心衰容量管理2

心力衰竭的容量管理南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院陳鎮(zhèn)凡目錄CONTENTS01容量狀態(tài)的評估02容量管理的措施0304心衰合并低血容量容量的再認(rèn)識01PARTONE容量的再認(rèn)識容量的分布6471397靜脈系統(tǒng)動(dòng)脈系統(tǒng)

心臟肺動(dòng)脈循環(huán)毛細(xì)血管容量的真實(shí)內(nèi)涵非張力性容量

產(chǎn)生正的跨血管壁壓力

使血管壁產(chǎn)生牽張

產(chǎn)生靜脈回流趨壓的物質(zhì)基礎(chǔ)

血管內(nèi)壓力-血管外壓力>0

充盈血管床維持血管基本形狀

不產(chǎn)生血管壁牽張力

血流動(dòng)力學(xué)的應(yīng)激儲(chǔ)備量70%

血管內(nèi)壓力-血管外壓力=0容量張力性容量IntensiveCareMed(2014)40:613–61502PARTTWO容量狀態(tài)評估各種原因的心衰都存在Fluidoverload前后負(fù)荷增加心肌收縮力降低心肌順應(yīng)性下降CO降低液體潴留Patientswhoareadmittedtothehospitalwitheithernew-onsetordecompensatedHFareusuallyvolumeoverloaded.

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Tailoredtherapytohemodynamicgoalsforadvancedheartfailure.

EurJHeartFail.

1999;1234制定個(gè)體化容量管理方案準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)選擇合適的治療措施確定容量管理目標(biāo)完整的容量管理流程容量狀態(tài)評估步驟

容量狀態(tài)評估是容量管理的基礎(chǔ)。心衰病因復(fù)雜，患者的疾病狀態(tài)、體質(zhì)、合并癥不同，增加了容量評估的復(fù)雜性。010203根據(jù)檢查和化驗(yàn)輔助判斷容量狀態(tài)根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)行有創(chuàng)監(jiān)測評枯第1步，根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)

觀察患者有無勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心慌心悸、少尿或無尿、腹脹等癥狀;查體是否發(fā)現(xiàn)體重增加（短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)），頸靜脈怒張（最可靠的容量超載體征），肺部聽診啰音，雙下肢水腫，腹水、胸水或全身水腫等陽性體征;重點(diǎn)評估如下體征頸靜脈怒張頸外靜脈怒張的頂點(diǎn)到胸骨角的垂直距離加上5cm為頸靜脈壓力值，>8cm時(shí)提示容量超負(fù)荷(敏感性70%，特異性79%)肝頸靜脈回流征患者高枕臥床，張口呼吸，右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓持續(xù)10s，如頸外靜脈明顯怒張，停止壓迫肝區(qū)后頸外靜脈搏動(dòng)點(diǎn)迅速下降>4cm為陽性。肺部啰音肺部存在濕呷音、干呷音、喘鳴音、呼吸氣流減弱等提示肺淤血，嚴(yán)重者表現(xiàn)為心原性哮喘。濕呷音多為細(xì)濕呷音，從肺底向上發(fā)展。漿膜腔積液漿膜腔積液，包括單側(cè)(右側(cè)居多)或雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、心包積液等也是液體儲(chǔ)留的形式肝臟腫大提示右心功能不全導(dǎo)致的體循環(huán)淤血癥狀水腫水腫是最直觀的評估容量負(fù)荷的體征(敏感性46%，特異性73%)，多為雙下肢水腫或身體低垂部位水腫(長期臥床者)。頸靜脈壓力評估頸外靜脈頸內(nèi)靜脈可視頸靜脈搏動(dòng)最高點(diǎn)胸骨角測量高度病人取45度坐位頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，先探測到頸外靜脈，然后探測頸內(nèi)靜脈(右側(cè)頸內(nèi)靜脈離右心房更近)頸靜脈壓力值=頸內(nèi)靜脈的搏動(dòng)上端與胸骨角的垂直距離+5cm高度大于8cm，提示容量超負(fù)荷第2步，根據(jù)檢查和化驗(yàn)輔助判斷容量狀態(tài)----胸片肺靜脈高壓肺間質(zhì)水腫肺泡性水腫肺血重新分布正常直立位胸片，供應(yīng)肺上葉的血管較細(xì)小，數(shù)量較少，供應(yīng)下肺的較多較粗肺血管床有顯著的儲(chǔ)備能力，在需要的時(shí)候先前未擴(kuò)張開放的血管可以擴(kuò)張開放，增加灌注，這就導(dǎo)致了肺血流的重新分配這個(gè)征象的獲得需要患者處于直立位，深吸氣攝片臨床中當(dāng)患者仰臥位或半臥位拍片，由于重力的作用，這種重分配現(xiàn)象不易觀察到肺門霧征KerleyB線由于毛細(xì)血管壓力增加所致當(dāng)液體滲出到外周小葉間隔，可看到KerleyB線，是肺外帶近肋膈角區(qū)域1-2厘米長的水平線，這些線垂直于胸膜床旁超聲——臨床醫(yī)生的視診器頸靜脈超聲表現(xiàn)BTzadok，IMAJ2018;20:308–310超聲下股動(dòng)、靜脈解剖股動(dòng)靜脈測量位置：恰恰在股總動(dòng)脈分叉處上方一點(diǎn)點(diǎn)液體潴留的患者股動(dòng)靜脈變化股動(dòng)脈前向血流量和股靜脈回流血量相同，因此，股動(dòng)脈和股靜脈直徑應(yīng)該相同液體潴留的患者股靜脈明顯增大股靜脈增大造成血容量再分布，可造成體位性低血壓液體潴留的患者股靜脈明顯增大床旁超聲與胸部X線對肺水腫診斷價(jià)值的比較WilliamM，JUltrasoundMed.2018Oct2彗星尾征結(jié)論：床旁超聲敏感性（96%）高于胸部X線（65%）。床旁超聲可比胸部X線更準(zhǔn)確的識別肺水腫。但目前指南仍建議使用胸部X線診斷肺水腫肺部超聲——肺水腫表現(xiàn)特點(diǎn)：A線消失，出現(xiàn)B線出現(xiàn)B線為肺間質(zhì)水腫后形成的偽像；起自胸膜線，與胸膜垂直彗星尾征，呈鐳射狀高回聲，不衰減，延伸至遠(yuǎn)場隨肺滑動(dòng)一起運(yùn)動(dòng)肺部——超聲曾經(jīng)的禁地！超聲心動(dòng)圖心血管領(lǐng)域最常使用檢查方法很好評估心臟結(jié)構(gòu)和功能評估充血價(jià)值有限(需要有經(jīng)驗(yàn)）測量下腔靜脈(IVC)塌陷指數(shù)斷右心房壓力測量E/E′比值推測左心房壓力利鈉肽患者可能患有心衰，需更精細(xì)的檢查或轉(zhuǎn)看?？漆t(yī)生心衰可能性高，需更精細(xì)的檢查或看?？漆t(yī)生018.440100200125400900Pg/mlPg/ml心衰可能性極低心衰可能性低，如可能進(jìn)行跟蹤隨訪有輕度心衰的可能，應(yīng)進(jìn)行精細(xì)檢查并跟蹤隨訪BNPNT-ProBNP當(dāng)心腔壁張力增高時(shí)分泌利鈉肽利鈉肽并非是個(gè)準(zhǔn)確診斷指標(biāo)老年HFpEF患者利鈉肽普遍不高血容量組分分析血容量包括血漿容量和紅細(xì)胞，心衰時(shí)分為三種情況:血漿容量增加，紅細(xì)胞量減少(真性貧血);血漿容量和紅細(xì)胞量同時(shí)增加;血漿容量和組織間液增加，紅細(xì)胞量正常(稀釋性貧血)。有些慢性心衰患者不僅血漿容量增加，紅細(xì)胞量也增多，過度利尿加重紅細(xì)胞淤滯，增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。核素標(biāo)記示蹤劑稀釋法能夠定量檢測血漿容量和紅細(xì)胞量，但操作繁瑣，費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用較少。中心靜脈壓監(jiān)測CVP

通過中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓可反映右心前負(fù)荷。中心靜脈壓正常值范圍為5-12cmH2O，易受左心功能、心率、心臟順應(yīng)性、瓣膜功能、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓力等多種因素影響。監(jiān)測中心靜脈壓應(yīng)同時(shí)監(jiān)測心輸出量及組織灌注。應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察中心靜脈壓變化趨勢，不能依據(jù)一次測量值判定。漂浮導(dǎo)管Swan-Ganz經(jīng)肘靜脈等穿刺置管，導(dǎo)管經(jīng)上或下腔靜脈進(jìn)入右心房、右心室到肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)充血測量金標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷性，不普遍使用容量狀態(tài)評估流程圖03PARTTHREE容量管理的措施心衰容量管理的主要治療目標(biāo)急性失代償性有效糾正容量超負(fù)荷慢性心衰維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)01020304生活方式管理其他藥物治療利尿劑治療.血液超濾治療容量管理的措施一、生活方式管理教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，進(jìn)行體質(zhì)量、尿量監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量持續(xù)增加(如3日增加2kg)，提示有容量超負(fù)荷的情況。。具體攝入量

液體攝入量應(yīng)根據(jù)環(huán)境及自身狀態(tài)而定。慢性D期心衰患者可將液體攝入量控制在1.5一2L/d；也可根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入量：

體質(zhì)量<85kg患者每日攝入液體量為30ml/kg

體質(zhì)量>85kg患者每日攝入液體量為35ml/kg。一、生活方式管理

急性心衰液體攝入量，更應(yīng)嚴(yán)格控制，尤其是肺淤血、體循環(huán)淤血明顯者，無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)時(shí)：

每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml

避免過量攝入鈉<6g/d，心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d

長期使用利尿劑治療時(shí)，適量補(bǔ)充微量元素，注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平，避免低鉀血癥、低鈉血癥，適當(dāng)給予補(bǔ)鉀治療，維持電解質(zhì)平衡心衰患者的“D-D”時(shí)間JAmCollCardiol2017;69:3042–51二、利尿劑治療心衰患者的“D-D”時(shí)間JAmCollCardiol2017;69:3042–51利尿劑給藥方式間歇推注or持續(xù)輸注？從理論上講，袢利尿劑的持續(xù)輸注在某些方面優(yōu)于間歇給藥通過防止反彈鈉潴留和液體重吸收，即利尿劑抵抗，藥物向腎單位的持續(xù)輸送導(dǎo)致更有效的利尿。連續(xù)利尿劑輸注可減少血管內(nèi)容量的波動(dòng)；連續(xù)利尿劑輸注可根據(jù)患者的病情滴定利尿劑。現(xiàn)實(shí)如何？利尿劑給藥方式NEnglJMed2011;364:797-805.利尿劑給藥方式AkiraK,.HeartFailureReviews,2018.共納入12個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，涉及923名患者結(jié)論：與間歇給藥相比，連續(xù)輸注呋塞米與體重顯著降低和24小時(shí)尿量增加的趨勢相關(guān)。全因死亡率、住院時(shí)間和不良事件（低鉀血癥，低鈉血癥，血清肌酐水平升高和低血壓）均無效益然而，先前的研究中的呋塞米方案的持續(xù)時(shí)間大多在72小時(shí)內(nèi)，因此它們對較長持續(xù)時(shí)間的尿量和不良事件的影響仍有待闡明。血管加壓素V2受體拮抗劑

(1)作用機(jī)制:血管加壓素作用于腎臟集合管細(xì)胞基底膜側(cè)的V2受體促進(jìn)自由水的吸收，其非滲透性分泌增高是心衰容量負(fù)荷過重的重要機(jī)制之一。

(2)臨床證據(jù):普坦類藥物中的代表藥物為托伐普坦。托伐普坦在各種病因?qū)е碌氖Т鷥斝孕乃セ蚍€(wěn)定心衰、射血分?jǐn)?shù)降低或保留性心衰中具有一定的臨床證據(jù)，多數(shù)臨床試驗(yàn)是在傳統(tǒng)治療(包括襻利尿劑劑)基礎(chǔ)上加用托伐普坦，可增加尿量、減輕體質(zhì)量、改善充血癥狀，不影響神經(jīng)激素、腎功能和電解質(zhì)水平。對于老年、低血壓、低鈉血癥、低蛋自血癥、腎功能損傷等高危人群托伐普坦依然有效。重組人腦鈉肽重組人腦鈉肽不僅增強(qiáng)尿鈉排泄、抑制交感興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、抗增殖、擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管，而且能改善腎血流動(dòng)力學(xué)，具有加強(qiáng)利尿的作用。常規(guī)利尿劑效果不佳者，建議嘗試使用以改善利尿效果，緩解心衰癥狀，可與襻利尿劑劑或托伐普坦聯(lián)合應(yīng)用。對于急性失代償性心衰患者，首先按1.5-2.0ug/kg給予緩慢靜脈推注(推注時(shí)間最好>1min，之后按0.0075-0.01ug/kg·min劑量靜脈滴注。血壓偏低時(shí)不給予負(fù)荷量;最大維持量可以達(dá)到0.015-0.03ug/kg·min;連續(xù)用藥視情況可達(dá)5-7d，注意監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。多巴胺小到中等劑量2-5ug/(kg·min)多巴胺，具有興奮腎血管多巴胺受體，引起血管擴(kuò)張，增加腎臟血流量，提高腎小球?yàn)V過率的作用。部分研究顯示多巴胺與利尿劑聯(lián)用可明顯增加尿量、改善腎功能，但未在較大型隨機(jī)對照研究中獲得證實(shí)，可能與多巴胺血藥濃度的個(gè)體間差異有關(guān)。心衰越重患者對多巴胺反應(yīng)性越低，需應(yīng)用更大劑量才可增加腎臟血流、降低腎血管阻力。三種有利尿作用藥物互補(bǔ)關(guān)系袢利尿劑聯(lián)用這三種不同利尿產(chǎn)品，對消除充血有協(xié)同互補(bǔ)作用靜脈和口服制劑排鈉血管擴(kuò)張RASS激活口服制劑托伐普坦排水不擴(kuò)張血管不激活RASS靜脈制劑排鈉血管擴(kuò)張抑制RASSrhBNP（新活素）DohiKetal.CircJ.2014Jul9.[Epubaheadofprint]體外超濾治療禁忌證肌酐≥265.8umol/L(3mg/dl)收縮壓≤90mmHg且有末梢循環(huán)不良。嚴(yán)重凝血功能障礙嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄需要透析或血液濾過治療者全身性感染注意：心衰專用超濾設(shè)備主要用于脫水，不能有效清除肌配等代謝終產(chǎn)物，也不能糾正高血鉀等嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。04PARTFOUR心衰合并低血容量發(fā)病機(jī)制心肌收縮力減弱，心排血量減少，使機(jī)體有效循環(huán)血量減少總體容量負(fù)荷增加，但主要集中于外周靜脈系統(tǒng)，而機(jī)體有效循環(huán)血量減少全身血液重分布，外周血管及臟器有效灌注、有效循環(huán)血量減少利尿劑的使用在減輕容量負(fù)荷的同時(shí)使有效血容量進(jìn)一步減少膠體滲透壓減少：低蛋白血癥，膠體滲透壓降低，水鈉進(jìn)入組織間隙。低血容量是心力衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥！臨床表現(xiàn)

除心力衰竭常見呼吸困難、乏力、水腫等表現(xiàn)外，主要通過以下幾個(gè)方面來判斷有效循環(huán)血量的減少。1、口渴、舌干：患者明顯口渴，舌干少津；2、尿量減少：尿量＜0.5ml/（kg·h）多意味著有效循環(huán)血容量減少；3、脈搏細(xì)弱、增快；4、血壓下降；5、皮膚改變：皮膚蒼白：老年人多存在皮膚松弛、皺縮、蒼老等表現(xiàn)，對判斷血容量不足并不可靠；而對青壯年和無皮膚病變的患者診斷價(jià)值較大。皮溫降低：有時(shí)甚至出現(xiàn)四肢濕冷，與外周血管收縮、血液重分布有關(guān)。皮膚花斑樣改變：多意味著周圍循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)發(fā)紺、青紫等表現(xiàn)。皮膚飽滿、發(fā)亮：提示細(xì)胞外液增多，多合并低白蛋白血癥，可能存在有效血容量的不足。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PRL）

患者取平臥位，被動(dòng)抬高雙腿至45°,下肢抬高時(shí)間不少于1min，并觀察期間血壓、心率、每搏輸出量(SV)及每分輸出量(CO)動(dòng)態(tài)變化。若上述指標(biāo)變化超過基線水平的10%,則提示血容量不足。(被動(dòng)抬腿