團體工傷補貼綜合保險山西

天安保險股份有限公司團體工傷補貼綜合保險條款（限山西地區(qū)）第一條合同構成本保險合同由保險條款、投保單、保險單以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。第二條被保險人被保險人：凡年滿十六周歲（含十六周歲，下同）至六十五周歲（含六十五周歲，下同），身體健康、能正常工作、與投保人具有勞動關系的人均可成為本合同的被保險人。第三條投保人投保人：對被保險人具有保險利益的機關、企業(yè)、事業(yè)單位和社會團體可作為投保人。其投保人數(shù)必須占承保團體人員的75%以上，且投保人數(shù)不得低于5人。第四條受益人本保險合同的受益人包括：（一）身故保險金受益人1、訂立本保險合同時，被保險人或投保人可指定一人或數(shù)人為身故保險金受益人。身故保險金受益人為數(shù)人時，應確定其受益順序和受益份額；未確定受益份額的，各身故保險金受益人按照相等份額享有受益權。投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。2、被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務：（1）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；（2）受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；（3）受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在3、投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。4、被保險人或投保人可以變更身故保險金受益人，但需書面通知保險人，由保險人在本保險合同上批注。對因身故保險金受益人變更發(fā)生的法律糾紛，保險人不承擔任何責任。（二）殘疾保險金受益人除另有約定外，本保險合同的殘疾保險金的受益人為被保險人本人。保險責任第五條保險責任在本合同有效期內(nèi)，被保險人在中華人民共和國境內(nèi)（不包括港、澳、臺地區(qū)）因遭受意外傷害，經(jīng)勞動部門認定構成工傷的，保險人依下列約定給付工傷身故保險金：1、保險期間內(nèi)，被保險人因遭受工傷意外事故導致死亡或確因工傷事故發(fā)生之日起90日（含第90日）內(nèi)因該工傷事故的直接原因導致身故的，保險人按保險金額給付“工傷身故保險金”，對該被保險人的保險責任終止。2、被保險人因遭受工傷事故且自該事故發(fā)生日起下落不明，后經(jīng)人民法院宣告死亡的，且經(jīng)勞動保障行政部門認定為工傷身故的，保險人按保險金額給付“工傷身故保險金”，對該被保險人的保險責任終止。但若被保險人被宣告死亡后生還的，保險金受領人應于知道或應當知道被保險人生還后30日內(nèi)退還保險人給付的身故保險金。3、被保險人自工傷意外事故發(fā)生之日起180日（含第180日）內(nèi)因同一原因導致身體殘疾，且經(jīng)勞動保障行政部門依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》（中華人民共和國國家標準GB/T16180-1996）標準，出具的殘疾程度鑒定證明，保險人按照保險合同約定的保險金額范圍內(nèi)給付工傷意外殘疾保險金。被保險人因同一意外傷害造成一項以上身體殘疾時，本公司給付對應項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一手或者同一足時，本公司僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高者的殘疾保險金。4、在工作時間和工作崗位上，被保險人突發(fā)疾病身故，或在突發(fā)疾病48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效身故的，經(jīng)勞動部門認定視同工傷的，本公司按保險合同約定的保險金額給付工傷意外身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。5、本保險合同對每一被保險人所負給付保險金的責任以保險合同約定的保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到合同約定的保險金額時，本合同對該被保險人的保險責任終止。責任免除第六條原因除外因下列原因造成被保險人身故、殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：投保人、受益人的故意行為；（二）被保險人自致傷害或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（三）因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；（四）被保險人因疾病、妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏；（五）被保險人接受整容手術及其他內(nèi)、外科手術；（六）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；（七）任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻（八）恐怖襲擊；（九）被保險人因職業(yè)病導致的死亡或殘疾。第七條期間除外被保險人在下列期間遭受傷害導致身故、殘疾的，保險人也不承擔給付保險金責任：（一）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間；（二）被保險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間；（三）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間；（四）被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施的行為；若由于本保險合同中責任免除的情形導致的被保險人死亡，保險人將退還未滿期凈保費。保險金額和保險費第八條保險金額保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額，由投保人與保險人約定，并在保險單中載明。第九條保險費保險人根據(jù)《工傷保險行業(yè)風險分類表》（見附表2）中被保險人的行業(yè)風險情況，參照《團體工傷補貼綜合保險費率規(guī)章》（見附表1）風險類別費率確定保險費率。用保險金額乘以保險費率，計算出投保人應交納的保險費，公式如下：保險費=保險金額×保險費率×投保天數(shù)/365天保險期間第十條保險期間本保險的保險期間為一年，自本公司同意承保并簽發(fā)保險單的次日零時起至期滿日二十四時止。第十一條保險責任起訖本保險合同保險責任起訖從投保人繳清保險費時開始，合同另有約定的從約定。保險人義務第十二條明確說明義務訂立保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明保險合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十三條簽發(fā)保單義務本保險合同成立后，保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單。第十四條保險合同解除權行使期限保險人依據(jù)第十九條所取得的保險合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自保險合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人承擔給付保險金責任。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔給付保險金責任。第十五條補充索賠證明和資料的通知保險人認為被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。第十六條及時核定、賠付義務保險人收到被保險人的給付保險金的請求后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在三十日內(nèi)作出核定，但保險合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人。對屬于保險責任的，在與被保險人達成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。第十七條先行賠付義務保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，應當支付相應的差額。投保人、被保險人義務第十八條交納保險費義務投保人應當在保險合同成立時交清保險費，若投保人未在合同規(guī)定時間內(nèi)交納保險費的，保險人有權解除保險合同（合同另有約定從約定）。第十九條如實告知義務1、訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。2、投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除本合同。3、投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金責任，但應當退還保險費。第二十條職業(yè)或者工種變更通知義務當被保險人變更職業(yè)或工種時，投保人或被保險人應在10日內(nèi)以書面形式通知保險人。被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險人在接到通知后有權解除本保險合同并按照接到通知之日退還原職業(yè)或工種所對應的未滿期凈保費。被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類仍可承保的或在拒保范圍內(nèi)但保險人認定可以繼續(xù)承保的，保險人按照接到通知之日計算并退還原職業(yè)或工種所對應的未滿期凈保費，投保人補交按照保險人接到通知之日計算的新職業(yè)或工種所對應的未滿期凈保費。被保險人所變更的職業(yè)或工種，依照保險人職業(yè)分類其危險性增加，且未依本條約定通知保險人而發(fā)生保險事故的，本公司按其原交保險費與應交保險費的比例計算并給付保險金。被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)，保險人不承擔給付保險金的責任。第二十一條住所或通訊地址變更通知義務投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關通知，均視為已發(fā)送給投保人。第二十二條被保險人變動通知義務在保險期間內(nèi)，投保人因其人員變動，需增加、減少被保險人時，應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本保險合同中批注。被保險人人數(shù)增加時，保險人在審核同意后，于收到申請之日的次日零時開始承擔保險責任，并按約定增收未滿期凈保費。被保險人人數(shù)減少時，保險人在審核同意后，于收到申請之日的次日零時起，對減少的被保險人終止保險責任（如減少的被保險人屬于已離職的，保險人對其所負的保險責任自其離職之日起終止），并按約定退還未滿期凈保費，但減少的被保險人本人或其保險金申請人已領取過任何保險金的，保險人不退還未滿期凈保費。減少后的被保險人人數(shù)不足其在職人員75%或人數(shù)低于5人時，保險人有權解除本保險合同，并按約定退還未滿期凈保費。第二十三條保險事故通知義務投保人、被保險人或者保險金受益人應于知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起，應及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。及時通知是指：被保險人因工傷意外事故導致身故的，應于身故后的24小時內(nèi)通知保險人；被保險人因工傷意外事故導致肌體損傷，應于事故發(fā)生后10個工作日內(nèi)通知保險人。上述約定，不包括因不可抗力而導致的遲延。保險金申請與給付第二十四條保險金申請保險金申請人，向保險人申請給付保險金時，應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。（一）身故保險金申請1、保險金給付通知書；2、保險單原件；3、保險金申請人的身份證明；4、公安部門出具的被保險人戶籍注銷證明、二級以上（含二級）或保險人認可的醫(yī)療機構出具的被保險人身故證明書。若被保險人為宣告死亡，保險金申請人應提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；5、勞動保障行政部門出具的“工傷死亡證明”和相關部門出具的“死亡證明”；6、若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。（二）殘疾傷殘保險金申請1、保險金給付通知書；2、保險單原件；3、被保險人身份證明；4、二級以上（含二級）或保險人認可的醫(yī)療機構或司法鑒定機構出具的殘疾鑒定診斷5、若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。第二十五條訴訟時效期間保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。爭議處理和法律適用第二十六條爭議處理因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機構仲裁；保險單未載明仲裁機構或者爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。第二十七條法律適用與本保險合同有關的以及履行本保險合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區(qū)法律）。其他事項第二十九條合同解除在本保險合同成立后，投保人可以書面形式通知保險人解除合同。投保人解除本保險合同時，應提供下列證明文件和資料：1、保險合同解除申請書；2、保險單原件；3、保險費交付憑證；4、投保人身份證明。投保人要求解除本保險合同，自保險人接到保險合同解除申請書之時起，本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還保險單的未滿期凈保費。若被保險人已領取過保險金的，保險人退還本保險合同有效保險金額的未滿期凈保費。第三十條合同的終止1、保險人自接到投保人解除本合同申請之日起，本合同的保險責任即終止。2、被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生本合同約定的身故或全殘保險事故，保險人向其支付保險金，且對該被保險人的保險責任即行終止。3、被保險人在保險期間內(nèi)因非保險事故而身故的，本合同對該保險人的保險責任即行終止，保險人可退還未滿期凈保費。釋義⑴周歲：以法定身份證明文件中記載的出生日期為計算基礎，滿一年的歲數(shù)。⑵團體：指中國境內(nèi)非因購買保險而組織的合法團體。包括國家機關、院校、企事業(yè)單位、行業(yè)組織、職業(yè)工會等。⑶保險人：指天安保險股份有限公司。⑷工傷意外：指國務院《工傷保險條例》規(guī)定的應認定為工傷的相關情形下所發(fā)生的意外傷害。(5)刑事強制措施：是指公安機關、人民檢察院和人民法院為了保證刑事訴訟的順利進行，依法對刑事案件的犯罪嫌疑人、被告人的人身自由進行限制或者剝奪的各種強制性方法。強制措施的種類包括拘傳、取保候審、監(jiān)視居住、拘留和逮捕。(6)毒品：指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的同于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。(7)酒后駕駛：指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。(8)無合法有效駕駛證被保險人存在下列情形之一者：①無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；②駕駛的機動車與駕駛證載明的準駕車型不符；③實習期內(nèi)駕駛公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學物品、劇毒或者放射性等危險物品的機動車，實習期內(nèi)駕駛的機動車牽引掛車；④持未按規(guī)定審驗的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機動車；⑤使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關部門核發(fā)的有效操作證，駕駛營業(yè)性客車的駕駛人無國家有關部門核發(fā)的有效資格證書；⑥依照法律法規(guī)或公安機關交通管理部門有關規(guī)定不允許駕駛機動車的其他情況下駕車。(9）無有效行駛證指下列情形之一：①機動車被依法注銷登記的；②無公安機關交通管理部門核發(fā)的行駛證、號牌，或臨時號牌或臨時移動證的機動交通工具③未在規(guī)定檢驗期限內(nèi)進行機動車安全技術檢驗或檢驗未通過的機動交通工具。未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。(10)未滿期凈保費未滿期凈保費=保險費×[1-(保險單已經(jīng)過天數(shù)/保險期間天數(shù))]×（1-10%）經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計算。(11)保險金申請人：指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權的其他自然