胸腔積液講課課件

胸腔積液pleuraleffusions壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜胸內(nèi)負(fù)壓膠體滲透壓膠體滲透壓↓↓膠體滲透壓流體靜水壓↑↑

(體循環(huán)毛細(xì)血管）

流體靜水壓（肺毛細(xì)血管）液體滲入胸膜腔(損傷、醫(yī)源性)淋巴引流障礙胸膜通透性↑↑【病因和發(fā)病機(jī)制】一、胸膜毛細(xì)血管靜水壓升高二、胸膜通透性增加三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低四、壁層胸膜淋巴引流障礙五、損傷六、醫(yī)源性【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀

1、原發(fā)病的癥狀

(結(jié)核、腫瘤、心衰、肝病)2、發(fā)熱

3、干咳

4、胸痛(胸水量大反而緩解)5、呼吸困難、胸悶、氣急

二、肺部體征（與積液量有關(guān)）視：患側(cè)胸部飽滿觸：患側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)受限胸式呼吸減弱胸膜摩擦感觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失氣管向健側(cè)移位叩：患側(cè)叩診濁音聽(tīng)：患側(cè)呼吸音減弱或消失實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查一、X線檢查1．普通X線檢查量、位置體位變化正常胸片2、CT檢查

肺內(nèi)及鄰近器官是否存在病變【超聲檢查】

協(xié)助定性診斷

B超引導(dǎo)下胸腔積液穿刺【診斷性胸腔穿刺和胸水檢查】

對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要【胸液檢查】

（一）常規(guī)檢查外觀：淡黃色、草黃色、血性、膿性比重細(xì)胞：中性粒－細(xì)菌性肺炎、胰腺炎淋巴－結(jié)核、腫瘤嗜酸粒－寄生蟲(chóng)、真菌（二）生化檢查pH膿胸＜7.0蛋白質(zhì)Rivalta試驗(yàn)葡萄糖類(lèi)脂蘇丹三染色（+）胸導(dǎo)管破裂所致（三）酶學(xué)測(cè)定ADA(腺苷脫氨酶)：結(jié)核>45U/LLDH：＞500，化膿性、惡性（四）腫瘤標(biāo)志物CEA(癌胚抗原)：

CEA>20ug/L，胸液/血CEA>1，診斷惡性胸水的敏感性和特異性均超過(guò)90％（五）免疫學(xué)檢查

1、CD4+/CD8+比值

2、γ-IFN3、補(bǔ)體成分(CH50、C3、C4)，免疫復(fù)合物

4、抗核抗體

（六）細(xì)胞學(xué)檢查

惡性胸腔積液約40％～80％患者可檢出惡性細(xì)胞，反復(fù)多次檢查有助于提高檢測(cè)陽(yáng)性率

（七）病原學(xué)檢測(cè)

普通細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)革蘭染色或抗酸染色厭氧菌培養(yǎng)寄生蟲(chóng)檢測(cè)

【組織學(xué)檢查】

－經(jīng)皮閉式胸膜活組織檢查（簡(jiǎn)稱(chēng)胸膜活檢）

腫瘤和結(jié)核性胸腔積液診斷陽(yáng)性率約30～70％有出血傾向者、膿胸或胸液量甚少時(shí)不易采用

途徑：－胸腔鏡：陽(yáng)性率75-98％－開(kāi)胸活檢

胸腔積液的診斷思路癥狀體征輔助檢查化驗(yàn)室檢查(Light標(biāo)準(zhǔn))綜合分析YesorNo滲漏鑒別(積液定性)尋找病因積液原因漏出液滲出液低蛋白血癥肝硬化惡性積液良性積液感染性非感染性炎癥性結(jié)核性肺炎旁積液心衰

治療

1、病因治療

2、局部治療

【結(jié)核性胸腔積液】（一）一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療（二）抗結(jié)核藥物治療初治涂陰常用化療方案為ZHRZ/4HR初治涂陽(yáng)常用化療方案為ZHRZE/4HR（三）胸腔穿刺抽液

可減輕或解除肺心受壓減少纖維蛋白沉著及胸膜增厚減輕結(jié)核毒性癥狀

注意事項(xiàng)：頻率、量、速度

副反應(yīng)的表現(xiàn)及處理原則復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭胸膜反應(yīng)（四）糖皮質(zhì)激素

可降低炎癥反應(yīng)、加快胸水吸收減少胸膜增厚粘連的機(jī)會(huì)免疫抑制功能，可導(dǎo)致結(jié)核播散

在有效抗結(jié)核治療前提下

30mg/d潑尼松，逐漸減量，4～6周【類(lèi)肺炎性胸腔積液和膿胸】急性期：全身和胸腔內(nèi)給藥胸腔：沖洗、引流、用藥支氣管胸膜瘺者不宜胸腔沖洗慢性期：胸膜剝脫術(shù)瘺管結(jié)扎、胸廓改形術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電介質(zhì)及