涎腺疾病超聲診斷4

涎腺疾病超聲診斷

涎腺腫瘤以上皮性腫瘤為主，良性腫瘤多見，臨床病理種類繁雜，導(dǎo)致影像學(xué)診斷難度大，鑒別困難。由于生物學(xué)特性差別大，某些涎腺良性腫瘤易復(fù)發(fā)，具有惡變傾向。超聲檢查簡單易行，能及早發(fā)現(xiàn)腫塊，還能判斷腫塊的形態(tài)、大小、與周圍組織的解剖關(guān)系及性質(zhì)，對臨床選擇合理的治療方式，尤其是外科手術(shù)治療至關(guān)重要。高頻彩超檢查是目前診斷涎腺腫塊重要的影像學(xué)檢查方法。

涎腺(唾液腺)：包括腮腺、頜下腺和舌下腺三大涎腺。其中以腮腺最大。唾液量正常飲食每日產(chǎn)生約1000ml。作用：

唾液淀粉酶消化作用

分解碳水化物

濕潤食物易于吞咽唾液溶菌酶及IgA抗菌作用

清潔口腔、保護(hù)粘膜

位于面?zhèn)炔砍叔F體形，底向外側(cè)，尖向內(nèi)側(cè)突向咽旁。大小約5ｘ3.5cm

稍不規(guī)則的倒三角形腮腺解剖

前緣覆蓋嚼肌表面，后至胸鎖乳突肌前緣，上起顴弓及外耳道，下至下頜角的下緣。面神經(jīng)分支面神經(jīng)干入腮腺淺、深兩葉間腮腺與面神經(jīng)的關(guān)系頸面干顳面干腮腺導(dǎo)管:由腮腺淺部的前緣發(fā)出，在顴弓下一橫指處，向前橫行越過咬肌表面，至咬肌前緣急轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，穿頰肌，在頰黏膜下潛行一段距離，然后開口于上頜第2磨牙相對處的頰黏膜上，開口處黏膜隆起(腮腺乳頭)。可經(jīng)此乳頭插管，進(jìn)行腮腺管造影。副腮腺

約半數(shù)人有副腮腺，常位于腮腺前緣與嚼肌前緣之間、腮腺導(dǎo)管的上方，大小不一，周圍有致密的光帶包繞。炎癥及腫瘤也常累及副腮腺，易被誤認(rèn)為頰部占位。腮腺區(qū)淋巴系統(tǒng)腮腺淋巴結(jié)約有20-30個，可分為三組：1.腮腺淺淋巴結(jié)：筋膜淺面和腺體表面約有1-4個。2.腺實質(zhì)淋巴結(jié)：腮腺組織內(nèi)，共約10-20個。3.腮腺深淋巴結(jié)：咽側(cè)壁。收集：頭面部、口咽部淋巴回流匯流：頸深上區(qū)淋巴結(jié)4.常伴隨涎腺炎癥，也可單獨存在。腮腺超聲掃查內(nèi)部光點細(xì)密、均勻回聲稍強(qiáng)或相似于甲狀腺深葉深面邊界顯示欠清內(nèi)可見與皮膚平行的強(qiáng)回聲光帶(病理表明該帶狀回聲為葉間的纖維組織)腮腺聲像圖大小約2.0×3.4cm，呈三角型或類圓型。位于頜下三角內(nèi)，二腹肌前、后腹之間。二腹肌前腹頜下腺頜下腺導(dǎo)管長約5cm，管徑約2-4mm。起于腺體內(nèi)部繞過下頜舌骨肌后緣，進(jìn)入舌下區(qū)并開口于舌系帶旁的舌下肉阜。特點：

自后下向前上走行導(dǎo)管長而彎曲導(dǎo)管口粗大

回聲與腮腺相似，境界清晰。層次與腮腺一致。頜下腺測值：深度小于1.5cm頜下腺頜下淋巴結(jié)舌下腺

呈棗核狀，位于頜下腺和下頜舌骨肌的深面，與頜下腺的后極相連。舌下腺通過主導(dǎo)管開口在頜下腺導(dǎo)管，也偶有直接開口于口腔者。舌下腺聲像圖涎腺炎癥病程：急性、慢性、復(fù)發(fā)性受侵部位：導(dǎo)管炎、腺體炎病因：感染性、導(dǎo)管阻塞性、分泌紊亂性感染途徑：逆行性、血行性感染、淋巴源性臨床表現(xiàn)紅、腫、熱、痛導(dǎo)管口紅腫，可流渾濁液體甚至膿液局部淋巴結(jié)腫大、疼痛涎腺疾病超聲檢查彌漫型：腺體光點分布不均勻，回聲偏低，累及整個腺體，可增大。

團(tuán)塊型：腺內(nèi)一個或多個低回聲區(qū)，境界不清，回聲不均，周邊組織可正常。聲像圖表現(xiàn)團(tuán)塊型炎癥與惡性腫瘤的鑒別：實質(zhì)不均質(zhì)回聲，質(zhì)地硬，壁結(jié)構(gòu)毛糙，后方回聲有衰減等。復(fù)發(fā)性腮腺炎涎石病

涎石可能由脫落細(xì)胞、異物、細(xì)菌或細(xì)菌分解產(chǎn)物為核心，鈣鹽及有機(jī)物不斷沉積周圍所致。結(jié)石多為1-2個，大小也不一。主要發(fā)生在青壯年，男性比女性多見，約2:1。涎石發(fā)生率：頜下腺83%，腮腺10%，舌下腺7%頜下腺易發(fā)原因：導(dǎo)管長、自下往上、走行彎曲、開口較大腺體分泌的唾液富含粘蛋白，較腮腺粘稠唾液的鈣含量較高，較腮腺高2倍典型臨床表現(xiàn)：進(jìn)食時，腺體腫大腫脹，疼痛明顯，停止進(jìn)食后數(shù)小時腺體自行復(fù)原、腫痛消失。聲像圖涎腺炎：可見有急、慢性炎癥表現(xiàn)。導(dǎo)管阻塞：腺體導(dǎo)管可有擴(kuò)張。結(jié)石：管內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影。涎腺良性淋巴上皮病Mikulicz?。卓萘ζ澆。㏒j?gren綜合征（舍格林綜合征）（干燥綜合征、S.S）目前普遍認(rèn)為：口干眼干有結(jié)締組織疾病（多為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）即可稱為舍格林氏綜合癥

病因

先天性免疫異常病毒性疾病改變細(xì)胞表面抗原自身免疫性疾病，機(jī)體不能自我識別T、B細(xì)胞，協(xié)同攻擊腺體細(xì)胞。臨床表現(xiàn)腮腺好發(fā)女性、40-50歲多見病變呈進(jìn)行性：涎腺不適→慢性腫大→單側(cè)到雙側(cè)或其他腺體→口干、眼干、和（或）伴發(fā)關(guān)節(jié)炎

單側(cè)或雙側(cè)涎腺腫大，腺體回聲不均病灶（彌漫型和團(tuán)塊型）常為多灶性，內(nèi)部回聲呈低回聲，境界不清，形態(tài)不規(guī)則可見有囊性回聲區(qū)，分布尚均勻后方回聲有時可出現(xiàn)聲衰減其他腺體（淚腺、頜下腺）常可出現(xiàn)相似回聲彌漫型腮腺腺體內(nèi)部回聲不均勻，見彌漫分布的多個低回聲區(qū)呈蜂窩狀改變團(tuán)塊型腺體內(nèi)見低回聲團(tuán)塊，腫塊境界欠清晰，包膜不明顯。超聲表現(xiàn)涎腺良性淋巴上皮病頜下腺M(fèi)ikulicz?。夹粤馨蜕掀げ。┫严倭夹粤馨蜕掀げ∪贉I腺頜下腺涎腺良性淋巴上皮病唾液腺不同解剖部位的發(fā)生率：腮腺腫瘤的發(fā)生率最高，約占80%;下頜下腺腫瘤占10%;舌下腺腫瘤占1%;小唾液腺腫瘤占9%。涎腺腫瘤不同涎腺良、惡性腫瘤的構(gòu)成比

腮腺腫瘤頜下腺腫瘤舌下腺腫瘤小唾液腺腫瘤

腮腺腫瘤：良性腫瘤占大多數(shù)（約75%），惡性腫瘤只占少數(shù)（約25%）；頜下腺腫瘤：良性腫瘤（約占60%）多于惡性腫瘤（約占40%）；舌下腺腫瘤：良性腫瘤只占極少數(shù)（約10%），惡性腫瘤比例高達(dá)90%；小唾液腺腫瘤：惡性腫瘤（約占60%）多于良性腫瘤（40%）。75%25%60%40%90%10%60%40%不同組織類型的腫瘤好發(fā)部位腺泡細(xì)胞癌、涎腺導(dǎo)管癌、上皮-肌上皮癌多見于腮腺多形性低度惡性腺癌多見于腭部小唾液腺舌下腺的惡性腫瘤多為腺樣囊性癌管狀腺瘤90%發(fā)生于唇腺沃辛瘤、嗜酸性腺瘤幾乎僅發(fā)生于腮腺年齡特點任何年齡均可發(fā)生唾液腺腫瘤。成人唾液腺腫瘤良性多于惡性；兒童唾液腺腫瘤惡性多于良性。性別差異多形性腺瘤和黏液表皮樣癌女性多于男性，而沃辛瘤男性明顯多于女性。涎腺腫瘤年齡特點不同部位唾液腺腫瘤共同臨床特點生長緩慢的無痛性腫塊活動，無粘連，無功能障礙中等硬度或軟，表面光滑或結(jié)節(jié)狀多有疼痛癥狀，生長較快活動性差，界不清，可有神經(jīng)功能障礙質(zhì)地硬，可伴有潰瘍唾液腺良性腫瘤唾液腺惡性腫瘤不同部位涎腺腫瘤的臨床特點腮腺腫瘤表現(xiàn)為耳前區(qū)、耳垂下、或頜后區(qū)腫塊。良性腫瘤一般無面癱，惡性腫瘤可有面癱、潰破、張口受限癥狀，少數(shù)可有頸部淋巴結(jié)腫大。腮腺深葉腫瘤突向咽側(cè)時，可表現(xiàn)為咽側(cè)膨隆或軟腭腫脹。位于下頜支后緣與乳突之間的腫瘤，觸診不活動，不應(yīng)視為惡性標(biāo)志。偶有副腮腺腫瘤者，表現(xiàn)為頰部包塊，多位于顴弓或顴突下方。不同部位涎腺腫瘤的臨床特點下頜下腺腫瘤表現(xiàn)為下頜下三角區(qū)腫塊。良性腫瘤除腫塊外，常無自覺癥狀。惡性腫瘤侵犯舌神經(jīng)時，表現(xiàn)為舌痛和舌麻木；侵犯舌下神經(jīng)時出現(xiàn)舌運(yùn)動受限，也可出現(xiàn)舌肌萎縮及舌肌震顫。惡性腫瘤侵犯下頜骨骨膜時，與下頜骨體融合而不能活動。惡性腫瘤侵及皮膚者，呈板樣硬。部分腫瘤出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大。不同部位涎腺腫瘤的臨床特點舌下腺腫瘤部分病例無任何自覺癥狀。部分病例可有一側(cè)舌痛或舌麻木，或舌運(yùn)動受限。觸診可及舌下腺硬性腫塊，有時與下頜骨舌側(cè)骨膜粘連而不活動，口底黏膜常完整。

腮腺囊腫

是涎腺囊腫中最少見的一種，可能與其導(dǎo)管的阻塞、擴(kuò)張有關(guān)。

聲像圖特點：類似囊腫聲像圖涎腺良性腫瘤舌下腺囊腫

病因以潴留性為主：因炎癥、涎石、損傷或其他因素使導(dǎo)管縮窄或阻塞。囊腫位于口底一側(cè)，在粘膜與口底肌肉之間，循口底肌肉間的筋膜薄弱處突入頜下或頦下口內(nèi)型：位于下頜舌骨肌以上的舌下區(qū)口外型：位于下頜舌骨肌下方的頜下區(qū)啞鈴型：上述兩種類型的混合鰓裂囊腫胚胎鰓裂殘余組織形成的畸形之一。系胚胎發(fā)育過程中鰓裂未能正常融合或閉鎖不全所致囊壁厚薄不等，含有淋巴樣組織。第一、鰓裂來源:發(fā)生于下頜角以上及腮腺區(qū)第二、鰓裂來源:發(fā)生于約相當(dāng)肩胛舌骨肌水平以上第三、第四鰓裂來源:多發(fā)生于頸根區(qū)者，鰓裂囊腫可惡變的可能鰓裂囊腫部位示圖位置：均與腮腺不同程度相粘連。發(fā)生于腮腺者常為第一、第二鰓裂囊腫。兩者聲像第一腮腺鰓裂囊腫：常于腮腺內(nèi)、腮腺前方、頜骨上區(qū)可見無回聲區(qū)第二腮腺鰓裂囊腫：常于腮腺下極可見無回聲區(qū)聲像圖表現(xiàn)：為境界清晰，可見包膜反射光帶，內(nèi)多為清晰的無回聲液性暗區(qū)，內(nèi)部可出現(xiàn)漂浮光點。腮裂囊腫多形性腺瘤臨床特點為最常見的涎腺良性腫瘤好發(fā)部位腮腺（70％以上）其次頜下腺90%發(fā)生在腮腺淺葉可發(fā)生于任何年齡段，好發(fā)30-60歲之間腫瘤可呈分葉形，表面結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地偏硬又稱混合瘤，是涎腺腫瘤中最常見的良性腫瘤，占全部涎腺良性腫瘤的９０％。ＰＡ由上皮組織、黏液樣組織和軟骨樣間質(zhì)組織組成，因其病理組織成分比例不同，超聲聲像圖表現(xiàn)也不盡相同。性質(zhì)：不同于一般的良性腫瘤，屬臨界性腫瘤；腫瘤可局部浸潤穿過包膜；部分腫瘤包膜不完整；手術(shù)不徹底，極易復(fù)發(fā)。形態(tài)：橢圓形、分葉狀或不規(guī)則內(nèi)部回聲：實質(zhì)不均勻回聲上皮組織—低、等回聲粘液樣組織—無、低回聲軟骨樣組織—強(qiáng)回聲邊界：腫瘤可有包膜，但厚薄不一，有的包膜不完整后方回聲：增強(qiáng)、不變、衰減

CDFI：往往不豐富顯示腫瘤內(nèi)部或周邊有彩色血流信號血流信號呈短條狀超聲表現(xiàn)多形性腺瘤聲像圖圖1腮腺多形性腺瘤超聲聲像圖。病灶呈分葉狀，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻，血流信號0級圖2腮腺多形性腺瘤超聲聲像圖。病灶呈類橢圓形，邊界清晰，內(nèi)見點狀強(qiáng)回聲，血流信號Ⅱ級圖3腮腺多形性腺瘤超聲聲像圖。病灶呈類橢圓形，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻，見線條狀強(qiáng)回聲腮腺多形性腺瘤頜下腺多形性腺瘤腺淋巴瘤（沃辛瘤）臨床特點常見的涎腺腫瘤之一，發(fā)生率僅次于混合瘤腫塊幾乎全發(fā)生于腮腺，90％位于下極、耳下區(qū)男性明顯好發(fā)，多見于中老年男性腫瘤多呈橢圓形，表面光滑，質(zhì)地較軟形態(tài)：多為（橢）圓形內(nèi)部回聲：低回聲為主，腫塊內(nèi)部回聲分布常欠均勻或不均勻，可見高回聲帶呈“網(wǎng)格狀”分布，且多數(shù)瘤體局部可見液性暗區(qū)。

上皮組織—低、等回聲

淋巴樣間質(zhì)—低、弱回聲

分泌漿液—無回聲邊界：腫瘤有完整薄包膜，境界清晰后方回聲：多為增強(qiáng)，或不變或衰減腺淋巴瘤（沃辛瘤）聲像圖腮腺淺葉Warthin瘤腮腺沃辛瘤多形型腺瘤與腺淋巴瘤混合瘤以分葉狀較多見、沃辛瘤以橢圓形或類圓形較多見混合瘤由上皮、黏液樣及軟骨樣組織混雜而成,瘤體內(nèi)各部密度差異較大,包膜不完整，沃辛瘤是由黏液、上皮及淋巴不清晰或欠清晰樣組織組成,瘤體質(zhì)地較軟,且沃辛瘤包膜完整,故而多數(shù)呈橢圓形或類圓形基底細(xì)胞腺瘤

基底細(xì)胞腺瘤是涎腺第三位良性腫瘤，多見于男性老年人，主要發(fā)生在腮腺，腫瘤多位于腮腺淺葉，無特定好發(fā)區(qū)域，一般單發(fā)，腫塊生長緩慢，研究發(fā)現(xiàn)其與吸煙也有一定相關(guān)性。

超聲表現(xiàn)及病理：瘤體邊界多清楚，有包膜，形態(tài)一般規(guī)則，實質(zhì)呈均勻低回聲（病理主要成分為基底細(xì)胞，間質(zhì)為纖維結(jié)締組織，黏液樣組織含量極少，組織成分比較單一），可伴無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)明顯（細(xì)胞成分組成，成分均勻一致，透聲性良好，聲束易通過，故后方回聲多增強(qiáng)明顯）CDFI顯示腫瘤內(nèi)部或周邊有短條狀或樹枝狀血流信號，血流信號較豐富（病理上基底細(xì)胞腺瘤具有較多的特征性的沿內(nèi)皮排列的血管網(wǎng)，主要是毛細(xì)血管和靜脈）?；准?xì)胞腺瘤神經(jīng)鞘膜瘤又稱雪旺氏瘤來源于神經(jīng)鞘膜的雪旺氏細(xì)胞，涎腺內(nèi)主要發(fā)生于面神經(jīng)，腫瘤多呈橢圓形（梭形、結(jié)節(jié)形）活動方向與N垂直血管瘤涎腺血管瘤是先天性良性腫瘤或血管畸形。好發(fā)于腮腺，女性多見，常發(fā)生于兒童。血管瘤起源于殘余胚胎成血管細(xì)胞。傳統(tǒng)分型：為毛細(xì)血管瘤（見于嬰兒）、海綿狀血管瘤（多見于兒童及成人）和蔓狀血管瘤（多見于兒童）

當(dāng)顯示腫塊內(nèi)部以多個枝條狀管腔回聲為主時，在暗區(qū)內(nèi)可見稀疏光點在流動，有明顯搏動，特別是彩色血流信號豐富、測及動脈譜時可以考慮為蔓狀血管瘤。當(dāng)顯示腫塊內(nèi)以疏松蜂窩狀小暗區(qū)主，內(nèi)部伴有強(qiáng)回聲光團(tuán)（后方伴聲影）可以考慮為海綿狀血管瘤。血管瘤海綿狀血管瘤蔓狀血管瘤頜下腺海綿狀血管瘤腮腺惡性腫瘤

低度惡性：高度分化粘液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌等。中度惡性：腺樣囊性癌高度惡性：鱗癌、未分化癌、導(dǎo)管癌等粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌最為常見其他惡性腫瘤組織發(fā)生來自排泄管的儲備細(xì)胞可分化為鱗狀、柱狀、粘液細(xì)胞小于2-3cm低度惡性可能大，大于3cm高度惡性可能大粘液表皮樣癌組織發(fā)生來自排泄管的儲備細(xì)胞可分化為鱗狀、柱狀、粘液細(xì)胞癌小于2-3cm低度惡性可能大，大于3cm高度惡性可能大聲像圖特點實質(zhì)性低回聲腫塊，橢圓形或不規(guī)則形，內(nèi)部呈欠（不）均勻，邊界（欠）清晰，包膜反射光帶不完整，當(dāng)其向周圍浸潤時才見邊界不清晰、包膜反射光帶無，質(zhì)地偏硬。如為高度惡性的粘液表皮樣癌?？梢娡瑐?cè)頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。低度惡性的粘液表皮樣癌與混合瘤相似。CDFI腫塊內(nèi)部有血流信號，呈條狀或點狀。頻譜多普勒測得動脈譜，收縮期峰值流速35-69cm/s，阻力指數(shù)0.55以上。粘液表皮樣癌粘液表皮樣癌腺樣囊性癌多數(shù)人認(rèn)為來自涎腺閏管，也可來自口腔粘膜上皮的基底細(xì)胞。由腺上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞組成。感覺異常：疼痛易早期浸潤神經(jīng)，導(dǎo)致面癱易區(qū)域性淋巴結(jié)擴(kuò)散，晚期發(fā)生血循轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)組織發(fā)生

呈（橢）圓形或不規(guī)則形腫塊，實質(zhì)性低回聲，分布不均勻，可見局灶性無回聲區(qū)，側(cè)后緣模糊，大多數(shù)后方回聲衰減，多數(shù)者包膜反射光帶不明顯，質(zhì)地偏硬。同側(cè)頸深上淋巴結(jié)早期可有轉(zhuǎn)移。

CDFI顯示腫塊內(nèi)部和周邊部有紅色或藍(lán)色血流信號，呈條狀或點狀。脈沖多普勒測得動脈譜，收縮期峰值流速16.7-69.6cm/s，阻力指數(shù)0.58-0.79。聲像圖特點腺樣囊性癌腺樣囊性癌腺泡細(xì)胞癌聲像圖特點多數(shù)呈不規(guī)則形腫塊，內(nèi)部呈實質(zhì)性低回聲，分布不均勻，內(nèi)有散在分布小的接近暗區(qū)樣低回聲，后方回聲部分稍增強(qiáng)和部分衰減，境界欠清，多數(shù)者包膜反射光帶無，質(zhì)地偏硬?？砂橛蓄i深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。涎腺惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)和有淋巴組織的器官。根據(jù)來源和病理形態(tài)可分為何杰金病和非何杰金病，后者又可分為T細(xì)胞型和B細(xì)胞型?？砂l(fā)生于任何年齡，以青壯年為多，男性女性之間沒有明顯差別。原發(fā)性涎腺淋巴瘤內(nèi)部回聲不均勻，為腺體內(nèi)見多發(fā)性小結(jié)節(jié)呈蜂窩狀改變，結(jié)節(jié)大小形態(tài)相似，境界尚清晰，內(nèi)部回聲分布均勻，部分病例病變可累及整個腺體，與淋巴上皮病的聲像圖相似繼發(fā)性涎腺淋巴瘤為單發(fā)或多發(fā)的形態(tài)不規(guī)則的腫塊，體積大小不定，境界尚清晰，內(nèi)部一般為不均質(zhì)低回聲，甚至部分類似無回聲，少數(shù)可見灶性液性暗區(qū)和帶狀強(qiáng)回聲。涎腺惡性淋巴瘤惡性淋巴上皮病涎腺內(nèi)淋巴組織增生性病變，淋巴細(xì)胞浸潤涎腺小葉細(xì)胞間，有時可形成淋巴濾泡，小葉內(nèi)導(dǎo)管增生擴(kuò)張可形成囊腔，小葉內(nèi)導(dǎo)管上皮增生可形成上皮團(tuán)塊，一般屬良性，但淋巴組織或上皮成份都可能發(fā)生惡變，并可伴區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若惡變組織為上皮成份則命名為惡性淋巴上皮病。以中老年為多，女性稍多于男性。聲像圖特點（橢）圓型或不規(guī)則形，內(nèi)部呈低回聲，分布不均勻，部分可呈無回聲區(qū)，后方回聲輕度增強(qiáng)或不改變，側(cè)后聲影少數(shù)有，境界（尚）清晰，包膜反射光帶有（斷續(xù)性），質(zhì)地較硬或硬。CDFI顯示腫瘤內(nèi)部和周邊有血流信號，呈紅色或藍(lán)色，呈條狀和點狀。惡性淋巴上皮病惡性混合瘤一方面有多形性腺瘤的特征；另一方面有局部組織惡性表現(xiàn)，如細(xì)胞的間變，核分裂現(xiàn)象，快速生長，并有浸潤性；一般分為