流行性感冒診療方案1

流行性感冒診療方案（2020版）流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱(chēng)流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全國(guó)流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，每年10月我國(guó)各地陸續(xù)進(jìn)入流感冬春季流行季節(jié)。

流感起病急，雖然大多為自限性，但部分患者因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病加重發(fā)展成重癥病例，少數(shù)病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)、急性壞死性腦病或多器官功能不奮等并發(fā)癥而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、肥胖者、孕產(chǎn)婦和有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群，也可發(fā)生在一般人群。一、流行性感冒概述概念二、病原學(xué)根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感正粘病毒科，為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段RNA病毒56℃加熱30分鐘可滅活對(duì)熱和紫外線敏感三、流行病學(xué)易感人群傳播途徑傳染源從潛伏期末到急性期都有傳染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3~7天，兒童、免疫功能受損危重患者排毒時(shí)間可超過(guò)1周。流感患者、隱性感染者流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播。經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過(guò)上述途徑感染。在特定場(chǎng)所，也可能通過(guò)氣溶膠的形式傳播，需警惕。飛沫傳播接觸傳播人群普遍易感人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型/系的流感病毒感染。三、流行病學(xué)基礎(chǔ)疾?。?歲的兒童（＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）[體重指數(shù)（BMI>30]肥胖者慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等；患有基礎(chǔ)疾病≥65歲的老年人妊娠及圍產(chǎn)期婦女年齡年齡肥胖妊娠甲、乙型流感病毒通過(guò)血凝素（HA)與呼吸道上皮細(xì)胞表面的唾液酸受體結(jié)合啟動(dòng)感染。流感病毒通過(guò)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入宿主細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，復(fù)制出大量新的子代病毒并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，嚴(yán)重者可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致感染中毒癥（sepsis），從而引起ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等多種并發(fā)癥。四、發(fā)病機(jī)制及病理改變（一）發(fā)病機(jī)制主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層黏膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。重癥病例可出現(xiàn)肺炎的改變；危重癥者可合并彌漫性肺泡損害；合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死，急性壞死性腦病表現(xiàn)為丘腦為主的對(duì)稱(chēng)性壞死性病變；合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)間質(zhì)出血、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌細(xì)胞腫脹和壞死等心肌炎的表現(xiàn)。四、發(fā)病機(jī)制及病理改變（二）病理改變五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（一）臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1~3天，多為2~4天。主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39—40℃。畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。部分患者癥狀輕微或無(wú)癥狀。兒童的發(fā)熱程度通常高于成人，患乙型流感時(shí)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀也較成人多見(jiàn)。新生兒，可僅表現(xiàn)為嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3~5天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需較長(zhǎng)時(shí)間。五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（二）并發(fā)癥肺炎是流感最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解、休克等。兒童流感并發(fā)喉炎、中耳炎、支氣管炎較成人多見(jiàn)。五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（三）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。01.血常規(guī)可有天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數(shù)病例肌酸激酶升高；部分病例出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。休克病例血乳酸可升高。02.血生化重癥患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。03.動(dòng)脈血?dú)夥治鲋袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受累者細(xì)胞數(shù)和蛋白可正?；蛏撸患毙詨乃佬阅X病典型表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)大致正常，蛋白增高。04.腦脊液（1）病毒抗原檢測(cè)（膠體金法、免疫熒光法）（2）病毒核酸檢測(cè)（3）病毒培養(yǎng)分離（4）血清學(xué)檢測(cè)05.病原學(xué)相關(guān)檢查五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（四）影像學(xué)表現(xiàn)原發(fā)性病毒性肺炎者影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。急性壞死性腦病CT或MRI可見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性、多灶性腦損傷，包括雙側(cè)丘腦、腦室周?chē)踪|(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹和小腦髓質(zhì)等。六、診斷診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性：1.流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2.流感抗原檢測(cè)陽(yáng)性。3.流感病毒培養(yǎng)分離陽(yáng)性。3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。臨床診斷病例六、診斷在流感流行期間，在流感潛伏期內(nèi)有流感疫區(qū)居住或旅游史，有流感患者接觸史

呼吸道癥狀輕全身癥狀重結(jié)合發(fā)病季節(jié)

流行病學(xué)史

典型臨床表現(xiàn)發(fā)病季節(jié)性確診：主要靠病原學(xué)檢測(cè)，比如流感抗原的快速檢測(cè)、流感病毒核酸檢測(cè)。七、重癥、危重癥病例1.持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)5.合并肺炎6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重7.需住院治療的其他臨床情況出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例七、重癥、危重癥病例1.呼吸衰竭2.急性壞死性腦病3.休克4.多氣官功能不全5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例八、鑒別診斷（一）流感VS普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的病原學(xué)證據(jù)。（二）流感VS其他上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染占癥狀主要限于相應(yīng)部位。流感病原學(xué)檢查陰性。八、鑒別診斷（三）流感VS其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他病原體導(dǎo)致的肺炎相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。（四）流感VS新冠肺炎新冠肺炎輕型、普通型可表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、咽痛等癥狀，與流感不易區(qū)別；重型、危重型表現(xiàn)為重癥肺淡、ARDS和多器官功能障礙，占重癥、危重癥流感臨床表現(xiàn)類(lèi)似，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史和病原學(xué)鑒別。九、治療

（一）治療基本原則1.對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。九、治療

（一）治療基本原則12基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能、肝硬化等。符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)任意一條。九、治療

（一）治療基本原則非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)、佩戴口罩。密切觀察病情變化，尤其是老年和兒童患者。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化，富有營(yíng)養(yǎng)。九、治療

（一）治療基本原則老人小孩孕婦慢性病患者流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低流感的病死率。九、治療

（一）治療基本原則避免盲目使用抗菌藥物。僅在有細(xì)菌感染指征時(shí)才有使用抗菌藥物九、治療

（一）治療基本原則兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水楊酸制劑。以免引起瑞氏綜合征合理選用退熱藥物瑞氏綜合征，是一種嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。即急性進(jìn)行性腦病、急性腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征，死亡率高。九、治療

（一）治療基本原則辯證使用中醫(yī)藥九、治療

（二）對(duì)癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。高熱咳嗽咳痰缺氧根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療。九、治療

（三）抗病毒治療重癥或有重癥流感高危因素的流感樣病例應(yīng)盡早給予經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。1、抗病毒治療時(shí)機(jī)非重癥且無(wú)重癥流感高危因素的患者，應(yīng)當(dāng)充分評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和收益，考慮是否給予抗病毒治療。九、治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI)，對(duì)甲流、乙型流感均有效，包括以下幾種：奧司他韋（膠囊/顆粒）扎那來(lái)韋（吸入噴霧劑）帕拉米韋

（三）抗病毒治療我國(guó)目前上市的藥物有神經(jīng)氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和M2離子通道阻滯劑三種。2、抗流感病毒藥物九、治療奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次75mg，每日2次。1歲以下兒童推薦劑量：0~8月齡，每次3.0mg/kg，每日2次；9~11月齡，每次3.5mg/kg，每日2次。1歲及以上年齡兒童推薦劑量：體重不足15kg者，每次30mg，每日2次；體重15~23kg者，每次45mg，每日2次；體重23~40kg者，每次60mg，每日2次；體重大于40kg者，每次75mg，每日2次。療程5天，重癥患者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。

（三）抗病毒治療

奧司他韋神經(jīng)氨酸酶抑制劑2、抗流感病毒藥物九、治療

（三）抗病毒治療扎那米韋適用于成人及7歲以上青少年。用法：每次10mg，每天2次（間隔12小時(shí)），療程5天。不推薦原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者使用吸入性扎那米韋。不推薦扎那米韋吸入粉劑用霧化器或機(jī)械通氣裝置給藥。（吸入噴霧劑）2、抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑九、治療

（三）抗病毒治療帕拉米韋成人用量為300~600mg；小于30天新生兒6mg/kg；31~90天嬰兒8mg/kg；91天~17歲兒童10mg/kg；靜脈滴注，每日1次，1~5天，重癥患者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。2、抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑九、治療

（三）抗病毒治療阿比多爾可用于成人甲、乙型流感的治療。用量為：每次200mg，每日3次，療程5天。我國(guó)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，需密切觀察療效和不良反應(yīng)。2、抗流感病毒藥物血凝素抑制劑九、治療

（三）抗病毒治療2、抗流感病毒藥物M2離子通道阻滯劑離子通道M2阻滯劑:金剛烷胺和金剛乙胺對(duì)目前流行的流感病毒株耐藥，不建議使用。九、治療

（四）重癥病例的治療治療原則積極治療原發(fā)病防治并發(fā)癥有效的器官保護(hù)和功能支持九、治療

（四）重癥病例的治療

▲▲重癥患者，抗病毒治療療程尚不明確，有條件的醫(yī)院可根據(jù)核酸檢測(cè)結(jié)果適當(dāng)延長(zhǎng)抗病毒治療時(shí)間。不推薦雙倍劑量或聯(lián)合應(yīng)用兩種神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。12若出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。對(duì)難治性低氧血癥患者，可考慮使用體外膜肺氧合(ECMO）。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。九、治療

（四）重癥病例的治療

▲▲合并細(xì)菌或真菌感染，需密切關(guān)注病情變化，積極留取標(biāo)本送檢病原學(xué)，及時(shí)、合理應(yīng)用抗細(xì)菌或抗真菌藥物。34合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)當(dāng)給予降顱壓、鎮(zhèn)靜止驚等對(duì)癥處理；急性壞死性腦病無(wú)特效治療，可給予糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白等治療。九、治療

（五）中醫(yī)治療-輕癥辯證治療方案常用中成藥（成人）：連花清瘟膠囊、清開(kāi)靈、金花清感顆粒、九味羌活丸等兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒、小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）等。九、治療

（五）中醫(yī)治療-重癥辨證治療方案（1）毒熱壅盛：宣白承氣湯加味。（2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫：參附湯加減（3）恢復(fù)期辨證治療方案氣陰兩虛，正氣未復(fù)：沙參麥門(mén)冬湯加減注：1、涉及到超藥典劑量，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定規(guī)范使用。2、妊娠期婦女發(fā)病，治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌藥。3、兒童用藥可參考成人治療方案，并根據(jù)臨床實(shí)際調(diào)整用藥。4、如病情發(fā)生變化，根據(jù)實(shí)際情況辨證論治。十、醫(yī)院感染控制措施落實(shí)門(mén)急診預(yù)檢分診制度，做好患者分流。有呼吸道癥狀的患者及陪同人員應(yīng)當(dāng)佩戴醫(yī)用外科口罩。提供手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀指導(dǎo)。（一）十、醫(yī)院感染控制措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分開(kāi)安置流感疑似和確診患者限制疑似或確診帛者探視或陪護(hù)患者外出檢查、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院途中應(yīng)當(dāng)佩戴醫(yī)用外科口罩。（二）十、醫(yī)院感染控制措施加強(qiáng)病房通風(fēng)做好診室、病房、辦公室和值班室等區(qū)域物體表面的清潔和消毒。（三）十、醫(yī)院感染控制措施按照要求處理醫(yī)療廢物患者轉(zhuǎn)出或離院后進(jìn)行終末消毒（四）十、醫(yī)院感染控制措施醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)。工作期間佩戴醫(yī)用外科口罩，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。出現(xiàn)發(fā)熱或流感樣癥狀時(shí)，及時(shí)進(jìn)行流感篩查。疑似或確診流感的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)隔離治療，不可帶病工作。（五）十一、預(yù)防接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。推薦60歲及以上老年人、6月齡至5歲兒童、孕婦、6月齡以下兒童家庭成員和看護(hù)人員、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等人群，每年接種流感疫苗