISDIV‐CYC、Tac/CsA、MMF和TW治療Ⅴ型LN均有臨床研究，但缺乏大樣本的RCT研究?，F(xiàn)有國際指南推薦Ⅴ型LN治療的證據(jù)級別都較低對多靶點治療LN的多中心RCT研究中的69例Ⅴ型LN進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)多靶點組24周的完全緩解率顯著高于IV‐CYC（33.1%比7.8%）2019EULAR推薦意見4：誘導緩解單純V型LN4.7在單純V型腎炎中，MMF（2-3g/天），聯(lián)合靜脈脈沖甲潑尼龍（500-2500mg，視病情嚴重程度而定），然后口服潑尼松（20mg/天，3個月后逐漸減量至≤5mg/天），由于療效/毒性比最佳，建議作為起始治療4.8治療V型腎炎的備選方法包括靜脈注射CY，或單用CNIs（尤其是TAC）或與MMF聯(lián)合使用，尤其是腎病性蛋白尿患者4.9HCQ應(yīng)被聯(lián)合使用，劑量不超過5mg/kg/天，并根據(jù)GFR進行調(diào)整研究證據(jù)4.7

MMF推薦作為首選，劑量與III/IV類疾病相同4.9

使用HCQ與腎臟復(fù)發(fā)、ESKD和死亡風險降低相關(guān)4.9

對于GFR<30mL/min的患者，建議調(diào)整HCQ劑量（減少50%）4.9使用HCQ應(yīng)無限期持續(xù)進行定期眼科篩查一項在362例中國患者中開展的隨機對照試驗(RCT)發(fā)現(xiàn)，TAC/MMF聯(lián)合治療在短期優(yōu)于CY在一項II期RCT中，環(huán)孢素類似物voclosporin聯(lián)合MMF的6個月完全緩解率高于MMF單藥，但是聯(lián)合環(huán)孢素發(fā)生的副作用和死亡更多許多薈萃分析表明，CNI（單藥或作為多靶點治療方案的一部分）治療LN可能具有良好的療效/毒性比由于尚缺少足夠的非亞洲人群數(shù)據(jù)和更長隨訪時間以及腎臟結(jié)局（如預(yù)防腎功能不全/衰竭）的研究，CNI和“多靶點”方案不能普遍推薦作為一線治療，同時應(yīng)考慮使用CNI的腎毒性和其他副作用利妥昔單抗(RTX)保留用于III/IV/V級LN的無應(yīng)答者（最近一項針對特發(fā)性膜性腎病的RCT證明了RTX短期優(yōu)于CsA,LN研究可能會出現(xiàn)相似的數(shù)據(jù)）2019EULAR推薦意見4：其他方式誘導緩解2019EULAR推薦意見4：維持治療4.10若在誘導緩解治療后得到改善，建議隨后使用MMF（劑量：1-2g/天）進行免疫抑制治療（特別是之前就用于誘導緩解治療時）或AZA（2mg/kg/天）（如果考慮妊娠，則優(yōu)先考慮AZA）4.11對于在至少3-5年的治療后處于完全臨床緩解的LN患者，可嘗試逐漸停藥（首先停用GC，然后是免疫抑制藥物）。HCQ應(yīng)被繼續(xù)長期使用4.12在考慮腎毒性風險后，對于單純V型腎炎，可考慮繼續(xù)使用、更換或添加最低有效劑量的CNIs（尤其是TAC）研究證據(jù)4.10在誘導緩解階段充分應(yīng)答后，MMF和AZA仍然是后續(xù)免疫抑制治療的首選藥物4.10

MAINTAIN試驗10年隨訪中，MMF和AZA兩種方案在腎臟復(fù)發(fā)方面無差異，而Aspreva狼瘡管理研究(ALMS)顯示MMF更具優(yōu)效性4.10基于MMF誘導緩解后AZA維持治療方案增加復(fù)發(fā)風險的證據(jù)，建議

MMF誘導緩解后MMF維持治療，CY誘導后可給予MMF或AZA維持治療。4.11

大多數(shù)腎臟復(fù)發(fā)發(fā)生在治療開始后的前

5-6年內(nèi)。因此對于大多數(shù)患者，建議不要在該時間之前中止免疫抑制劑4.11

在治療6年后停止免疫抑制治療的患者中發(fā)現(xiàn)，較長的治療和緩解持續(xù)時間均與腎臟復(fù)發(fā)風險降低相關(guān)4.11

免疫抑制治療的持續(xù)時間應(yīng)根據(jù)腎臟反應(yīng)時間和程度、無發(fā)作維持的持續(xù)時間、腎外SLE活動和患者偏好進行個體化中國建議：0.5-1.5g/d推薦意見：狼瘡TMA患者，如果腎功能進行性減退，或嚴重腎功能不全需腎臟替代治療，除傳統(tǒng)大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊和免疫抑制治療外，應(yīng)聯(lián)合血漿置換或雙重血漿置換（DFPP）治療。血清aPL陽性，或伴有APS者，應(yīng)使用抗凝劑和HCQ。

腎功能損傷較重者：狼瘡TMA的治療狼瘡TMA伴LN的ISD治療方案根據(jù)LN的病理類型和腎功能損傷程度來選擇誘導緩解IV‐CYC方案MMF、多靶點或AZA維持治療如果誘導治療3個月后仍不能擺脫腎臟替代治療，則給予激素維持治療，停用其他免疫抑制藥物，以減少治療合并癥推薦意見：對頑固性LN建議進行重復(fù)腎活檢，根據(jù)病理改變、血清學和臨床指標調(diào)整免疫抑制治療方案?？烧{(diào)整為多靶點方案、自體干細胞移植、抗CD20單克隆抗體。頑固性LN的定義：活動性LN接受初始免疫抑制治療任何時間腎損傷加重（SCr升高，蛋白尿增加），或誘導治療6個月治療無反應(yīng)（未獲得部分緩解標準）頑固性LN應(yīng)重復(fù)腎活檢，了解病理類型是否轉(zhuǎn)型、AI或CI指數(shù)，評估腎組織病變的可逆性RTX治療LN方案不統(tǒng)一，包括375mg/m2體表面積（d1、d8、d15、d22），或1000mg（d1，d15）頑固性LN的治療2019EULAR推薦意見4：無應(yīng)答/難治性LN4.13若未能達到治療目標，則建議徹底評估可能的原因，包括評估治療依從性及治療藥物監(jiān)測4.14對于活動性無應(yīng)答/難治性疾病，治療可更換為上述可選擇的誘導緩解治療之一，或也可考慮給予RTX（第0天和第14天為1000mg）研究證據(jù)4.14所有一線治療，包括MMF（2-3g/天）、CY和CNI（尤其是TAC）單藥治療或“多靶點”治療均推薦用于無應(yīng)答/難治性LN疾病4.14

B細胞耗竭治療如RTX，雖然是off-lable使用，但也適用于單藥治療或作為MMF或CY的輔助治療；最近obinutuzumab的一項臨床試驗證明循環(huán)B細胞的完全耗竭可預(yù)測76周時的臨床緩解4.14對RTX

有應(yīng)答后，復(fù)發(fā)并不少見，但發(fā)生在不同時間后，可以考慮重復(fù)給藥以預(yù)防復(fù)發(fā)4.14

RTX和belimumab聯(lián)合用藥最近也被用于難治性疾病其他治療方式當增加GC或ISD存在禁忌如感染時，可考慮大劑量靜脈注射免疫球蛋白(2g/kg)，而血漿置換很少適用2019中國腎臟推薦意見：對于LN復(fù)發(fā)患者，建議再次使用原誘導和維持治療方案。若重復(fù)使用原治療方案將導致CYC過量，推薦使用不含CYC的誘導治療方案。若懷疑患者的腎臟病理發(fā)生轉(zhuǎn)型，或不能確定SCr升高、蛋白尿惡化是活動性病變還是慢性病變所致，應(yīng)考慮重復(fù)腎活檢LN復(fù)發(fā)后的治療2019EULAR推薦意見5：輔助治療5.1ACEI或ARB推薦用于所有UPCR>500mg/g或動脈高壓患者5.2根據(jù)血脂水平和估計的10年心血管疾病風險（使用系統(tǒng)性冠狀動脈風險評估或其他有效工具估計），推薦使用他汀類藥物5.3建議采用骨保護劑（鈣/維生素D補充劑和/或抗吸收劑）和非活疫苗免疫，可減少治療相關(guān)和疾病相關(guān)的合并癥5.4若aPL呈陽性，并且根據(jù)aPL的情況，在血栓形成與出血風險后，可使用阿司匹林（80-100mg/天）5.5血清白蛋白<20g/L的腎病綜合征應(yīng)考慮抗凝治療5.6貝利木單抗可被視為一種輔助治療，以控制GC的劑量，控制腎外狼瘡活動，降低腎外發(fā)作的風險研究證據(jù)5.1由于其抗蛋白尿和抗高血壓作用，推薦使用ACEI或ARB（在非妊娠患者中），但在腎功能受損的情況下，應(yīng)謹慎使用并進行劑量滴定5.1應(yīng)將高血壓控制在

130/80mmHg以下5.3預(yù)防骨折風險5.3強烈建議接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗；關(guān)于接種帶狀皰疹疫苗，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，減毒活疫苗在狼瘡患者中具有可接受的安全性特征。免疫抑制強度較低的患者可能更適合5.4

一般的腎臟保護措施（如避免使用NSAIDs）怎么強調(diào)都不過分5.6

貝利木單抗治療LN的RCT和觀察性研究的事后分析表明，當添加至標準治療（包括MMF）時，可逐漸降低蛋白尿和腎臟復(fù)發(fā)風險2020中華風濕LN診療指南中度活動：推薦使用中等劑量的激素（0.5~1mg/kg·d）。中等劑量激素難以快速控制病情的中度SLE患者，在適當增加激素劑量的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合使用ISD，以減少激素的累積使用劑量，降低發(fā)生長期不良反應(yīng)的風險重度活動：推薦使用標準劑量的激素（1mg/kg·d）聯(lián)合ISD，待病情穩(wěn)定后調(diào)整激素用量

同時，對病情嚴重的SLE患者，必要時可使用激素沖擊治療狼瘡危象：推薦使用GC沖擊聯(lián)合ISD進行治療激素沖擊治療為靜脈滴注甲潑尼龍500~1000mg/d，通常連續(xù)使用3d為一個療程，療程間隔5~30d沖擊治療后改口服潑尼松0.5~1mg/kg·d或等效劑量的其他激素，通常治療時間為4~8周，但具體療程應(yīng)視病情而定與常規(guī)劑量的激素治療相比，沖擊治療可使疾病快速得到控制，而不良反應(yīng)發(fā)生率并未顯著增加關(guān)于GC的使用關(guān)于ISD的使用對GC+HCQ治療效果不佳的SLE患者，或無法將GC的劑量調(diào)整至相對安全劑量以下的患者，建議使用ISD；伴有臟器受累者，建議初始治療時即加用ISD狼瘡腎炎患者初始治療時（誘導緩解期），相對單用GC而言，聯(lián)合使用ISD可顯著提高臨床緩解率，因此，初始治療時即可考慮加用ISD2020中華風濕LN診療指南關(guān)于LN治療的推薦病理類型誘導緩解維持治療Ⅰ型根據(jù)腎外表現(xiàn)來選擇治療Ⅱ型GC±ISDⅢ/Ⅳ型，Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型GC+MMF/CYCMMF/AZAⅤ型有腎性蛋白尿者：中等劑量GC+MMF/CNI/AZA，并建議使用ACEI/ARB嚴格控制血壓腎活檢指征和狼瘡腎炎的病理學分類應(yīng)按最新指南和標準執(zhí)行，為后續(xù)相應(yīng)治療提供指導［參考文獻為2019中國腎臟指南］Ⅱ型狼瘡腎炎患者有發(fā)生組織學類型轉(zhuǎn)化的風險，可進展為Ⅲ型或Ⅳ型，尤其是對起始治療效果不佳者，建議使用GC±ISD治療2020中華風濕LN診療指南關(guān)于LN治療的推薦網(wǎng)狀Meta分析顯示：Ⅲ/Ⅳ型，Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型LN患者進行誘導治療時，口服MMF相對于IV-CYC而言，其疾病完全緩解率類似（OR=1.44，95%CI1.00~2.06），CNI相對于IV-CYC而言，其疾病完全緩解率類似（OR=1.74，95%CI1.09~2.79）Ⅲ/Ⅳ型，Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型LN患者進行維持治療時，相對于AZA而言，MMF的復(fù)發(fā)風險較小（OR=0.53，95%CI0.31~0.90），而CNI（OR=0.64，95%CI0.22~1.88）與CYC（OR=1.68，95%CI0.51~5.51）治療的復(fù)發(fā)風險差異無統(tǒng)計學意義但另一項系統(tǒng)評價顯示：維持治療期間，口服MMF相比AZA而言，其病死率、終末期腎病發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義2020中華風濕LN診療指南關(guān)于LN治療的推薦網(wǎng)狀Meta分析顯示：Ⅴ型狼瘡腎炎患者（大多數(shù)患者合并腎性蛋白尿）誘導緩解治療時，相比于單用GC而言，GC+MMF和CNI更有效，而AZA聯(lián)合GC的效果與單用激素差異無統(tǒng)計學意義非腎性蛋白尿的單純性Ⅴ型狼瘡腎炎患者，預(yù)后良好，僅需采用ACEI/ARB進行血壓控制即可，無需采用ISD治療2020中華風濕LN診療指南LN怎么治？04如何評估治療效果？01怎么診斷LN？02怎么評估腎炎嚴重度及活動性？03如何選擇治療藥物？一、腎臟治療反應(yīng)的評估3月6月12月誘導治療如腎臟損傷加重(尿蛋白或SCr

)需及時更換治療方案如獲PR，可繼續(xù)原方案維持，直至完全緩解如仍未獲CR，應(yīng)行重復(fù)腎活檢并調(diào)整治療方案治療應(yīng)答24h尿蛋白定量血清白蛋白血肌酐尿沉渣完全緩解（CR)<0.5g≥35g/L正常，或升高<10%無活動性部分緩解（PR)下降>50%并且<3.0g>30g/L升高<10%--#治療后尿蛋白快速下降（6個月時≤1g/24h，或12個月時≤0.8g/24h）是遠期腎臟預(yù)后良好的標志2019EULAR推薦意見4：成人LN的治療治療目標4.1治療目的：優(yōu)化（維持或改善）腎功能，并在3個月時使蛋白尿減少至少25%6個月內(nèi)減少至少50%的蛋白尿（部分臨床緩解）

12個月內(nèi)UPCR目標低于500-700mg/g（完全臨床緩解）4.2基線時腎病性蛋白尿的患者可能需要額外的6-12個月才能達到完全臨床緩解；

在這種情況下，若蛋白尿正在改善，則不需要立即更換治療LN的治療反應(yīng)還應(yīng)評估SLE的疾病活動性，后者可采用SLEDAI和BILAG評分完全緩解：臨床無疾病活動，且停用GC及免疫抑制劑（難以做到）低疾病活動性：在使用HCQ的情況下SLE‐DAI≤3分，或使用潑尼松劑量≤7.5mg及可耐受的免疫抑制劑的情況下SLE‐DAI≤4分和醫(yī)師總評分（PGA）≤1分（替代目標）二、SLE疾病活動性評估臨床病例柏紅英，女，57歲2019-12-04ANA1:1000,dsDNA86.14,核小體、組蛋白陽性，ACA、β2GP1陽性診斷：SLE，LN，APS，雙下肢DVT2019EULARE推薦意見6：LN的監(jiān)測與預(yù)后6.1在診斷或發(fā)作后的前2-4個月內(nèi)，應(yīng)每2-4周安排一次就診，隨后根據(jù)治療應(yīng)答情況安排6.2每次就診時，若患者的腎炎是活動性的，則應(yīng)評估患者的體重、血壓（包括外出測量）、估計的腎小球濾過率、血清白蛋白、蛋白尿（UPCR或24小時尿收集）、尿紅細胞計數(shù)或尿沉渣及完整的血細胞計數(shù)，若患者的腎炎病情穩(wěn)定，則可適當減少評估的頻率。定期監(jiān)測血清C3/C4和抗dsDNA抗體水平6.3在選擇的病例中應(yīng)考慮重復(fù)腎活檢，例如出現(xiàn)腎臟指標惡化，對免疫抑制或生物制劑治療無反應(yīng)；或在復(fù)發(fā)時，證明可能的組織學類別轉(zhuǎn)變或慢性和活動度的變化等情況時；由此可提供預(yù)后信息。研究證據(jù)6.2在平衡長期預(yù)后后，前6-12個月內(nèi)蛋白尿和血清肌酐的動力學在預(yù)測方面比血尿更敏感6.2蛋白尿的定量可以通過UPCR

進行，因為在大多數(shù)研究中，其與24小時尿蛋白采集的相關(guān)性較高（但當尿蛋白<1000mg/24h較低）6.2每次訪視時均應(yīng)包括尿分析，再次出現(xiàn)腎小球性血尿或細胞管型可作為即將發(fā)生的腎臟發(fā)病的預(yù)測因素6.2盡管抗dsDNA滴度的升高與即將發(fā)作相關(guān)，但特異性適中6.3

LN復(fù)發(fā)后，40%-76%出現(xiàn)組織學轉(zhuǎn)變，通常從V型轉(zhuǎn)變?yōu)镮II–IV型