第二十四章急性化膿性腹膜炎病人護理

第二十四章急性化膿性腹膜炎病人的護理外科護理學

學習目標識記：能描述腹膜炎的概念及分類能描述腹腔膿腫的概念理解：能舉例說明繼發(fā)性腹膜炎的常見原因能概括急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和處理原則能比較膈下膿腫和盆腔膿腫的臨床特點運用：能應用護理程序實施急性腹膜炎病人的圍手術期護理能運用所學相關知識，預防腹膜炎術后并發(fā)癥的發(fā)生課程安排第一節(jié)概述第二節(jié)急性化膿性腹膜炎第三節(jié)腹腔膿腫概述第一節(jié)

解剖概要漿膜

包括胸膜、腹膜、睪丸鞘膜和心包膜，是襯在體腔壁和轉折包于內臟器官表面的薄膜。漿膜腔

漿膜壁層和臟層之間的間隙腹膜

為全身面積最大、配布最復雜的漿膜。腹膜腔臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙男性腹膜腔為一封閉的腔隙；女性腹膜腔則通過輸卵管腹腔口，經輸卵管、子宮、陰道與外界相通。覆蓋于橫結腸的腹膜下垂形成大網(wǎng)膜網(wǎng)膜囊是位于小網(wǎng)膜和胃后方的扁窄間隙，又稱小腹膜腔解剖概要壁腹膜

的神經支配來自肋間神經分支，屬體神經系統(tǒng)，對各種刺激敏感，疼痛定位準確。

臟腹膜

神經屬于自主神經，對牽拉、胃腸內壓力增高及炎癥、壓迫等刺激敏感，表現(xiàn)為鈍痛，定位較差。膈肌中心部分的腹膜受到刺激時，通過膈神經的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。

生理概要腹膜的生理作用潤滑作用吸收作用滲出和防御作用修復作用腹上部腹膜吸收能力較下部強，故腹部炎癥和手術后病人多取半臥位，以減輕腹膜對有害物質的吸收。急性化膿性腹膜炎第二節(jié)

腹膜炎概念與分類腹膜炎是發(fā)生于腹腔壁腹膜和臟腹膜的炎癥，可由細菌感染、化學刺激或損傷所引起的按發(fā)病機制分——原發(fā)性與繼發(fā)性按病因分——細菌性與非細菌性按臨床過程——急性、亞急性和慢性安累及范圍——彌漫性與局限性急性腹膜炎多指繼發(fā)性的化膿性腹膜炎，是一種常見的外科急腹癥由化膿性細菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合引起的腹膜急性炎癥累及整個腹膜腔時稱為急性彌漫性腹膜炎急性化膿性腹膜炎

病因與發(fā)病機制繼發(fā)性腹膜炎(secondaryperitonitis)主要致病菌是胃腸道內的常駐菌群大腸埃希菌多見混合感染、毒性較強病因與發(fā)病機制繼發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis）①②病因與發(fā)病機制繼發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis）原發(fā)性腹膜炎(secondaryperitonitis)腹腔內無原發(fā)性病灶途徑：血行播散、上行性感染、直接擴散、透壁性感染病理腹膜充血、水腫、液體滲出，稀釋腹腔內毒素。開始時滲液清，隨著炎癥發(fā)展，滲出液變?yōu)榛鞚峄蚰撘貉装Y惡化炎癥局限、消散腸梗阻形成臨床表現(xiàn)1.癥狀腹痛最突出，持續(xù)性，劇烈，原發(fā)病灶處顯著惡心、嘔吐反射性，溢出性體溫、脈搏變化發(fā)熱、脈搏加快感染、中毒表現(xiàn)脫水、代謝性酸中毒、感染性休克臨床表現(xiàn)2.體征⑴一般表現(xiàn)⑵腹部望腹脹、腹式呼吸減弱或消失觸腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張叩鼓音，肝濁音界縮小，移動性濁音（+）聽腸鳴音減弱或消失⑶直腸指檢直腸前窩飽滿，觸痛輔助檢查實驗室檢查白細胞計數(shù)

中性粒細胞比例

影像學檢查X線B超CT檢查腹腔穿刺、腹腔灌洗處理原則消除病因，控制炎癥，清理引流滲液1、非手術治療適應證較輕的繼發(fā)性腹膜炎,>24h確診的原發(fā)性腹膜炎其他不能耐受手術者處理原則消除病因，控制炎癥，清理引流滲液1、非手術治療非手術治療措施半臥位禁食、胃腸減壓糾正水、電解質紊亂、營養(yǎng)支持抗生素鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧處理原則消除病因，控制炎癥，清理引流滲液2、手術治療適應證短期非手術（6~8h）治療無效腹腔內原發(fā)病嚴重腹腔內炎癥較重，伴有中毒、休克病因不明，無局限趨勢處理原則消除病因，控制炎癥，清理引流滲液2、手術治療探查腹膜腔，明確病因，處理原發(fā)病灶徹底清潔腹腔充分引流護理評估術前評估健康史：消化道疾病、手術史、外傷史身體狀況：腹部癥狀和體征、全身情況、輔助檢查心理-社會狀況術后評估麻醉方式、手術類型、腹腔內炎癥腹腔引流管常見護理診斷/問題急性疼痛與腹膜炎炎癥反應和刺激相關體溫過高與腹膜炎炎癥反應、毒素吸收相關體液不足與腹膜腔內大量滲出、高熱或體液丟失過多相關焦慮與病情嚴重、軀體不適、擔心術后康復及預后等有關潛在并發(fā)癥腹腔膿腫、切口感染護理目標病人疼痛程度減輕或緩解病人炎癥得以控制，體溫逐漸降至正常范圍病人水、電解質平衡得以維持，未發(fā)生酸堿失衡病人焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定，配合治療和護理病人未發(fā)生并發(fā)癥，若發(fā)生能夠得到及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施（一）非手術治療護理/術前護理1、減輕腹脹、腹痛體位：一般取半臥位禁食、胃腸減壓對癥處理、減輕不適

？？護理措施（一）非手術治療護理/術前護理2、控制感染，加強營養(yǎng)支持遵醫(yī)囑合理應用抗生素實施降溫措施營養(yǎng)支持護理措施（一）非手術治療護理/術前護理3、維持體液平衡和生命體征平穩(wěn)靜脈輸液維持有效的循環(huán)血量4、做好病情監(jiān)測和記錄5、心理護理護理措施（二）術后護理1、臥位：平臥位

半臥位，早期活動2、禁食、胃腸減壓3、觀察病情變化4、維持生命體征穩(wěn)定和體液平衡5、營養(yǎng)支持治療6、腹腔膿腫、切口感染等并發(fā)癥的預防和護理護理措施（三）健康教育提供疾病護理、治療知識飲食指導康復指導術后定期門診隨訪護理評價腹痛、腹脹程度得以緩解炎癥得到控制，體溫降至正常無水、電解質、酸堿失衡或休克表現(xiàn)，能維持體液平衡焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定，能配合治療和護理未發(fā)生腹腔膿腫或切口感染，若發(fā)生，是否得到及時的發(fā)現(xiàn)和積極的處理腹腔膿腫外科護理學--第二十四章

膈下膿腫臨床表現(xiàn)（明顯的全身癥狀，而局部癥狀隱匿）毒血癥

弛張熱，脈率快或弱而無力乃至血壓下降

上腹疼痛、腹脹、呃逆膈下和季肋區(qū)有叩擊痛、壓痛白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例X線檢查，患側膈肌抬高、運動減弱，胸腔積液B超，CT可顯示液平處理原則早期大劑量抗生素加強支持治療超聲定位下經皮穿刺置管引流、手術切開引流膈下膿腫盆腔膿腫臨床表現(xiàn)（局部癥狀明顯而全身中毒癥狀輕）腹部疾病或手術后體溫下降后又回升全身癥狀相對較輕，局部癥狀重

直腸或膀胱刺激癥狀直腸指檢有觸痛、B超處理原則早期：抗生素、坐浴、理療、溫鹽水保留灌腸手術切開引流盆腔膿腫半臥位的意義可使腹部滲血滲液流注盆腔有利于炎癥局限和引流以避免形成膈下膿腫。可減輕肺部瘀血和心臟負擔。半臥位使膈肌下降，既有助于改善呼吸功能，又有助于咳嗽、咳痰腹部手術病人術后取半臥位，降低腹部切口的張力，減輕切口疼痛使病人舒適。胃腸減壓的目的吸出胃腸道內的氣體和液體，從而減輕腹脹、降低腸腔壓力減少腸腔內的細菌和毒素改善腸