無創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭2

無創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的進(jìn)展

50年代－90年代初

橡膠口鼻面罩密閉性差，短暫應(yīng)用(50、60年代）經(jīng)口帶氣囊導(dǎo)管氣管插管（50年代-)帶氣囊套管氣管切開（銀、塑料）(60-70年代)經(jīng)鼻氣囊導(dǎo)管氣管插管(80年代－）91－0３年，面罩機(jī)械通氣（90年代－）硅膠面膜通氣面（鼻）罩硅膠面膜通氣面罩特點(diǎn)

適合國人面型、死腔小硅膠優(yōu)良的組織相容性面膜與顏面、鼻部的軟性吻合頭套采用三點(diǎn)固定，拉力均勻密閉性好，３０ｃｍＨ２O不漏氣長期使用很少損傷皮膚，依從性好面罩蓋上設(shè)有輸氧、測壓孔及胃管小腸管通道（鼻飼、減壓）使用方便、有效、價格為進(jìn)口的１/９面罩機(jī)械通氣（一）壓力流量傳感器性能

呼吸流速實(shí)時跟蹤圖形觸發(fā)（Auto－Trak）具漏氣補(bǔ)償，可達(dá)預(yù)設(shè)IPAP（Bi－PAP）依從性面罩的密閉性（30cmH2O）舒適性硅膠面膜，半固態(tài)面罩同步性比人工氣道阻力小數(shù)十倍PEEP改善換氣功能，PaO2，SaO2Bi－PAP（PSV＋PEEP）機(jī)輕巧，宜早期應(yīng)用

（空氣PaO2<60mmHg，PaCO2>45－50mmHg，吸氧流量>5L/min）面罩機(jī)械通氣（二）Bi－CPAP（5－15，10－30cmH2O）維持呼吸道防御功能和自主咳痰能力VA與PACO2曲線，PaCO2>75mmHg，曲線處陡直段，稍VA，PaCO2會明顯，pH。

人工氣道MV并發(fā)癥（分泌物阻塞氣道，反復(fù)呼吸道感染。）縮短MV和住院時間，省人力，物力和財力鼻胃、小腸管，減壓排氣，鼻飼營養(yǎng)。為搶救，預(yù)防和康復(fù)創(chuàng)造條件。通過呼吸面罩蓋上的胃管通道對病人進(jìn)行胃減壓或鼻飼胃管小腸管面罩機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣的應(yīng)用范圍

預(yù)防呼吸衰竭，上腹部手術(shù)的患者有肺功能差,高齡,肥胖,可術(shù)前適應(yīng),術(shù)后支持,避免呼衰發(fā)生。康復(fù)治療,COPD等緩解期患者,神經(jīng)肌肉疾病,睡眠呼吸暫停等。治療急性呼吸衰竭,COPD,危重哮喘,急性呼吸窘迫綜合征,心源性肺水腫。撤離人工氣道進(jìn)行序貫性面罩機(jī)械通氣面罩機(jī)械通氣禁忌征

IPAP>30cmH2O（健康者吸氣至TLC的PA為30-35cmH2O

頭面部畸形，外傷打嗝、惡心、嘔吐、胃腸嚴(yán)重脹氣（腸梗阻）神志障礙、不合作，治療無效者（相對）大量分泌物無力咳出（相對）不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)氣道血流動力學(xué)穩(wěn)定

面罩機(jī)械通氣并發(fā)癥漏氣同步性差，延遲吸氣向呼氣切換

VT↓,舒適度↓，依從性↓

鼻、面部損傷組織相容性差的材料

IPAP>40cmH2O胃脹氣IPAP>30cmH2O、

不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性結(jié)膜炎面罩機(jī)械通氣操作順序(一)

帶上面罩，接上呼吸機(jī)１．戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置。2．將呼吸機(jī)管道接上面罩。3．開Bi-PAP呼吸機(jī)（S或S/T）。調(diào)吸氣壓（IPAP）至10cmH2O，PEEP2cmH2O。４．調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。面罩機(jī)械通氣操作順序(二)

調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理１．呼吸頻率（f）稍低于患者的f，IPAP從8cmH2O逐上升2cmH2O，至患者的適宜壓力（潮氣量），和呼吸比例，如患者輔助呼吸肌活動消失，胸腹協(xié)調(diào)呼吸。PEEP值以各種疾病而定，如COPD和哮喘3-5cmH2O、肺水腫5-10cmH2O、ARDS5-15cmH2O，肺間質(zhì)纖維化2-3cmH2O。２．調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧儀飽和度（SPO2）達(dá)90-95%。３．監(jiān)測f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待穩(wěn)定20分鐘后抽動脈血?dú)夥治?，?jù)其結(jié)果，再調(diào)各種參數(shù)。４．加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時清除分泌物和嘔吐物，防止窒息。５．重者插胃管、小腸管（腹脹減壓排氣，防返流性吸入肺炎，補(bǔ)充營養(yǎng)）。６．搶救期間，與人工氣道一樣，應(yīng)持續(xù)口鼻面罩24h機(jī)械通氣。７．訓(xùn)練患者配合呼吸機(jī)，先作縮唇呼氣，隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。８．病情穩(wěn)定后，白天鼻罩，晚間持續(xù)口鼻面罩機(jī)械通氣。９．訓(xùn)練患者自己戴拆面罩與呼吸機(jī)連接。１０．慢性呼衰康復(fù)患者，白天間斷，晚間持續(xù)面罩機(jī)械通氣（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活質(zhì)量，延長生命）。注意事項(xiàng)

(一）用呼吸機(jī)前，用模擬肺檢查呼吸機(jī)能否正常運(yùn)行，管道有無漏氣。（二）每周調(diào)換，清洗吸入空氣濾膜。（三）切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)，再固定面罩，此時Bi-PAP呼吸機(jī)因漏氣量大，引起很大的漏氣補(bǔ)償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達(dá)不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)?；颊邭饬魈螅覆贿^氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣稍多，氣流過大，實(shí)際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難。（四）支氣管痙攣者，吸入器管道串入儲霧器或射流噴霧器作定量或霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑（

2激動劑和膽堿能阻止劑，糖皮質(zhì)激素）進(jìn)行機(jī)械通氣，維持呼吸道的通暢。（五）在使用呼吸機(jī)前，最好只用簡易呼吸器跟隨患者頻率作較高氧濃度輔助呼吸，逐增加潮氣量，改善患者PaO2、CO2潴留和pH。從中了解其呼吸病理生理，來預(yù)置呼吸機(jī)通氣模式和各種參數(shù)（PImax、VT、f、PEEP、I/E和FiO2）。換上呼吸機(jī)，監(jiān)測患者呼吸循環(huán)情況，逐調(diào)節(jié)參數(shù)。直至患者無輔助呼吸肌活動、胸腹呼吸協(xié)調(diào)、呼吸頻率、節(jié)律和脈率血壓平穩(wěn)。設(shè)定的PSV、PEEP和FiO2的條件下，VT、f和PSaO2（90-95%）無大變化，20分鐘后，測動脈血?dú)夥治?，再?jù)結(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。以后隨病情變化而定，這樣才能做到個體化的有效機(jī)械通氣。

（六）監(jiān)護(hù)臨床參數(shù)主觀反映：呼吸困難、舒適度、神志客觀反應(yīng)：F、HR、輔助呼吸肌的應(yīng)用可能的并發(fā)癥：腹部、面部中斷無創(chuàng)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)不舒適或疼痛，不能耐受面罩不能改善氣體交換或呼吸困難需要?dú)夤懿骞軄硖幚矸置谖锘虮Ｗo(hù)氣道血流動力學(xué)不穩(wěn)定心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血或顯著室性心律失常嗜睡或煩躁不安，治療30分鐘無改善。機(jī)械通氣調(diào)節(jié)原則疾病患者的壓力－容積曲線（P－V）VA與PACO2（

PaCO2）關(guān)系曲線Ppeak－Ppause血紅蛋白氧解離曲線PaO2>60mmHgSaO2>90%PEEP與PEEPi壓力－V曲線VA與PACO2曲線機(jī)械通氣病人PEEPi的發(fā)生率和壓力范圍診斷病例數(shù)發(fā)生率（％）PEEPi范圍cmH2OCOPD4545/45(100)2.6-26囊性纖維化11/1（100）11哮喘33/3(100)13.5-20ARDS2815/28(58)1.0-8.1心源性肺水腫108/10(80)1.0-6.0其他105/10(50)1.0-4.1其他是指肺外其他器官疾病導(dǎo)致急性呼吸衰竭者呼吸機(jī)性能的不斷完善（通氣模式、同步性能）機(jī)械通氣連接方式的改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員掌握患者疾病的病理、病理生理變化，合理應(yīng)用機(jī)械通氣。通氣方式不斷優(yōu)化

1.控制通氣（CV）2.輔助通氣（AV）3.輔助控制通氣（A/CV）4.持續(xù)氣道內(nèi)壓（CPAP）5.間歇性指令通氣（IMV）和同步間歇性指令通氣（SIMV）6.壓力支持通氣（PSV）PSV＋PEEP＋SIMV(Bi-PAPS/T30cmH2O)8.雙水平氣道正壓通氣（Bi-CPAP）Bi-PAP+PSVBiPAP的特點(diǎn)可減少通氣損傷和氣壓傷減少對血流動力學(xué)的影響改善氣體交換功能減少鎮(zhèn)靜劑用量病人舒適便于停機(jī)易使用觸發(fā)靈敏度呼吸機(jī)壓力流量傳感器靈敏度不斷提高。流量自動追蹤(autotrack)觸發(fā)BiPAP有漏氣補(bǔ)償,易及時達(dá)到預(yù)置的壓力,有利于吸氣向呼氣切換.影響同步的因素呼吸阻力肺彈性阻力，氣道阻力，PEEPi（阻力時間）人工氣道和聯(lián)接管路阻力觸發(fā)靈敏度觸發(fā)時間延遲阻力信號采集，處理，傳導(dǎo)，按需閥開放（延遲時間）機(jī)械通氣連接的密閉性呼吸機(jī)與呼吸系統(tǒng)必須密閉建立氣道口與肺泡壓力差確保良好同步和有效的通氣換氣。COPD呼衰機(jī)械通氣COPD呼衰機(jī)械通氣氧療COPD缺氧原因RawVA/QA失調(diào)缺氧＋低FiO2DLCO

COPD使廣泛肺實(shí)變、不張或肺泡萎縮，PAP、Qs/QT

缺氧+較高FiO2COPD壓力－V曲線COPD流量－容積關(guān)系Raw、P－V特點(diǎn)較低吸入流量較大VT

緩解期慢而深呼吸

VD/VT,VA,COPD急性呼衰

Raw，F(xiàn)RC，RV/TLC，W，吸肌疲勞 呼吸中樞對缺O(jiān)2和CO2潴留的敏感性 反應(yīng)性

P0.1,淺快呼吸

VD/VT，VA，PACO2

VA與PACO2曲線COPD患者的PSV值調(diào)節(jié)據(jù)Raw，CL和VA需求調(diào)節(jié)PSV從101520<30cmH2O監(jiān)測VT，胸腹幅度和f明顯輔助呼吸肌活動，PSV偏小自主呼吸存在，不會有明顯VA過度通氣監(jiān)測pH7.35－7.45－<7.48首次面罩機(jī)械通氣監(jiān)測?－2h（4h）COPD患者的PEEPi的調(diào)節(jié)COPD急性發(fā)作的PEEPi4-8.9cmH2O，X7cmH2OPEEP<75%PEEPiPEEP3-5cmH2OPEEP>7或8cmH2O，PaCO2

，CI，BPDO2，影響組織氧供。COPD患者機(jī)械通氣免肺泡動態(tài)性充氣PSV（15-30)＋PEEP（3-5cmH2O）PSV＋PEEP＋呼吸興奮劑（SAS）PSV＋SIMV

＋

PEEP（3-5cmH2O）A/C＋

PEEP（3-5cmH2O）COPD患者機(jī)械通氣的吸入療法

2激動劑膽堿能阻止劑（MDI儲霧器）或霧化吸入MV＋糖皮質(zhì)激素祛痰劑霧化吸入

面罩機(jī)械通氣使用時間急性期與人工氣道相同，24h應(yīng)用人工氣道拔除，即換面罩MV（24h）撤機(jī)，白天間斷，整晚使用II呼衰緩解期，整晚使用，白天間斷。機(jī)械通氣治療危重哮喘呼吸衰竭哮喘發(fā)作的力學(xué)特點(diǎn)氣道阻力↑肺過度充氣、FRC↑、TLC↑PEEPi↑P-V曲線平坦段氣道阻力增加的后果肺過度充氣FRC↑氣體分布不勻壓力分布不勻血流分布不勻通氣與血流比例失調(diào)危重哮喘診斷依據(jù)深快→淺弱性呼吸困難前弓位、胸廓膨隆輔助呼吸肌參與活動（三凹癥）胸腹矛盾呼吸哮鳴音由強(qiáng)→弱→消失發(fā)紺、精神神志障礙PaO2<60mmHg，SaO2<90%PaCO2由低→偏高→>50mmHgpH↑>7.45→pH↓→<7.25→6.8（心跳停搏）危重哮喘

機(jī)械通氣指征經(jīng)積極治療，病情加重

PaO2<50～60mmHgPaCO2>40～45mmHgpH<7.35P-V曲線高位平坦段的特點(diǎn)單位容積增加，壓力顯著↑↑肺損傷機(jī)會↑↑循環(huán)功能受抑避免大VT機(jī)械通氣VT↓、VE

↓、VA

↓、PAO2

↓、PACO2

↑突發(fā)性危重哮喘治療廣泛支氣管痙攣 支氣管擴(kuò)張劑、激素急性↓

↓

PaO2高濃度氧

窒息急性↑↑PaCO2 機(jī)械通氣

pH↓

↓<7.25～6.8 補(bǔ)堿劑神志改變、呼吸心臟驟停 心肺復(fù)蘇腦損害（植物人）面罩輔助通氣

（簡易呼吸器PEEP）使用簡便、適合現(xiàn)場搶救囊空氣入口處貼滴膠布FiO2↑

囊空氣入口處裝塑料袋供氧隨患者呼吸作小VT淺快深慢串入儲霧器或霧化器（

2激動劑、膽堿能阻止劑、激素）5%NaHCO3危重哮喘面罩機(jī)械通氣

DHI、P-V曲線處平坦段

PAW↑、RAW↑

、靜脈血流↓

Bi-PAP(PSV+PEEP)+↑FiO2

IPAP(15-30cmH2O)、EPAP(3-5cmH2O)

↓VT、↓Ti/Te、↓氣壓傷補(bǔ)5%NaHCO3、靜脈激素

2激動劑、膽堿能阻止劑、激素吸入

PaO2↑

、PaCO2↓

、pH↑后作↑

VT、↓f

免用鎮(zhèn)靜安眠劑合理應(yīng)用機(jī)械通氣治療ＡＲＤＳALI、ARDS病理生理特點(diǎn)肺水腫，肺炎FRC，TLC，Raw不高，CL

VA/QA失調(diào)，DLCO，QS/QT

PaO2,SaO2,VT,f,PaCO2,pHP-V曲線P-V曲線P－V低平坦段特征肺泡周期性陷閉切變力的損傷間歇性分流肺阻力增加ARDS病理特點(diǎn)

（重力依賴性）50%實(shí)變不能通氣20%陷閉周期性通氣30％正常正常通氣實(shí)行肺開放,肺保護(hù)策略肺開放(氧合)足夠PImax,使肺泡擴(kuò)張足夠PImax呼氣的PEEP(>LIP+2cmH2O)切變力減少不必要呼吸機(jī)斷離肺保護(hù)(允許PaCO2)所謂小VTBi-CPAPARDS機(jī)械通氣PEEP的選擇LIP（P－V）以上１－２cmH2O（表面活性物質(zhì))PEEPi(氣道炎癥充血）HIP－LIPVTＩPＡＰmax－－PEEPPEEP51015cmH2O（15’)SaO2>90%PEEP不影響CI，DO2，BP先降FiO2，后降PEEP至5cmH2O重度ARDSVT、PImax與死亡率的關(guān)系A(chǔ)RDS(早、中）VT>700ml

PImax<20cmH2Of>30次/minPaO2,PaCO2，pH（PSV15－20cmH2O、PEEP5－15cmH2O）VT（ml/Kg)PImax（cmH2O）死亡率（％）ARDS6(300-360)<3031.0美國心肺血液研究所組織多中心研究12（600－720）<5039.8健康2000ml30允許高碳酸血癥（PHC）較好肺20-30%P-V陡直段甚短0.5L的VT比正常>3-5倍（LVI)VT（0.3L），VE，VA，PaCO2，pH在維持正常pH與限制PImax和VT不能兼顧時，為減少LVI和對循環(huán)抑制，可允許高PaCO2和一定的酸血癥重視不明原因氣急既往無呼吸病史反復(fù)證實(shí)PaO2，SaO2，PaCO2,pH胸片無異常發(fā)現(xiàn)吸氧流量>5L/分，f>30次面罩MV，PSV<20cmH2O,VT>600ml，PEEP5cmH2O后PaO2，f減少多臟器功能不全。人工氣道機(jī)械通氣吸入氣壓＞３０Ｈ２Ｏ氣體進(jìn)入食道，胃引起腹脹或腸梗阻嚴(yán)重腹脹者面罩機(jī)械通氣氧療（１０Ｌ－２０Ｌ／ｍｉｎ），ＳａＯ２＜９０－９５％，改氣管插管ＭＶ需長期ＭＶ氧療者，作氣管切開ＭＶ上呼吸道損傷，阻塞心源性肺水腫的機(jī)械通氣治療肺水腫的常見因素心功能不全輸液過多外科手術(shù)后高血壓患者胸腔負(fù)壓過高大氣道阻塞氣管插管或切開導(dǎo)管過細(xì)嚴(yán)重肺間質(zhì)病變胸腔抽液后負(fù)荷與心輸出量的關(guān)系后負(fù)荷下降－心輸出量增加后負(fù)荷心輸出量胸腔負(fù)壓顯著增大前負(fù)荷基本不變、后負(fù)荷顯著增大心輸出量下降肺水腫加重氣體交換障礙進(jìn)一步加重機(jī)械通氣的作用－1肺泡內(nèi)壓增加胸腔和間質(zhì)負(fù)壓下降肺水腫減輕改善氣體交換機(jī)械通氣的作用－2胸腔負(fù)壓適當(dāng)下降后負(fù)荷等值下降如從胸腔負(fù)壓從-15mmHg降至-5mmHg，后負(fù)荷下降10mmHg，而無需血壓下降?；匦难髁亢颓柏?fù)荷無明顯影響心輸出量增加血壓改善舒張期心室充盈量下降冠脈供血改善通氣方式首選經(jīng)面罩機(jī)械通氣患者神智清，容易配合面罩通氣迅速改善心功能比較容易改善氣體交換通氣時間短通氣模式和參數(shù)首選PSV+PEEPSP從6-15cmH2O開始，3~6分鐘增加1次PEEP從2cmH2O逐漸增加至5~10cmH2O達(dá)穩(wěn)定呼吸狀態(tài)為合適肺間質(zhì)纖維化機(jī)械通氣P-V呈低順應(yīng)性DLco,缺氧小VT,快f,較高FiO2,低PEEPMV,原發(fā)病難治愈,預(yù)后不良防治胸腹部手術(shù)呼衰機(jī)械通氣肺功能障礙,肥胖,老年(>70歲)術(shù)前適應(yīng)面罩機(jī)械通氣術(shù)后支持(PSV+PEEP、Bi-CPAP）胃管引流排氣、小腸管鼻飼營養(yǎng)面罩機(jī)械通氣的發(fā)展趨勢早期應(yīng)用呼吸衰竭的一線治療手段走向社區(qū)和家庭謝謝樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。9月-249月-24Sunday,September8,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。10:35:3810:35:3810:359/8/202410:35:38AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。9月-2410:35:3810:35Sep-2408-Sep-24加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。10:35:3810:35:3810:35Sunday,September8,2024安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。9月-249月-2410:35:3810:35:38September8,2024踏實(shí)肯干，努力奮斗。2024年9月8日10:35上午9月-249月-24追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。08九月202410:35:38上午10:35:389月-24嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。九月2410:35上午9月-2410:35September8,2024作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2024/9/810:35:3810:35:3808September2024好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。1