第十章護(hù)理程序護(hù)理診斷

第十章護(hù)理程序護(hù)理診斷能用自己的語(yǔ)言敘述書寫護(hù)理診斷時(shí)的留意事項(xiàng)正確敘述護(hù)理診斷的概念、組成局部、陳述與分類方法及護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)分能依據(jù)具體患者提出正確的護(hù)理診斷教學(xué)目標(biāo)與要求主要內(nèi)容一、護(hù)理診斷的概述二、護(hù)理診斷的組成局部三、護(hù)理診斷的陳述方式四、護(hù)理診斷的分類五、護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題及醫(yī)療診斷的區(qū)分六、書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)七、我國(guó)日常工作中常用的護(hù)理診斷護(hù)理診斷的開展歷史F護(hù)理診斷的概念于1950年由美國(guó)的Mchmanus首先提出F護(hù)理診斷一詞1953年首次在VirginiaFry的論著中出現(xiàn)F1973年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用F從1973年，NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）始終致力于護(hù)理診斷確實(shí)定、修訂、開展和分類工作F1995年9月全國(guó)第一次護(hù)理診斷研討會(huì)，建議在我國(guó)醫(yī)院中運(yùn)用被NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱一、護(hù)理診斷的概述㈠護(hù)理診斷的概念F護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程反響的一種臨床診斷，是護(hù)士為到達(dá)預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過(guò)護(hù)理職能到達(dá)㈡運(yùn)用護(hù)理診斷的目的及意義促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的開展有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高引導(dǎo)護(hù)理教化和探討向?qū)I(yè)化方向開展促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化一、護(hù)理診斷的概述二、護(hù)理診斷的組成局部名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素或危急因素排便異樣：便秘正常排便形態(tài)變更，排便次數(shù)削減，排出過(guò)干過(guò)硬的糞便，且排便不暢、困難

：糞便干硬，每周排大便不到三次與食物中纖維素缺乏及活動(dòng)削減有關(guān)：腸鳴音削減，自述肛門有壓力和漲滿感，排大便時(shí)極度費(fèi)力并感到難過(guò)，可觸到腸內(nèi)嵌塞糞塊，并感覺(jué)不能排空主要依據(jù)次要依據(jù)三、護(hù)理診斷的陳述方式P(問(wèn)題），即護(hù)理診斷的名稱E(緣由），即相關(guān)因素S（病癥和體征），即問(wèn)題具體表現(xiàn)，也包括試驗(yàn)室和儀器檢查結(jié)果四、護(hù)理診斷的分類（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷F是指護(hù)理對(duì)象正感到不適或存在的反響（P）體液缺乏（S）表現(xiàn)為皮膚枯燥、口渴、尿量削減（E）與嘔吐、腹瀉有關(guān)(二）潛在的護(hù)理診斷F護(hù)理對(duì)象目前尚未發(fā)生問(wèn)題，但因?yàn)橛形＜币蛩卮嬖?，若不進(jìn)行預(yù)防處理就確定會(huì)發(fā)生的問(wèn)題（P）有皮膚完整性受損的危急（E）與肥胖、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)費(fèi)力有關(guān)四、護(hù)理診斷的分類（三）健康的護(hù)理診斷F是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)健康以到達(dá)更高水平潛能的臨床推斷（健康人群）（P）母乳喂養(yǎng)有效四、護(hù)理診斷的分類五、護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題及醫(yī)療診斷區(qū)分(一）合作性問(wèn)題—潛在并發(fā)癥（PC/potentialcomplication）PC:高血壓PC:電解質(zhì)紊亂PC:心力衰竭PC:出血PC:氣胸(一）合作性問(wèn)題—潛在并發(fā)癥（PC/potentialcomplication）護(hù)理診斷合作性問(wèn)題獨(dú)立性護(hù)理功能，是護(hù)士獨(dú)立實(shí)行措施能夠解決的問(wèn)題護(hù)理、醫(yī)療共同干預(yù)五、護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題及醫(yī)療診斷區(qū)分職責(zé)范圍護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)

合作性護(hù)理功能，護(hù)理的工作重點(diǎn)主要為監(jiān)測(cè)

護(hù)理功能五、護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題及醫(yī)療診斷區(qū)分㈡.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)分個(gè)體病理生理變更的一種臨床決策臨床判斷對(duì)象

個(gè)體、家庭、社會(huì)健康問(wèn)題/生命過(guò)程反應(yīng)的臨床決策

描述內(nèi)容描述的是一種疾病

描述的是個(gè)體對(duì)健康問(wèn)題的反響醫(yī)生

護(hù)士醫(yī)療診斷

護(hù)理診斷

決策者職責(zé)范圍

較少

往往有多個(gè)

一旦確診則不會(huì)變更是否變更隨病情的變更而變更醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)

護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)

適應(yīng)范圍

數(shù)目個(gè)體的疾病

個(gè)體、家庭、社會(huì)健康問(wèn)題五、護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題及醫(yī)療診斷區(qū)分㈡.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)分醫(yī)療診斷

護(hù)理診斷

六、書寫護(hù)理診斷時(shí)的留意事項(xiàng)（一）運(yùn)用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱（二）護(hù)理診斷和健康問(wèn)題一一對(duì)應(yīng)（三）貫徹整體護(hù)理觀點(diǎn)（四）明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素（與……有關(guān)）有針對(duì)性，應(yīng)當(dāng)是護(hù)理能夠處理的因素同一護(hù)理診斷可有不同相關(guān)因素避開將相關(guān)因素與臨床表現(xiàn)相混淆（五）有關(guān)“學(xué)問(wèn)缺乏”這一護(hù)理診斷陳述應(yīng)為“學(xué)問(wèn)缺乏：缺乏……方面的學(xué)問(wèn)”（六）護(hù)理診斷用詞應(yīng)恰當(dāng)避開運(yùn)用易引起法律糾紛的詞句避開價(jià)值推斷六、書寫護(hù)理診斷時(shí)的留意事項(xiàng)七、我國(guó)日常工作中常用的護(hù)理診斷F學(xué)問(wèn)缺乏F恐驚F體溫過(guò)高

F難過(guò)F焦慮F活動(dòng)無(wú)耐力

F有感染的危急F生活自理缺陷

F養(yǎng)分失調(diào)：低于機(jī)體須要量F清理呼吸道無(wú)效

F睡眠形態(tài)紊亂F氣體交換受損F便秘F有受傷的危急F有皮膚完整性受損的危急F軀體移動(dòng)障礙

F皮膚完整性受損F體液過(guò)多七、我國(guó)日常工作中常用的護(hù)理診斷F體液缺乏總結(jié)一、護(hù)理診斷的概述二、護(hù)理診斷的組成局部三、護(hù)理診斷的陳述方式四、護(hù)理診斷的分類五、護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題及醫(yī)療診斷的區(qū)分六、書寫護(hù)理診斷時(shí)的留意事項(xiàng)七、我國(guó)日常工作中常用的護(hù)理診斷病例分析

患者，男，65歲，有吸煙史30余年，慢性咳嗽、咳痰已20余年，近年來(lái)明顯加劇，并伴有喘息和呼吸困難，活動(dòng)后加重。近一月來(lái)雙腳踝處可見凹陷性水腫，活動(dòng)后心悸氣短，伴紫紺。3天前因受涼感冒，而致發(fā)熱、劇咳、咳多量黃膿痰、氣急、發(fā)紺，雙下肢膝部以下均浮腫。入院查體：T39.2℃,P122次/分，R30次/分，BP135/88mmHg，檢查后診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫并發(fā)肺源性心臟病。分析該患者可以提出哪些護(hù)理診斷？(按PES公式敘述)

P1清理呼吸道無(wú)效S咳嗽、咳多量黃膿痰E與呼吸道感染、痰過(guò)多而粘稠有關(guān)P2氣體交換受損S喘息和呼吸困難，活動(dòng)后紫紺E與呼吸道堵塞、呼吸面積削減，和換氣功能障礙有關(guān)護(hù)理診斷P3

活動(dòng)無(wú)耐力

S

活動(dòng)后心悸、氣