《口腔頜面外科學(xué)》課件-第二章病例書寫

口腔頜面外科基礎(chǔ)知識與基礎(chǔ)操作第二章

口腔科病歷書寫要求——門診病歷1、主訴2、病史3、檢查：包括口腔檢查、實驗室檢查4、初步診斷5、處理與建議6、醫(yī)師簽字口腔科病歷書寫要求——門診病歷1.主訴：促使患者就診并要求解決的主要問題。如：左上后牙疼痛不適3天，主訴內(nèi)容要包括時間、部位、癥狀口腔科病歷書寫要求——門診病歷2.病史：以現(xiàn)病史為主，突出主訴、發(fā)病過程、陽性癥狀以及有鑒別診斷意義的其他癥狀表現(xiàn)，既往與本病相關(guān)的陽性發(fā)現(xiàn)也應(yīng)記述。現(xiàn)病史包括：（1）

發(fā)病時間、發(fā)病情況和相關(guān)因素。（2）

病情演變過程，治療經(jīng)過、方法及療效。（3）

目前的主要癥狀及相關(guān)鑒別診斷癥狀表現(xiàn)。（4）

全身健康情況。（5）

與現(xiàn)病史有關(guān)的既往史、家族史、生活史等?？谇豢撇v書寫要求——門診病歷3.檢查：以口腔頜面部檢查為主?？谇活M面外科檢查除常規(guī)頜面外科檢查之外，還應(yīng)記錄必要的口腔內(nèi)科檢查。主要包括：（1）牙列情況（2）牙體組織疾?。?）牙周疾?。?）黏膜疾?。?）修復(fù)體和充填體的情況等4.實驗室檢查：需詳細摘錄實驗室檢查、影像學(xué)檢查或特殊檢查結(jié)果?？谇豢撇v書寫要求——門診病歷口腔科病歷書寫要求——門診病歷4.實驗室檢查：需詳細摘錄實驗室檢查、影像學(xué)檢查或特殊檢查結(jié)果。5.初步診斷：根據(jù)病史和臨床檢查及相應(yīng)的實驗室檢查結(jié)果，進行綜合分析得出診斷?？谇豢撇v書寫要求——門診病歷6.處理與建議：對主訴疾病的治療或?qū)ζ溥M一步檢查治療的意見?？谇豢撇v書寫要求——門診病歷7.醫(yī)師簽字：簽署醫(yī)師完整簽名?？谇豢撇v書寫要求——門診病歷

口腔科病歷書寫要求——復(fù)診病歷1.目前的主訴、癥狀。2.上次治療后病情的變化,治療效果或反應(yīng)。3.記錄本次檢查的結(jié)果,并與上次進行比較。4.記錄上次的化驗結(jié)果,X線片或其他輔助檢查等。5.本次的處理措施及建議。6.醫(yī)師簽名?？谇豢撇v書寫要求——復(fù)診記錄

口腔科病歷書寫要求——住院病歷住院病歷的格式和內(nèi)容:1、患者基本資料2、主訴3、現(xiàn)病史:主訴疾病的發(fā)病情況和過程。4、既往史:以往的健康情況,有無系統(tǒng)性疾病。5、個人史:包括出生、生長地區(qū)、生活、工作環(huán)境,有無煙酒及其他嗜好等。6、婚姻史:結(jié)婚年齡,配偶情況。7、月經(jīng)及生育史:限于女性患者。8、家族史:以直系親屬為主?？谇豢撇v書寫要求——住院病歷要求在患者入院后24小時內(nèi)完成,內(nèi)容要系統(tǒng)完整。住院病歷的格式和內(nèi)容:9、全身檢查10、專科檢查11、實驗室檢查12、初步診斷13、醫(yī)師簽名或蓋章口腔科病歷書寫要求——住院病歷病程記錄病程記錄的次數(shù)應(yīng)視病情變化而定,慢性病患者病情變化不大,可2-3日記錄一次,危重患者應(yīng)隨時記錄;長期住院的患者,每月應(yīng)書寫階段小結(jié)?？谇豢撇v書寫要求——住院病歷病程記錄應(yīng)有條理、有分析、避免公式化的記錄。一般應(yīng)包括以下幾方面的內(nèi)容:1.首次病程記錄。2.病情的演變。3.治療過程及療效觀察。4.重要的化驗、X線片、病理檢查以及其他相關(guān)輔助檢查的結(jié)果。5.手術(shù)記錄及術(shù)后情況。6.上級醫(yī)師查房的分析、診斷及意見。口腔科病歷書寫要求——住院病歷1.對入院記錄中的“初步診斷”表述正確的是A.由上級醫(yī)師判斷出具B.按時間順序排列C.應(yīng)列出可能性較大的判斷D.特指唯一的主要診斷E.診斷名稱需確切精準(zhǔn)C3.門診病史的主訴應(yīng)精簡扼要，可以不包括在內(nèi)的是A.時間B.性質(zhì)C.部位D.程度E.伴隨癥狀E4.書寫急診病史記錄的病史時，不正確的是A.突出主訴B.記錄相關(guān)陽性癥狀C.突出發(fā)病過稻D.突出本次的主要診斷，無需記錄其他以往的出院診斷E.就診時間精準(zhǔn)到分鐘D

口腔科病歷書寫要求——住院病歷住院病歷的格式和內(nèi)容:1、患者基本資料2、主訴3、現(xiàn)病史:主訴疾病的發(fā)病情況和過程。4、既往史:以往的健康情況,有無系統(tǒng)性疾病。5、個人史:包括出生、生長地區(qū)、生活、工作環(huán)境,有無煙酒及其他嗜好等。6、婚姻史:結(jié)婚年齡,配偶情況。7、月經(jīng)及生育史:限于女性患者。8、家族史:以直系親屬為主?？谇豢撇v書寫要求——住院病歷要求在患者入院后24小時內(nèi)完成,內(nèi)容要系統(tǒng)完整。住院病歷的格式和內(nèi)容:9、全身檢查10、?？茩z查11、實驗室檢查12、初步診斷13、醫(yī)師簽名或蓋章口腔科病歷書寫要求——住院病歷病程記錄病程記錄的次數(shù)應(yīng)視病情變化而定,慢性病患者病情變化不大,可2-3日記錄一次,危重患者應(yīng)隨時記錄;長期住院的患者,每月應(yīng)書寫階段小結(jié)?？谇豢撇v書寫要求——住院病歷病程記錄應(yīng)有條理、有分析、避免公式化的記錄。一般應(yīng)包括以下幾方面的內(nèi)容:1.首次病程記錄。2.病情的演變。3.治療過程及療效觀察。4.重要的化驗、X線片、病理檢查以及其他相關(guān)輔助檢查的結(jié)果。5.手術(shù)記錄及術(shù)后情況。6.上級醫(yī)師查房的分析、診斷及意見?？谇豢撇v書寫要求——住院病歷1.住院病歷中的首次病程記錄應(yīng)完成的時限為患者入院后A.6小時內(nèi)B.

8時內(nèi)C.12小時內(nèi)D.18時內(nèi)E.24小時內(nèi)2.對入院記錄中的“初步診斷”表述正確的是A.由上級醫(yī)師判斷出具B.按時間順序排列C.應(yīng)列出可能性較大的判斷D.特指唯一的主要診斷E.診斷名稱需確切精準(zhǔn)3.門診病史的主訴應(yīng)精簡扼要，可以不包括在內(nèi)的是A.時間B