急癥消化內(nèi)鏡診治課件

急癥消化內(nèi)鏡診治急癥消化內(nèi)鏡診治急癥消化內(nèi)鏡診治病種急診內(nèi)鏡內(nèi)鏡治療嘔血，黑便上消化道內(nèi)鏡止血血便腸鏡止血異物上消化道內(nèi)鏡異物取出胃寄生蟲病上消化道內(nèi)鏡蟲體取出急性化膿性膽管炎ERCP膽管引流急性膽源性胰腺炎ERCP膽石嵌頓解除乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腸鏡腸鏡復(fù)位急性腹痛上消化道內(nèi)鏡明確原因急癥內(nèi)鏡的適應(yīng)癥及治療方式急癥消化內(nèi)鏡診治異物的內(nèi)鏡治療急癥消化內(nèi)鏡診治消化道異物的種類急癥消化內(nèi)鏡診治急癥消化內(nèi)鏡診治急癥消化內(nèi)鏡診治急癥消化內(nèi)鏡診治消化道出血的內(nèi)鏡診治急癥消化內(nèi)鏡診治上消化道出血的內(nèi)鏡檢出率消化性潰瘍出血靜脈曲張出血急性糜爛性胃炎4.食管炎5.Mallory-Weiss6.腫瘤7.膽道出血8.Dieulafoy‘s病變GastrointestEndosc2004;60:9-14急癥消化內(nèi)鏡診治非靜脈曲張性上消化道出血

病因比例酸相關(guān)疾病Mallory-Weiss其他DavidR.etal.GastroenterolClinNAm:200375～80％腫瘤、血管畸形、恒徑動脈破裂、血液病急癥消化內(nèi)鏡診治關(guān)于Forrest分級目前最權(quán)威的內(nèi)鏡下消化性潰瘍出血評估系統(tǒng)對于治療選擇和判斷預(yù)后有重要價(jià)值

圖1~6

出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級，分別為ForrestⅠa（噴射樣出血）、ForrestⅠb（活動性滲血）、ForrestⅡa（血管裸露）、ForrestⅡb（血凝塊附著）、ForrestⅡc（黑色基底）、ForrestⅢ（基底潔凈），推薦對Forrest分級Ⅰa~Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療（圖片由香港中文大學(xué)JamesLau提供）

IaIbIIbIIaIIIIIc噴射狀出血基底潔凈黑色基底血痂黏附血管裸露活動性滲血JamesLau,Hongkong急癥消化內(nèi)鏡診治消化性潰瘍出血的發(fā)生率和再出血的危險(xiǎn)

潰瘍面光整扁平出血點(diǎn)凝血塊附著NBVV活動性出血Prevalence(%)49231387RebleedingRisk(%)510224355需要內(nèi)鏡治療不需要內(nèi)鏡治療NBVV=可見未出血的血管.急癥消化內(nèi)鏡診治內(nèi)鏡檢查時機(jī)－出血量相對較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識別出血部位施行治療PalmarKR.GuidelineGut

2002急癥消化內(nèi)鏡診治多種內(nèi)鏡止血技術(shù)的應(yīng)用熱凝止血熱探頭腎上腺素鹽水止血夾藥物注射機(jī)械止血電凝微波APC激光硬化劑等急癥消化內(nèi)鏡診治Mallory-Weiss綜合癥的治療急癥消化內(nèi)鏡診治急癥消化內(nèi)鏡診治Dieulafoy’s病變的止血急癥消化內(nèi)鏡診治食管靜脈曲張破裂出血的硬化治療急癥消化內(nèi)鏡診治更

新

后

的

診

治

流

程急性上消化道出血內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡治療臨床評估靜脈曲張非靜脈曲張相應(yīng)處理高危患者低?；颊咧匕Y監(jiān)護(hù)其他綜合治療靜脈大劑量PPIs重復(fù)內(nèi)鏡治療放射介入治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪成功失敗不明原因進(jìn)一步檢查PPIs或H2RA病情嚴(yán)重程度分級液體復(fù)蘇

PPIs早期應(yīng)用急癥消化內(nèi)鏡診治ERCP在膽胰急診中的應(yīng)用急性膽源性胰腺炎急性化膿性膽管炎急癥消化內(nèi)鏡診治急性膽源性胰腺炎急癥消化內(nèi)鏡診治MechanismofBiliaryPancreatitisCommonchanneltheoryOpie1ObstructedpancreaticductOpie2LerchMetal.Gastroenterology1993急癥消化內(nèi)鏡診治ABP的二種狀態(tài)輕型重癥急癥消化內(nèi)鏡診治

ABP內(nèi)鏡處理的一些問題

什么樣ABP病人需要ERCP+EST

?所有的

ABP?急診

ERCPor選擇性

ERCP?由微結(jié)石或泥沙樣結(jié)石引起的胰腺炎病人需要行EST？

ERCP時沒有可見的結(jié)石還需要行EST？

－單用EST對預(yù)防ABP有用嗎?ERCP后如果病人有膽囊結(jié)石需要行膽囊切除術(shù)以預(yù)防ABP?急癥消化內(nèi)鏡診治<72h>72hp并發(fā)癥0%43%0.025病死率0%28.6%0.015內(nèi)鏡治療重癥ABP時機(jī)選擇16例重癥ABP的ERCP+EST（Jover1997）急癥消化內(nèi)鏡診治Meta-analysisof4RCTUKstudyHongKongstudyGermanstudyPolishstudyCOMBINED

-10010203040-15-10-50510152013.23.9SharmaVKetal.AmJGastroenterol1999AbsoluteriskreductionforcomplicationAbsoluteriskreductionformortality早期

ERCP+EST有效降低ABP的并發(fā)癥率和死亡率特別對重癥急癥消化內(nèi)鏡診治ABP內(nèi)鏡治療時機(jī)

輕癥ABP

嚴(yán)密觀察，不必急于ERCP／EST

重癥ABP

盡早ERCP／EST（24h～72h內(nèi)）急癥消化內(nèi)鏡診治急癥消化內(nèi)鏡診治EST?inPancreatitisCausedby

Microlithiasis?References原因不明胰腺炎微結(jié)石率LeeSetaln=3174%RosEetaln=5173%結(jié)論:EST能夠預(yù)防因微結(jié)石引起的復(fù)發(fā)LeeSetal.NEJM1992RosEetal.Gastroenterology1991急癥消化內(nèi)鏡診治急癥消化內(nèi)鏡診治微結(jié)石CalciumbilirubinategranulesCholesterolmonohydratecrystalPolarizingmicroscopy200X100X急癥消化內(nèi)鏡診治ReferencesABPTreatmentRecurrenceMeanf/uWelbournCRn=51EST(o),n=48026.9moEST(x),n=32VetrhusGHn=130CBDstone(+),n=62EST,取石139moCBDstone(–),n=68

預(yù)防性

ESTWelbournCRetal.Gut1995VetrhusGHetal.EurJSurg2001結(jié)論：如果沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石為了預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)仍有EST指征EST?IfStonesAreNotVisualized

duringERCP急癥消化內(nèi)鏡診治ABPABP內(nèi)鏡處理指南(2nd)Fitforcholecystectomy?CBDstone?Laparoscopicremovalorpost-opERCPSevereMildERCP±ESTLapcholecystectomy±cholangiogramYesYesCholesterolstone,recurrentCBDstone,youngageYesGBstone(+)急癥消化內(nèi)鏡診治ABP內(nèi)鏡治療注意點(diǎn)由熟練醫(yī)生操作，爭取成功率＞90％避免胰管顯影EST后，一次性清除CBD結(jié)石ERCP、EST取石失