消化內(nèi)科-功能性胃腸病

功能性胃腸病

functionalgastrointestinaldisorders(FGID)

定義慢性或反復(fù)發(fā)作性胃腸道綜合癥，除外器質(zhì)性疾病。1.多樣性：羅馬Ⅲ8大類45種,成人28種2.常見性：流行病學(xué)調(diào)查顯示，,在普通人群的發(fā)生率達(dá)到23.5%~74%。3.危害性：雖然不危及患者生命，但極大降低生活質(zhì)量，同時造成高昂醫(yī)療費用。

4.新進展：A.30年前疾病的模式從生物醫(yī)學(xué)模式向生物社會心理模式轉(zhuǎn)變B.20年前，研究方法的重大突破使我們能夠?qū)GID進行量化，對胃腸道動力的評估有了很大進展，可以用儀器測量消化道敏感性、壓力等，對肽類物質(zhì)、粘膜免疫、炎癥、腸道菌群變化的研究都為胃腸疾病的正確診斷做出了貢獻。C.過去10年,治療FGID的各種新藥被研制和生產(chǎn)出來。

羅馬標(biāo)準(zhǔn)：以癥狀為基礎(chǔ)的功能性胃腸病診斷羅馬標(biāo)準(zhǔn)的作用目的為：-強化以癥狀為基礎(chǔ)的功能性胃腸病的臨床認(rèn)識-理解功能性胃腸病的病理生理學(xué)，從而優(yōu)化治療-建立起以癥狀為基礎(chǔ)的功能性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)羅馬標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用有助于：-臨床實驗中符合標(biāo)準(zhǔn)患者的選擇-指導(dǎo)治療方法-減少不必要的指導(dǎo)檢查隨著科學(xué)的不斷發(fā)展，羅馬標(biāo)準(zhǔn)得以不斷改進在獲得新資料基礎(chǔ)上，ROMA標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)得到發(fā)展：-羅馬Ⅰ，1992-羅馬Ⅱ，1999-羅馬Ⅲ，2006羅馬Ⅲ-18國87位消化科權(quán)威專家歷時6年，形成共識。2006年首次公布于DDW羅馬Ⅲ診斷指南的局限性羅馬Ⅲ診斷指南是持續(xù)性活動的一部分，臨床實踐中這一活動將使對功能性胃腸病的理解和處理更優(yōu)化-在臨床工作中進一步驗證這一標(biāo)準(zhǔn)，使其更具有循證特點，并于臨床診斷更相關(guān)對功能性胃腸病病理生理學(xué)理解仍不完全-癥狀引起因素的多樣性-研究在持續(xù)中計劃于2012年發(fā)表羅馬Ⅳ功能性胃腸病

病因病機：1.遺傳因素某些人可能注定會發(fā)展為FGID,而對于其他人,環(huán)境因素可能更重要。

2.早期家庭因素孩子從父母那里學(xué)到的東西可能增加FGID的危險。

3.心理因素雖然心理因素不用來定義和診斷FGID,但的確會影響FGID的發(fā)生。4.動力異常在正常人,嚴(yán)重的心理或環(huán)境壓力可使食管、胃、小腸和結(jié)腸的運動加快。與正常人相比,FGID患者的特點是遇到壓力后胃腸運動加快。

5.內(nèi)臟高敏感性內(nèi)臟高敏感性有助于解釋為什么許多胃腸疾病的疼痛和胃腸道運動相關(guān)性差。這些患者在腸道充氣膨脹時痛閾降低,并可使內(nèi)臟痛的軀體區(qū)域擴大。

6.炎癥大約一半IBS患者活化的粘膜中炎癥細(xì)胞增加。7.菌群一些IBS患者腸道中可能存在細(xì)菌過度生長,菌群對FGID的影響還需要進一步研究。8.腦-腸軸雙向作用腦-腸軸通過雙向信息傳遞將胃腸道功能與中樞的情感和認(rèn)知中心聯(lián)系在一起。外部或內(nèi)在的感受信息可影響胃腸道感覺、運動、分泌和炎癥。胃腸道的信息也會影響痛覺中樞、情緒和行為

9.應(yīng)激和感染后FGIDFGID的一個特征是胃腸道運動及其對周圍刺激反應(yīng)增加,導(dǎo)致腸道對應(yīng)激或神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)的生理反應(yīng)增加。腦腸相互作用模型與感染后IBS相關(guān)。

10.腦顯像通過正電子發(fā)射斷層成像和功能性磁共振成像進行腦顯像可以觀察大腦對內(nèi)臟刺激的反應(yīng),有助于了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)內(nèi)臟疼痛和運動中的作用。

11.腦腸肽腦腸功能失調(diào)的一種治療方法可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的神經(jīng)肽和受體。這些神經(jīng)肽整合了胃腸道功能和人的行為。

功能性消化不良Functionaldyspepsia

定義：流行病學(xué)：最常見的FGID，臨床表現(xiàn)：多樣性，上腹痛、燒灼感、餐后飽脹、早飽并可同時存在腹脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等病因病機1.上胃腸道動力障礙2.內(nèi)臟感覺異常3.胃底對食物容受性舒張功能下降4.HP感染5.精神因素診斷標(biāo)準(zhǔn)

羅馬Ⅲ：1.有上腹痛、上腹?jié)q、早飽、噯氣、惡心嘔吐等上腹部癥狀，包括以上一條或多條，過去6個月癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作累計超過12周2.排除器質(zhì)性疾病3.癥狀不因排便而緩解診斷標(biāo)準(zhǔn)

羅馬Ⅲ：不再強調(diào)把FD作為整體來研究，將其分為餐后不適綜合征和上腹疼痛綜合征。

餐后不適綜合征：postprandialdietresssyndrome(PDS)必須包括以下1條或2條：1．進食正常食量后的出現(xiàn)餐后飽脹不適感，每周至少發(fā)生數(shù)次。2．早飽感，抑制了正常進食，每周至少發(fā)生數(shù)次。

支持診斷的標(biāo)準(zhǔn)：1．上腹部脹氣或餐后惡心或過度打嗝。2．可能同時存在上腹疼痛綜合征。

上腹疼痛綜合征：epgastricpainsyndrome(EPS)必須包括以下所有條件：1．中等程度以上的上腹部疼痛或燒灼感，每周至少1次。2．間斷性疼痛。3．不是全腹痛，不位于腹部其他部位或胸部。4．排便或排氣后不能緩解。5．不符合膽囊或Oddi括約肌疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

支持診斷的標(biāo)準(zhǔn)：1．疼痛可能為燒灼樣但不包括胸骨后疼痛。2．疼痛通常由進食誘發(fā)或緩解，但也可能在禁食時發(fā)生。3．可能同時存在餐后不適綜合征。

FD為排除性診斷,診斷成立須具備以下條件：1.內(nèi)鏡除外胃十二指腸器質(zhì)性病變2.輔助檢查除外肝膽胰疾病3.無全身性疾病依據(jù)4.無腹部手術(shù)史鑒別診斷FD與IBS的共存：-癥狀重疊常見-有IBS不能除外FD診斷-IBS對FD癥狀模式有輕度影響FD與GERD的關(guān)系：羅馬Ⅲ：FD診斷沒有除外燒心癥狀-羅馬標(biāo)準(zhǔn)推薦：頻繁返流癥狀應(yīng)得出GERD的臨時診斷-如果應(yīng)用足量抑酸治療，消化不良仍然存在，則返流癥狀不除外FD的診斷治療一.一般治療二.藥物治療1.抗酸劑：PPI、H2AR2.促動力藥：3.HP根治4.抗憂郁藥5.中醫(yī)中藥腸易激綜合癥

irritablebowelsyndromeIBS定義腸易激綜合征(irritablebowelsyndromeIBS)是腸道動力學(xué)和內(nèi)臟感覺異常的胃腸功能性疾病,是指一組包括有排便習(xí)慣改變(腹瀉/便秘)、糞便性狀異常(稀便、黏液便/硬結(jié)便)、腹痛及腹脹等臨床表現(xiàn)的癥候群,癥狀持續(xù)存在或間歇發(fā)作。病因和發(fā)病機制炎癥免疫IBS源于胃腸道感染的論據(jù)較多,既往腸道感染或炎癥在IBS的致病過程中似乎起到始動和刺激的作用炎癥免疫如何導(dǎo)致胃腸功能紊亂目前仍不明確,其可能途徑如下1腸道感染可使促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)的合成和釋放增加2某些感染腸道的病原體直接破壞腸粘膜屏障3炎癥免疫細(xì)胞可以被食物、細(xì)菌抗原或通過腸神經(jīng)系統(tǒng)和免疫細(xì)胞上的神經(jīng)肽受體激活,分泌細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)影響腸道的功能病因和發(fā)病機制內(nèi)臟感覺過敏IBS患者內(nèi)臟感覺過敏有以下特點:①IBS患者可能存在廣泛的內(nèi)臟敏感性的增強②IBS患者的內(nèi)臟感覺過敏的差異內(nèi)臟感覺過敏可能的機制:①內(nèi)臟初級傳入神經(jīng)纖維致敏②脊髓背角神經(jīng)元的興奮性增加③中樞對感覺的調(diào)節(jié)改變:中樞對脊髓背角神經(jīng)元上送信號調(diào)節(jié)發(fā)生改變,可導(dǎo)致下行性抑制作用減弱,以及精神狀態(tài)和心理因素可通過腦的加工影響患者對內(nèi)臟刺激的感病因和發(fā)病機制腦--腸軸的改變腸神經(jīng)系統(tǒng)ENS由胃腸道、膽胰系統(tǒng)所含的神經(jīng)節(jié)及其間的網(wǎng)絡(luò)組成,把胃腸與CNS和自主神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來。中樞神經(jīng)系統(tǒng)近年來多項研究表明,IBS患者的腦電活動和內(nèi)臟疼痛的中樞通路與正常人不同,可能存在功能解剖結(jié)構(gòu)的特異性。自主神經(jīng)作為腦腸軸的重要部分,自主神經(jīng)的異常在IBS發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)便秘型IBS患者伴有膽堿能神經(jīng)功能紊亂,腹瀉型IBS患者存在交感腎上腺素神經(jīng)功能紊亂。病因和發(fā)病機制胃腸動力學(xué)異常胃腸動力變化曾被認(rèn)為是IBS癥狀發(fā)生的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。很多研究表明該病患者結(jié)腸收縮頻率、收縮幅度和峰電位,特別是在餐后或刺激后,均比健康人明顯增強。病因和發(fā)病機制結(jié)腸動力異常具體表現(xiàn)為:①肌電活動。正常人結(jié)腸平滑肌的基礎(chǔ)電節(jié)律以6次/min的頻率為主,比以便秘和腹痛為主要癥狀的IBS患者2～4次/min的頻率顯著增加。②動力學(xué)。腹瀉型患者結(jié)腸運動呈高幅推動波增強,并且通過時間縮短;便秘型則與之相反③胃結(jié)腸反射。IBS患者常存在胃--結(jié)腸反射的異常IBS病人感覺改變的靶位分類羅馬Ⅲ分型：IBS可分為腹瀉型IBS(diarrhea-predominantIBS)、便秘型IBS(constipation-predominantIBS)混合型IBS(alternatingIBS）未定型（IBS-U)4種類型。但患者的癥狀分型不是固定不變的.臨床表現(xiàn)

一.腹痛二.腹瀉三.便秘四.其他五.全身癥狀六.體征IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006)反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適**，最近3個月內(nèi)每個月至少有3天出現(xiàn)癥狀，合并以下2條或多條：1．排便后癥狀緩解。2．發(fā)作時伴有排便頻率改變。3．發(fā)作時伴有大便性狀（外觀）改變。*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。**不適意味著感覺不舒服而非疼痛。在病理生理學(xué)研究和臨床試驗中，篩選可評估的患者時，疼痛和（或）不適出現(xiàn)的頻率至少為每周2天。IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006)其他常見癥狀：1.排便過程異常（排便困難、緊迫、不盡感）2.胃腸脹氣或腹部墜漲感缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常如果常規(guī)治療難以奏效結(jié)腸通過時間測定糞便滲透壓、電解質(zhì)測定小腸X線檢查進一步明確診斷肛管測壓及氣囊排出試驗阿米替林試驗治療直腸肛管夾角測定小腸和結(jié)腸通過時間測定其他碳水化合物氫呼氣試驗排糞造影小腸細(xì)菌學(xué)檢查胃腸道壓力測定直腸感覺和排空評價直腸感覺測定氣囊擴張試驗鑒別診斷1.腹痛為主：腸道腫瘤、IBD、缺血性腸病、腸結(jié)核2.腹瀉為主：結(jié)腸腫瘤、IBD、乳糖不耐受3.便秘為主：功能性便秘、藥物性便秘

IBS腸器質(zhì)性疾病多見于青、中年,女性多各年齡均有,老年多見慢性經(jīng)過,每次形式類同進行性加重腹瀉或便秘,糞便量少,不帶血大便帶膿血或脂肪瀉睡眠中不出現(xiàn)驚擾睡眠一般情況較好可有明顯消瘦下腹痛,進食后加重,便后緩解腹痛排便關(guān)系不肯定癥狀與應(yīng)激有關(guān),心身疾病較突出可伴心身疾病,但多為繼發(fā)14項癥狀在器質(zhì)性疾病及IBS中的比較

IBS腸器質(zhì)性疾病無發(fā)熱可有發(fā)熱多有緊張、焦慮、植物神經(jīng)功能紊亂(脈速、血壓高、多汗)如有緊張、焦慮,多屬繼發(fā),不如前者突出乙狀結(jié)腸曲易觸及并痛覺過敏腹肌緊張、反跳痛、高調(diào)腸鳴音結(jié)腸鏡檢時易出現(xiàn)腸管痙攣、腹痛,鋇灌腸示結(jié)腸痙攣,結(jié)腸袋減少結(jié)腸鏡檢或鋇灌腸示器質(zhì)性病變糞檢一般正常糞檢見大量WBC、膿血、或見脂肪滴、蟲卵可有結(jié)直腸壓力和通過異常ESR增快,血WBC升高,明顯貧血其它實驗室檢查一般無異常糞量>200克/日甲狀腺功能異常(高或低)乳糖氫呼氣試驗異常對疑難病例應(yīng)予排除的疾病炎癥性腸病胃腸道感染（賈第蟲、阿米巴、雅辛菌等）腸菌過度生長（腸菌群失調(diào)）顯微鏡下結(jié)腸炎乳糖不耐受（乳糖酶缺乏）麩質(zhì)性腸病吸收不良綜合征內(nèi)分泌失調(diào)（甲亢、甲減、糖尿病等）胃腸胰肽類內(nèi)分泌瘤（胃泌素瘤、VIP瘤、類癌等）慢性胰腺炎婦科疾?。ㄅ枨谎?、卵巢腫瘤等）IBS腸外表現(xiàn)及發(fā)生率消化不良87%性功能不良（交媾困難）83%痛經(jīng)68%持續(xù)疲乏63%下背疼痛61%排尿癥狀61%心悸44%疑慮有嚴(yán)重疾病34%瘙癢32%頭痛31%神經(jīng)質(zhì)31%睡眠差30%IBS治療治療目的：緩解癥狀和提高生活質(zhì)量在治療時應(yīng)依據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率及癥狀類型遵循個體化的原則,采取綜合性的治療措施,包括精神心理治療、飲食治療和藥物治療。對治療方法和藥物的選擇應(yīng)因人而異、對癥處理。(—)心理學(xué)治療

所謂心理學(xué)治療是指運用心理學(xué)理論及技術(shù),通過言語、表情、舉止行為等手段來改變患者不正確的認(rèn)知活動、改善患者精神心理障礙及異常行為的治療方法。心理學(xué)治療要求醫(yī)生遵循科學(xué)的原則,極富同情心的去糾正患者對IBS疾病的不良認(rèn)知及應(yīng)對策略,幫助患者了解自己所患疾病的良性本質(zhì),建立對IBS的正確認(rèn)知。(二)飲食治療

個體對進餐所產(chǎn)生的復(fù)雜反應(yīng)普遍存在差異,IBS患者大腦皮質(zhì)對食物的色、香、味均能誘發(fā)胃腸道反應(yīng)。因此,建議那些與食物不耐受關(guān)系明顯的IBS患者對飲食種類的選擇進行認(rèn)真評估,盡量避免使之產(chǎn)生胃腸不適的食物。以往認(rèn)為增加飲食中纖維素含量的建議,從文獻中發(fā)現(xiàn)此建議難以實現(xiàn)其治療作用,故應(yīng)依據(jù)個體對纖維素的反應(yīng)狀況,調(diào)整纖維素的攝入。若以產(chǎn)氣過多為主要癥狀者應(yīng)制定減少產(chǎn)氣的飲食,如洋白菜、豆類等食物。對便秘者應(yīng)攝入足夠量的液體(三)藥物治療:IBS的治療藥物主要包括調(diào)節(jié)腸道運動功能,糾正內(nèi)臟感覺異常及改善中樞情感的藥物1.調(diào)節(jié)腸道運動功能的藥物匹維溴胺(pinaveriumbromide,得舒特dicetel)：是一種對胃腸道具有高度選擇性解痙作用的鈣拮抗藥，對平滑肌的作用機制和其它鈣拮抗劑一樣，但對結(jié)腸平滑肌具有高度選擇作用。匹維溴銨通過阻斷鈣離子流入腸壁平滑肌細(xì)胞，防止肌肉過度收縮而達(dá)到解痙作用，能消除腸平滑肌的高反應(yīng)性，并增加腸道蠕動能力。

(三)藥物治療:奧替溴胺(otiloniumbromide,斯巴敏spamomen)(2)多離子通道調(diào)節(jié)劑:曲美布汀,使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度下降(3)促動力藥:伊托比利，莫沙比利5--HT4受體激動劑。通過激活胃腸道的膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體，使之釋放乙酰膽堿，產(chǎn)生消化道促動力作用。（三）藥物治療5-HT類藥物與IBS的治療近年來,5-HT類藥物已成為治療IBS的新藥,并取得良好的臨床療效。主要有以下幾類:(1)5-HT3受體拮抗劑:主要作用是減慢結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間,增加結(jié)直腸順應(yīng)性,提高其痛閾并增加小腸對水、電解質(zhì)的吸收。能有效緩解腹痛、腹脹、排便急迫感、便爛、便次多等癥狀。多應(yīng)用于非便秘型IBS。如阿洛司瓊、格拉西酮等。(2)5-HT4受體激動劑:能促進胃腸運動,調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性,從而改善腹痛、腹脹、便秘等臨床癥狀。如莫沙比利、澤馬可等。藥物治療

通便藥通便藥包括膨脹性瀉劑、滲透性瀉劑及刺激性瀉劑,目前認(rèn)為應(yīng)慎用或盡量避免應(yīng)用刺激性瀉劑,而提倡應(yīng)用膨脹性瀉劑。膨脹性瀉劑包括植物性或半合成纖維素,常用通便藥有