心肌淀粉樣變性3

心肌淀粉樣變性第1頁，共22頁。定義：是由于淀粉樣蛋白（不可溶的纖維性的淀粉物質(zhì)）沉積在細(xì)胞外基質(zhì)，造成沉積部位組織和器官損傷的一組疾病。根據(jù)累及器官可分為局限性和系統(tǒng)性淀粉樣變。以系統(tǒng)性多見。除腦組織以外，幾乎所有的器官均可以累及，包括腎臟、心臟、肝臟、胃腸道、皮膚和外周神經(jīng)等多種器官組織。淀粉樣變性（amyloidosis）第2頁，共22頁。心肌淀粉樣變性（CardiacAmyloidosis）指淀粉樣物質(zhì)沉積在心肌內(nèi)，臨床常表現(xiàn)為限制型心肌病/難治性心力衰竭，伴或不伴各種類型的傳導(dǎo)阻滯。心肌淀粉樣變性多見于各種系統(tǒng)性淀粉樣變性。第3頁，共22頁。分型：根據(jù)淀粉樣蛋白質(zhì)前體物質(zhì)的化學(xué)性質(zhì)分類：1.原發(fā)性：免疫球蛋白輕鏈沉積，90%的患者血清游離輕鏈濃度升高，以型輕鏈更明顯。90%的原發(fā)性淀粉樣變性累及心臟導(dǎo)致心肌淀粉樣變性。2.遺傳性：有TTR（甲狀腺運載蛋白）基因突變導(dǎo)致TTR變體沉積。3.老年性：野生型TTR沉積。4.繼發(fā)性：血清淀粉樣蛋白A的沉積，很少累及心臟。5.單純心房性：心房利鈉肽的沉積。第4頁，共22頁。病理生理由于淀粉樣物質(zhì)浸潤并在間質(zhì)沉積，導(dǎo)致細(xì)胞代謝、鈣離子轉(zhuǎn)運、受體調(diào)節(jié)的改變和細(xì)胞水腫。早期舒張功能減退以后發(fā)展為限制型心肌病最后為難治性充血性心力衰竭。如果影響到心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)可導(dǎo)致多種難治性心律失常，嚴(yán)重時需要安裝臨時起搏器。

肺血管淀粉樣變可導(dǎo)致肺動脈高壓和肺心病。

第5頁，共22頁。臨床表現(xiàn)1.早期淀粉樣蛋白對心肌浸潤以及對心室舒張功能的直接抑制表現(xiàn)為心臟舒張功能障礙。2.然后為限制型心肌病和右心衰的臨床表現(xiàn)。3.部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。4.低血壓和心律失常也是該病常見的臨床表現(xiàn)。40%的患者有體位性低血壓。幾乎所有的心律失常均可見于該病患者，以心房顫動和傳導(dǎo)阻滯多見?；颊叱Ｒ虻脱獕汉托穆墒С６l(fā)生暈厥。5.與其他病變器官相關(guān)的表現(xiàn)如蛋白尿、腎功能不全、肝功能異常、巨舌、腸功能紊亂等。第6頁，共22頁。如何診斷心肌淀粉樣變？結(jié)合心電圖、心超、CMR，確診要靠組織病理學(xué)檢查。

異常心電圖存在于90%的患者中，主要有兩種異常表現(xiàn)：1.肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓，見于46—71%的患者。2.胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假性梗死波形（R波遞增不良），見于50%的患者。第7頁，共22頁。1.肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓2.胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良第8頁，共22頁。除腦組織以外，幾乎所有的器官均可以累及，包括腎臟、心臟、肝臟、胃腸道、皮膚和外周神經(jīng)等多種器官組織。早期舒張功能減退以后發(fā)展為限制型心肌病最后為難治性充血性心力衰竭。患者常因低血壓和心律失常而發(fā)生暈厥。心房擴大，左室心腔正?；蚩s小心臟MRA：內(nèi)膜下或心肌彌漫性延遲強化是典型特征。胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假性梗死波形（R波遞增不良），見于50%的患者。但是心內(nèi)膜活檢為有創(chuàng)性檢查且具有一定風(fēng)險，故大多數(shù)醫(yī)院未常規(guī)開展。心臟磁共振顯像對于房顫可使用胺碘酮，對于有癥狀的心動過緩和

高度傳導(dǎo)組織，可考慮安裝起搏器治療。原發(fā)性：免疫球蛋白輕鏈沉積，90%的患者血清游離輕鏈濃度升高，以型輕鏈更明顯。心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚，合并特征性的回聲增強（顆粒狀閃爍樣表現(xiàn)、“雪花狀”回聲）胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假性梗死波形（R波遞增不良），見于50%的患者。患者常因低血壓和心律失常而發(fā)生暈厥。基于馬法蘭的化療方案：馬法蘭聯(lián)合地塞米松適用于各種分期的pAL患者，起效相對較慢?；诿庖哒{(diào)控劑的化療方案：沙利度胺和來那度胺，可以聯(lián)用地塞米松，或者聯(lián)用環(huán)磷酰胺和地塞米松。心臟超聲檢查的特點：1.心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚，合并特征性的回聲增強（顆粒狀閃爍樣表現(xiàn)、“雪花狀”回聲）2.心房擴大，左室心腔正?；蚩s小3.瓣膜增厚或反流，心包積液4.左室舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)多正?；蜉p度下降，晚期有充盈壓增高的限制型表現(xiàn)。第9頁，共22頁。心臟磁共振顯像1.提供的信息與心超基本相似，但是重復(fù)性好，組織分辨率更高。2.它能顯示出淀粉樣變性特征性的延遲顯像，為彌漫性釓延遲強化圖像，有助于和肥厚性心肌病（扎延遲掃描為肥厚心肌內(nèi)斑片樣釓延遲強化）的鑒別。第10頁，共22頁。第11頁，共22頁。第12頁，共22頁。第13頁，共22頁。

組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變性組織病理診斷如下：（1）心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽性（金標(biāo)準(zhǔn)），高錳酸鉀預(yù)處理后仍為陽性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。但是心內(nèi)膜活檢為有創(chuàng)性檢查且具有一定風(fēng)險，故大多數(shù)醫(yī)院未常規(guī)開展。目前臨床上常取心外組織，如腹壁脂肪、直腸粘膜、腎臟組織、骨髓行剛果紅染色。皮下脂肪墊活檢結(jié)合骨髓剛果紅染色對淀粉樣變性患者組織學(xué)診斷率達90%。第14頁，共22頁。（2）免疫球蛋白游離輕鏈（κ、λ）抗體免疫組化或免疫熒光檢查結(jié)果為單一輕鏈陽性；（3）電鏡下可見細(xì)纖維狀結(jié)構(gòu)，無分支，僵硬，排列紊亂。第15頁，共22頁。心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚，合并特征性的回聲增強（顆粒狀閃爍樣表現(xiàn)、“雪花狀”回聲）心肌淀粉樣變性多見于各種系統(tǒng)性淀粉樣變性。心臟超聲檢查的特點：肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓，見于46—71%的患者。除腦組織以外，幾乎所有的器官均可以累及，包括腎臟、心臟、肝臟、胃腸道、皮膚和外周神經(jīng)等多種器官組織。如何診斷心肌淀粉樣變？對于房顫可使用胺碘酮，對于有癥狀的心動過緩和

高度傳導(dǎo)組織，可考慮安裝起搏器治療。根據(jù)淀粉樣蛋白質(zhì)前體物質(zhì)的化學(xué)性質(zhì)分類：瓣膜增厚或反流，心包積液心臟超聲檢查的特點：與其他病變器官相關(guān)的表現(xiàn)如蛋白尿、腎功能不全、肝功能異常、巨舌、腸功能紊亂等。心臟超聲檢查的特點：基礎(chǔ)病治療：化療、自體干細(xì)胞移植和心肝聯(lián)合移植。（2）免疫球蛋白游離輕鏈（κ、λ）抗體免疫組化或免疫熒光檢查結(jié)果為單一輕鏈陽性；基于馬法蘭的化療方案：馬法蘭聯(lián)合地塞米松適用于各種分期的pAL患者，起效相對較慢。定義：是由于淀粉樣蛋白（不可溶的纖維性的淀粉物質(zhì)）沉積在細(xì)胞外基質(zhì)，造成沉積部位組織和器官損傷的一組疾病。第16頁，共22頁。診斷依據(jù)：1.心電圖： 標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良2.超聲心動圖：心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚，合并特征性回聲增強，心房擴大，心室腔正?；蚩s小，左室舒張功能減退，晚期心室充盈受限表現(xiàn)。3.心臟MRA：內(nèi)膜下或心肌彌漫性延遲強化是典型特征。結(jié)合心電圖，超聲心動圖和MRA存在無法解釋的心室肥厚，再加上心外組織剛果紅染色陽性，即使不行心內(nèi)膜心肌活檢也可診斷心肌淀粉樣變性。第17頁，共22頁。分期：第18頁，共22頁。治療1.基礎(chǔ)病治療：化療、自體干細(xì)胞移植和心肝聯(lián)合移植。

基于硼替佐米的治療方案：是硼替佐米聯(lián)合地塞米松（VD方案），或硼替佐米聯(lián)合環(huán)磷酰胺、地塞米松（VCD方案），或硼替佐米聯(lián)合馬法蘭、地塞米松（VMD方案）。

基于馬法蘭的化療方案：馬法蘭聯(lián)合地塞米松適用于各種分期的pAL患者，起效相對較慢?；诿庖哒{(diào)控劑的化療方案：沙利度胺和來那度胺，可以聯(lián)用地塞米松，或者聯(lián)用環(huán)磷酰胺和地塞米松。第19頁，共22頁。2.心臟對癥治療只緩解癥狀，并不能明顯改善預(yù)后

對限制性心肌病舒張功能障礙，右心衰的患者可小心使用ACEI、長效硝酸鹽以及其他血管擴張劑和利尿劑。鈣離子拮抗劑和β受體拮抗劑由于負(fù)性肌力作用而慎用。ACEI、β受體拮抗劑使用可以加重低血壓，不僅收效甚微，甚至有害。緩解心衰癥狀的關(guān)鍵性藥物還是利尿劑。

第20頁，共22頁。地高辛可通過淀粉樣纖維與細(xì)胞外膜結(jié)合而不易清除，易導(dǎo)致洋地黃中毒，應(yīng)禁用或慎用。僅在發(fā)生快房顫時嚴(yán)密監(jiān)測情況下小劑量使用。對于房顫可使用胺碘酮，對于有癥狀的心動過緩和

高度傳導(dǎo)組織，可考慮安裝起搏器治療。