2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施（四篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施按照____衛(wèi)生局關于實施“三好一滿意”活動及醫(yī)療質(zhì)量安全整治的指示，我院已對關鍵科室和部門進行了全面自查。以下為檢查結果及相應的改正措施：一、發(fā)現(xiàn)的問題：(一)部分醫(yī)療管理制度執(zhí)行不力。部分醫(yī)務人員對醫(yī)療質(zhì)量安全的重要性認識不足，未能充分執(zhí)行首診醫(yī)師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度和轉科轉院制度等核心規(guī)定。(二)抗菌藥物使用存在不合理現(xiàn)象。個別醫(yī)務人員在使用抗菌藥物時表現(xiàn)出不合理性，如對普通感冒過度使用抗生素，以及手術預防用藥時間過長等。(三)住院病歷記錄存在的不足。1.病歷字跡不清晰，存在涂改，患者信息與住院號不匹配的情況。2.病程記錄中對修改的醫(yī)囑和陽性化驗結果缺乏深入分析，查房記錄內(nèi)容過于形式化。3.知情同意書的簽署不規(guī)范，部分藥品及一次性耗材未簽署知情同意書。二、改正措施：(一)強化質(zhì)量安全教育，提升醫(yī)務人員的意識。醫(yī)務人員在專業(yè)技能學習的同時，對質(zhì)量管理知識的重視度不足，導致質(zhì)量意識不強。因此，需要對全體醫(yī)務人員進行質(zhì)量管理知識的培訓，更新質(zhì)量管理理念，以滿足社會需求。同時，加強醫(yī)療相關法律法規(guī)和規(guī)章制度的教育，提高醫(yī)務人員的質(zhì)量、安全意識和防范意識。(二)加強監(jiān)督和檢查，確保核心制度的執(zhí)行。1.進一步完善質(zhì)量巡查和病歷運行檢查，注重實際效果，對重復出現(xiàn)的問題要通過經(jīng)濟處罰等手段強化警示。2.加強基礎技能訓練和考核，嚴格考核紀律，注重考核的實際效果。3.加強病歷質(zhì)量管理，通過培訓和制度完善，確保住院病歷的及時歸檔和安全流轉。4.進一步強化醫(yī)院感染的監(jiān)控。嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，加強感染知識的培訓和宣傳，確保每位醫(yī)務人員都能認識到醫(yī)院感染控制的重要性，遵守無菌操作規(guī)程，做好個人防控，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的作用，防止醫(yī)院感染事件的漏報。5.進一步規(guī)范抗菌藥物的使用。依據(jù)相關文件，建立抗菌藥物臨床使用管理小組，嚴格抗菌藥物的臨床管理，落實分級管理制度，設定處方權限，確保制度執(zhí)行，提高細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的覆蓋率，以實現(xiàn)抗菌藥物的合理使用。(三)加強職業(yè)道德教育，提升服務質(zhì)量。依據(jù)衛(wèi)生部的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育，以提升服務質(zhì)量和患者滿意度。2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施（二）按照____衛(wèi)生局關于實施“三好一滿意”活動及醫(yī)療質(zhì)量安全整治的指示，我院已對關鍵科室和部門進行了全面自查。以下為檢查結果及相應的改正措施：一、發(fā)現(xiàn)的問題：(一)部分醫(yī)療管理制度執(zhí)行不力。部分醫(yī)務人員對醫(yī)療質(zhì)量安全的重要性認識不足，未能充分執(zhí)行首診醫(yī)師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度和轉科轉院制度等核心規(guī)定。(二)抗菌藥物使用存在不合理現(xiàn)象。個別醫(yī)務人員在使用抗菌藥物時表現(xiàn)出不合理性，如對普通感冒過度使用抗生素，以及手術預防用藥時間過長等。(三)住院病歷記錄存在的不足。1.病歷字跡不清晰，存在涂改，患者信息與住院號不匹配的情況。2.病程記錄中對修改的醫(yī)囑和陽性化驗結果缺乏深入分析，查房記錄內(nèi)容過于形式化。3.知情同意書的簽署不規(guī)范，部分藥品及一次性耗材未簽署知情同意書。二、改正措施：(一)強化質(zhì)量安全教育，提升醫(yī)務人員的意識。醫(yī)務人員在專業(yè)技能學習的同時，對質(zhì)量管理知識的重視度不足，導致質(zhì)量意識不強。因此，需要對全體醫(yī)務人員進行質(zhì)量管理知識的培訓，更新質(zhì)量管理理念，以滿足社會需求。同時，加強醫(yī)療相關法律法規(guī)和規(guī)章制度的教育，提高醫(yī)務人員的質(zhì)量、安全意識和防范意識。(二)加強監(jiān)督和檢查，確保核心制度的執(zhí)行。1.進一步完善質(zhì)量巡查和病歷運行檢查，注重實際效果，對重復出現(xiàn)的問題要通過經(jīng)濟處罰等手段強化警示。2.加強基礎技能訓練和考核，嚴格考核紀律，注重考核的實際效果。3.加強病歷質(zhì)量管理，通過培訓和制度完善，確保住院病歷的及時歸檔和安全流轉。4.進一步強化醫(yī)院感染的監(jiān)控。嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，加強感染知識的培訓和宣傳，確保每位醫(yī)務人員都能認識到醫(yī)院感染控制的重要性，遵守無菌操作規(guī)程，做好個人防控，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的作用，防止醫(yī)院感染事件的漏報。5.進一步規(guī)范抗菌藥物的使用。依據(jù)相關文件，建立抗菌藥物臨床使用管理小組，嚴格抗菌藥物的臨床管理，落實分級管理制度，設定處方權限，確保制度執(zhí)行，提高細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的覆蓋率，以實現(xiàn)抗菌藥物的合理使用。(三)加強職業(yè)道德教育，提升服務質(zhì)量。依據(jù)衛(wèi)生部的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育，以提升服務質(zhì)量和患者滿意度。2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施（三）一、存在問題概述：（一）醫(yī)療管理制度執(zhí)行不足部分醫(yī)務人員在執(zhí)行首診醫(yī)師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度、逐級上報制度等核心制度時存在疏忽，安全意識有待提高。（二）抗菌藥物使用不合理某些科室在抗菌藥物的使用上存在不當現(xiàn)象，特別是在圍手術期預防用藥方面，抗生素使用時間過長。（三）住院病歷書寫不規(guī)范部分住院醫(yī)師在病歷書寫上存在不及時、分析不足、形式化等問題，同時患者知情同意書告知簽字不規(guī)范，自費項目未簽署知情同意書。（四）醫(yī)療收費存在不規(guī)范現(xiàn)象在醫(yī)療服務收費檢查中，發(fā)現(xiàn)部分病歷存在一次性醫(yī)療用品使用、檢驗、放射等收費不規(guī)范、重復收費的問題，涉及金額共計____元。二、整改措施：（一）強化醫(yī)務人員安全與質(zhì)量意識1.針對現(xiàn)有問題，醫(yī)院已啟動“落實核心制度強化責任意識”主題活動，組織全體醫(yī)務人員進行醫(yī)療法律、法規(guī)及規(guī)章制度的系統(tǒng)培訓，確保醫(yī)務人員熟悉相關法律法規(guī)與醫(yī)療核心制度，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全防范意識。2.加大監(jiān)督檢查力度，確保核心制度的嚴格執(zhí)行。邀請專家易華進行講座，規(guī)范核心制度執(zhí)行，并加強業(yè)務查房和病歷檢查工作，對發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并與科室及個人績效掛鉤。3.加強三基訓練與考核，通過酒泉市醫(yī)院120急救中心分期分批對住院醫(yī)師進行急救技能強化培訓，以提升急救能力。4.強化病歷書寫規(guī)范，開展全院性病歷書寫規(guī)范培訓，由病案室質(zhì)控醫(yī)師詳細講解病歷書寫規(guī)范與檢查標準，確保歸檔病歷質(zhì)量。對于未能按時完成病歷的醫(yī)生，將按不良行為記錄處理，每份病歷扣除相應積分。5.嚴格抗菌藥物使用管理，實施抗菌藥物臨床使用管理工作，落實分級管理制度，設置處方權限，重點監(jiān)控圍手術期預防用藥情況，將抗菌藥物合理應用納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，確?？咕幬锏暮侠硎褂谩?.全面清查科室收費項目，及時更新物價收費標準，對存在不規(guī)范收費、重復收費等問題的科室進行全院通報，并按照多收取項目價格的10倍進行處罰，從科室當月績效中扣除。2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施（四）為確保醫(yī)療工作的規(guī)范性和高效性，我院將采取以下措施：一、制度完善與責任強化我們將全面健全并嚴格執(zhí)行行政查房制度、業(yè)務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等，以確保各項工作的有序開展。臨床科室亦需深化落實首診醫(yī)師負責制、住院醫(yī)師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度，以確保醫(yī)療服務的質(zhì)量和安全。同時，以我院作為縣政府招商引資項目的民營醫(yī)院為契機，我們將進一步完善管理制度，加強醫(yī)院的規(guī)范化管理。二、監(jiān)督檢查力度的提升為確保核心制度的切實執(zhí)行，我們將采取以下措施：1.加大衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，以優(yōu)化患者就醫(yī)環(huán)境；2.醫(yī)務科將加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，對問題采取必要的經(jīng)濟處罰措施；3.加強對醫(yī)務人員的三基訓練與考核，確保考核的嚴肅性和有效性，每月進行科內(nèi)考核；4.完善病案質(zhì)量管理制度及檢查標準，制定獎懲措施，確保病歷的及時歸檔和安全流轉；5.加強醫(yī)院感染的監(jiān)控工作，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，加強知識培訓和宣傳力度，確保個人控制環(huán)節(jié)的有效執(zhí)行；6.嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的管理規(guī)定，制定具體實施辦法及獎懲制度，確保抗菌藥物的合理使用。三、藥事會職責的強化醫(yī)院藥事會將認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，確保臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。同時，完善藥品不良反應監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。依法加強醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及麻醉藥品的管理工作，確保臨床用藥安全。四、醫(yī)患關系的和諧構建為滿足患者心理需求，減少醫(yī)患糾紛，我們將密切關注患者及家屬的需求和情緒變化，提供人文關懷。醫(yī)護人員將著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己，以建立信任感和依托感。同時，我們將加強與患者及家屬的溝通，及時傳達診斷治療信息，征求他們的意見，確?；颊呒凹覍倌苤鲃优浜现委煛Ｎ?、現(xiàn)有設備的充分利用為提高診療水平，我們將充分利用現(xiàn)有設備，加強設備的保養(yǎng)維修和操作規(guī)范。對于新購置