慢性阻塞性肺部疾病查房課件

慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病查房慢性阻塞性肺部疾病簡(jiǎn)要病史姓名：

性別：男年齡：62歲民族：漢族職業(yè)：退休慢性阻塞性肺部疾病主訴：反復(fù)咳嗽咳痰氣促10余年，再發(fā)伴雙下肢水腫1周現(xiàn)病史：患者10余年前受涼后于家中出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫樣痰，量中等，無(wú)胸悶氣促，無(wú)痰中帶血。10年來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，常與冬春季節(jié)受涼后出現(xiàn)，曾多次于外院和我院住院治療，診斷為“慢性阻塞性肺病”，給予抗感染等治療后癥狀緩解。平時(shí)登3樓感氣促明顯。1周前患者飲酒后再次出現(xiàn)咳嗽咳痰氣促，痰白色，量中等，伴雙下肢水腫，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，無(wú)咯血，無(wú)胸痛等不適，1周來(lái)自覺(jué)上述癥狀逐漸加重，出現(xiàn)說(shuō)話后即有氣促感。門(mén)診擬“慢性阻塞性肺病急性加重”收入我科。起病以來(lái)，患者神志清，精神軟，胃納欠佳，睡眠欠安，大小便無(wú)殊，體重?zé)o明顯增減。慢性阻塞性肺部疾病既往史：10年前因“食道癌”于我院手術(shù)治療，術(shù)后愈合好。無(wú)食物，藥物，過(guò)敏史。個(gè)人史：初中文化程度，退休。吸煙：15支/天*30余年，已戒煙1余年，偶有飲酒。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有3個(gè)女兒，妻子和女兒均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母已亡，有4兄弟姐妹，均體健，否認(rèn)家族性遺傳病，腫瘤或類似的病史慢性阻塞性肺部疾病11種功能型健康管理型態(tài)1.健康認(rèn)知—健康管理型態(tài)：患者既往體質(zhì)尚可，現(xiàn)神志清，精神軟，咳嗽咳痰氣促，痰色白，量中，伴雙下肢水腫。2.營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)：患者胃納欠佳3.排泄型態(tài)：大小便無(wú)殊，基本正常。4.睡眠—休息型態(tài)：患者睡眠欠佳。5.活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：登3樓感氣促明顯。慢性阻塞性肺部疾病6.認(rèn)知—感知型態(tài)：患者各種感覺(jué)正常，對(duì)疾病知識(shí)并不了解。7.自我感知—自我概念型態(tài)：患者無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，無(wú)咯血，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)胸痛心悸。8.角色—關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系和睦。9.性—生殖型態(tài)：患者25歲結(jié)婚，育有三女，體健。10.應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：應(yīng)對(duì)型態(tài)良好。11.價(jià)值—信仰型態(tài)：患者無(wú)宗教信仰。

慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病概念慢性阻塞性肺部疾病簡(jiǎn)稱COPD，是一種具有氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫都有氣流受阻現(xiàn)象，把具有氣流受阻為特征的一類疾病慢性阻塞性肺部疾病COPD的診斷，病因，病理改變COPD的臨床表現(xiàn)COPD的輔助檢查慢性阻塞性肺部疾病主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。有少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。COPD的診斷慢性阻塞性肺部疾病吸煙感染大氣污染職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)氣候遺傳因素COPD的病因慢性阻塞性肺部疾病COPD的病理改變主要為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理改變。主要的病變有：①粘膜上皮纖毛倒伏，甚至脫失。上皮細(xì)胞變性、壞死脫落。上皮再生時(shí)，杯狀細(xì)胞增多，并可發(fā)生鱗狀上皮化生；②粘液腺肥大、增生，分泌亢進(jìn)，漿液腺發(fā)生粘液化；③管壁充血，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)；④管壁平滑肌束斷裂、萎縮，而喘息型患者，平滑肌束可增生、肥大，管腔變窄；⑤軟骨可發(fā)生變性、萎縮，鈣化或骨化。支氣管炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，病變不僅逐漸加重，而且逐級(jí)向縱深發(fā)展蔓延，受累的細(xì)支氣管數(shù)量也不斷增多。細(xì)支氣管因管壁薄，炎癥易向管壁周?chē)M織及肺泡擴(kuò)展，導(dǎo)致細(xì)支氣管周?chē)?，而且還可發(fā)生纖維閉塞性細(xì)支氣管炎，是引起慢性阻塞性肺氣腫的病變基礎(chǔ)。

慢性阻塞性肺部疾病COPD的臨床表現(xiàn)癥狀：起病緩慢，病程較長(zhǎng)。慢性咳嗽：隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。氣短或呼吸困難：早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時(shí)也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)的喘息。體征：典型肺氣腫體征：桶狀胸，胸部呼吸活動(dòng)減弱；叩診過(guò)清音，心濁音界縮小，肝上界下移；聽(tīng)診呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)。COPD的分期：（1）急性加重期：指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣促（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀（2）穩(wěn)定期則指病人咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。并發(fā)癥自發(fā)性氣胸，肺部感染，呼吸衰竭等慢性阻塞性肺部疾病COPD的輔助檢查血象檢查血?dú)夥治鯴線檢查肺功能檢查痰液檢查慢性阻塞性肺部疾病血常規(guī):WBC5.1*109/LN47.4%HB12.9g/dlPLT145*109/L慢性阻塞性肺部疾病該病人主要的護(hù)理診斷該病人的護(hù)理措施該病人出院后的健康宣教該病的護(hù)理新進(jìn)展慢性阻塞性肺部疾病護(hù)理診斷和相關(guān)因素清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物增多，黏稠及支氣管痙攣有關(guān)氣體交換受損與呼吸道阻塞，肺組織彈性降低，通氣/血流比例失調(diào)致通氣和換氣功能障礙有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與肺功能下降引起慢性缺氧，活動(dòng)時(shí)供養(yǎng)不足有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸道感染致消耗增加而攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、肺部感染、呼吸衰竭慢性阻塞性肺部疾病護(hù)理措施注意病情觀察，觀察病人咳嗽，咳痰，呼吸困難進(jìn)行性，加重的程度，全身癥狀，體征和并發(fā)癥的情況。尤其注意觀察痰液的性質(zhì)和量。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?，電解質(zhì)，酸堿平衡狀況。遵醫(yī)囑正確給予抗感染治療，觀察藥物療效和不良反應(yīng)，有效地控制呼吸道感染。鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人正確咳嗽，促進(jìn)咳痰。對(duì)痰液較多或年老體弱、無(wú)力咳痰者，已祛痰為主，按醫(yī)囑是用祛痰劑或給予超聲霧化吸入。注意霧化后和協(xié)助病人翻身后，進(jìn)行背部叩擊，有利于分泌物的排出。合理用氧，對(duì)呼吸困難伴低氧血癥，采用低流量持續(xù)給氧，流量1~2L/min。每天氧療時(shí)間不少于15小時(shí)，因熟睡時(shí)呼吸中樞興奮性降低或上呼吸道阻塞而缺氧加重，為此睡眠時(shí)間不間歇。協(xié)助病人呼吸訓(xùn)練，改善呼吸狀態(tài)。應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)攝入，給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)，少吃產(chǎn)氣食品。改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體的免疫力。保證足夠的飲水量，有助于痰液的稀釋。病情緩解的期間，要注意全身運(yùn)動(dòng)鍛煉，結(jié)核呼吸訓(xùn)練能有效挖掘呼吸功能潛力注意病人的心理護(hù)理，聆聽(tīng)病人的敘述，作好病人與家屬及單位間的溝通。慢性阻塞性肺部疾?。?）縮唇呼吸：在呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出，稱縮唇呼氣。其作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早陷閉，以利于肺泡排氣。病人將縮唇呼氣，融入腹式呼吸之中，便能有效增加呼吸運(yùn)動(dòng)的力量和效率，調(diào)動(dòng)通氣的潛能。慢性阻塞性肺部疾病腹式呼吸：通過(guò)腹肌的主動(dòng)舒張與收縮加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率。訓(xùn)練方法：取仰臥或舒適的冥想坐姿或仰臥，放松全身。右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。吸氣時(shí)，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動(dòng)。呼氣時(shí)，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)。循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。

慢性阻塞性肺部疾病健康宣教做好衛(wèi)生宣教工作，使病人及家屬了解COPD的發(fā)病、加重與呼吸道感染與外界環(huán)境因素密切相關(guān)，認(rèn)識(shí)到積極配合治療及康復(fù)訓(xùn)練可減少疾病急性發(fā)作、改善呼吸功能、延緩病情進(jìn)展、提高生活質(zhì)量，但為此必須付出耐心，治療和鍛煉必須持之以恒。指導(dǎo)病人適當(dāng)休息，避免過(guò)度疲勞，注意營(yíng)養(yǎng)的攝入，與病人及家屬共同制定休息和營(yíng)養(yǎng)攝入計(jì)劃。鼓勵(lì)病人特別是緩解期病人，堅(jiān)持鍛煉以加強(qiáng)耐寒能力與機(jī)體抵抗力；同時(shí)告訴病人注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。指導(dǎo)病人堅(jiān)持呼吸鍛煉和全身運(yùn)動(dòng)鍛煉，以保護(hù)肺功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生?；顒?dòng)前可先做縮唇呼吸和腹式呼吸，防止氣促的發(fā)生；活動(dòng)時(shí)略感不適應(yīng)立即停止活動(dòng)，做縮唇呼吸和腹式呼吸，改善通氣。想吸煙者宣傳積極戒煙的道理。同時(shí)注意改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)，消除暨避免煙霧、粉塵和刺激性氣體等誘發(fā)因素對(duì)呼吸道的影響應(yīng)警惕自發(fā)性氣胸、肺部急性感染等并發(fā)癥。如感不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)慢性阻塞性肺部疾病護(hù)理新進(jìn)程藥物新進(jìn)展：

1、支氣管擴(kuò)張劑：報(bào)告顯示，長(zhǎng)期使用新一代長(zhǎng)效選擇性M3受體阻滯劑噻托溴銨，有可能改變COPD的自然病程，有臨床資料表明，噻托溴銨能顯著改善夜間癥狀和睡眠期氧合作用，改善肺內(nèi)氣體分布，降低急性發(fā)作次數(shù)，與沙美特羅或福莫特羅聯(lián)用有明顯協(xié)同作用。

2、腎上腺皮質(zhì)激素

3、磷酸二酯酶（PDE）抑制劑

4、白三B4拮抗劑

5、抗氧化劑：

N-乙酰半胱氨酸，具有強(qiáng)力抗氧化、化痰作用，減少