妊娠糖尿病-楊慧霞

妊娠合并糖尿病的規(guī)范化

診斷與治療北京大學(xué)第一醫(yī)院楊慧霞實用文檔前

言廣泛篩查及時診治，GDM發(fā)病逐漸升高。重視GDM孕期管理,嚴密血糖監(jiān)測和控制，圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯改善。GDM發(fā)病機制研究(經(jīng)典IR、細胞因子參與、基因多態(tài)性等）實用文檔不同類型糖代謝異常對母、兒影響如何評價?實用文檔

后代近期

巨大兒、產(chǎn)傷低血糖、RDS遠期

肥胖 IR&青少年糖尿病1/3后代17歲-IGT,type2DMSilvermanetal:(Diabetes1998;21(Suppl2):142-149)孕婦

PreeclampsiaC-section遠期糖代謝異常2型糖尿病、代謝綜合癥(累積發(fā)生率為22%-60%)GDM母兒近、遠期并發(fā)癥增加實用文檔妊娠合并糖尿病對孕婦影響1981年—2003年糖代謝異常組先兆子癇：12.6%同期先兆子癇發(fā)生率：8.09%DM：34.9%GDM：11.9%GIGT：6.9%（P<0.01）

楊慧霞等中華婦產(chǎn)科雜志2005,9期實用文檔妊娠合并糖尿病對孕婦影響感染：陰道炎(VVC)、泌尿系感染、宮內(nèi)感染等酮癥、嚴重者酮癥酸中毒（DKA）早產(chǎn)羊水過多胎兒發(fā)育受限（FGR）主要見于孕前DM,尤其DN，

少數(shù)飲食限制過度。

實用文檔DKA是可危及孕婦、胎兒的產(chǎn)科嚴重合并癥。DKA發(fā)病主要原因為糖尿病患者胰島素絕對或相對不足，糖代謝紊亂加重，出現(xiàn)脂肪分解加速，經(jīng)過肝臟氧化形成酮體，在血中積聚而發(fā)生代謝性酸中毒。孕期1型糖尿病比2糖尿病及GDM者更易發(fā)生DKA。實用文檔GDM與產(chǎn)后2型糖尿病50%以上GDM2型DM2002年美國學(xué)者Catherine等28篇文獻(1965-2001年)進行Meta分析GDM患者將來2型糖尿病的累積發(fā)病率為2.6%-70%(Diabetescare,2002)近十年發(fā)表GDM隨訪的文章進行分析，GDM遠期發(fā)生糖尿病總的相對危險度增加6.0（95%CI4.1-8.8）實用文檔致畸、流產(chǎn)胎兒高胰島素血癥產(chǎn)婦、子代代謝異常不同時期血糖升高對胎兒影響孕前/早孕中、晚孕遠期實用文檔胎兒畸形胎兒畸形與早孕期血糖升高有關(guān)孕前、早期控制正常，胎兒畸形明顯減少。DM孕婦胎兒畸形高達4%~12.9%;GDM孕婦伴空腹血糖增高者,為4.8%空腹血糖正常，僅為1.2%實用文檔Sheffield:糖尿病類型與胎兒畸形(2687例DM或GDM)：GDMA1和正常孕婦:1.2%、1.5%GDMA2與DM并妊娠:4.8%、6.1%

(Obstet&Gynecol,2002)實用文檔胎兒畸形常為多發(fā)畸形主要畸形種類有:（1）心血管系統(tǒng),如大血管錯位,單心室等；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)，無腦兒、腦脊膜膨出；（3）消化系統(tǒng)，肛門或直腸閉鎖，以及腎發(fā)育不全、多囊腎；（4）肺發(fā)育不全，內(nèi)臟逆位。（5）骨骼畸形，常見于尾骨退化綜合癥。實用文檔Embryo-----FetusDeliveryPeriodOfexposure1sttrimester2ndtrimester3rdtrimesterorganogenesisSpontanetousabortionsEarlygrowthdelayCongenitalanomaliesMacrosomiaOrganomegalyCNSdevelopmentdelayChronichypoxemiaStillbirthBirthinjuryAdultObesity↓Impairedglucosetolerance↓Diabetessyndrome-XBehaviorintellectdeficit實用文檔胎兒高胰島素血癥，抑制肺II型細胞發(fā)育，表面活性物質(zhì)釋放減少

NRDS增加（尤其未足月分娩）孕期血糖控制好、孕38周后終止妊娠者1990年美國Kjos：新生兒RDS極少不明原因的胎死宮內(nèi)：極少發(fā)生新生兒RDS實用文檔胎兒發(fā)育受限D(zhuǎn)M并腎病、視網(wǎng)膜病變孕婦易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限（FGR）。糖尿病腎病孕婦，F(xiàn)GR發(fā)生率達21%。實用文檔孕早期高血糖抑制胚胎發(fā)育,胚胎發(fā)育落后。合并腎病、視網(wǎng)膜等微血管病變：胎盤血管也常伴有異常如血管腔狹窄等，胎兒血流供應(yīng)減少，影響胎兒發(fā)育。胎兒畸形存在。少數(shù)見于：飲食控制過度

！實用文檔飲食治療原則胰島素用量：除依靠孕婦血糖，結(jié)合胎兒大小(尤其孕晚期胎兒AC）實用文檔

GIGT組GDM組DM組(N=634)(N=777)(N=79)例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%先兆子癇 487.8# 688.8** 2531.6早產(chǎn) 467.3*# 8110.4** 2531.6巨大胎兒7011.010012.91012.7羊水過多 162.5*# 476.0 810.1酮癥酸中毒034近十年糖代謝異常孕婦合并癥同期糖代謝正常孕婦先兆子癇發(fā)生率6.3%巨大胎兒發(fā)生率6.5%、早產(chǎn)7.2%實用文檔

G

IGT組GDM組DM組(N=643)(N=783)(N=78)例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%窒息142.2#172.2**

810.3RBC50.8*#192.445.1低血糖365.6#577.3**2126.9RDS30.550.611.3轉(zhuǎn)診率609.3*#16020.4**

3443.6近十年糖代謝異常新生兒合并癥*GIGT組與GDM組、DM組比較P<0.05，**GDM組與DM組比較P<0.059例RDS，除1例外均<34周實用文檔圍產(chǎn)兒死亡18例，PNM：11.9‰。其中胎死宮內(nèi)8例，新生兒死亡10例。胎死宮內(nèi)者6例血糖未控制，1例血糖控制不滿意。GIGT組7.8‰(5/645)GDM組11.4‰(9/787)DM組49.3‰(4/81)近十年糖代謝異常孕婦圍產(chǎn)兒死亡率實用文檔糖尿病孕婦子代遠期并發(fā)癥糖尿病母親子代肥胖癥機會增加巨大兒1歲時，體重正常，14~17歲出現(xiàn)肥胖實用文檔IGT：36%（10-16歲）；與AFInsulin水平相關(guān)；成年后2型糖尿病發(fā)病增多實用文檔Long-termeffectsofmaternalhyperglycemiaPrevalenceofimpairedglucosetoleranceat16yearsageDiabeticmothersvscontrolsSilvermanetal.DiabetesCare1995;18:1178實用文檔診斷相關(guān)問題實用文檔

High-riskNohighrisk首次產(chǎn)前檢查確定有無高危因素首診50gGCT24-28周50gGCT50gGCT異常，OGTTGDMA1或GIGT飲食+運動監(jiān)測無異常孕40周終止需要胰島素治療者孕32周NST，必要時羊穿孕39周引產(chǎn)篩查正常者實用文檔GDM與GIGT診斷標準：

目前存在一些爭議?2007年第四屆妊娠合并糖尿病大會建議:HAPO的研究實用文檔—————————————————————————方法空腹1hr2hrs3hrs

NDDG5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)?國內(nèi)5.6(100)10.3(185)8.6(155)6.7(120)？ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)？ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)WHO7.07.8/11.2______________________________________________我院（2004）和上海（2005）研究顯示：減少OGTT3h-BG檢測，不影響GDM診斷率。不同的OGTT診斷標準實用文檔GDM的治療controversy

OUTCOMEobesity?age?TREATMENT?實用文檔

Garner:Randomizedcontrolledtrial300cases（1997）Greene:1000例GDMRCT490interventiongroup510routinecaregroup

(NEnglJMed2005;352:2544-2546)實用文檔加強糖尿病孕婦管理改善

母兒結(jié)局糖尿病合并妊娠:孕前監(jiān)測、控制血糖GDM:早診斷、早治療

維持孕期血糖正常，加強孕期監(jiān)測實用文檔孕前糖尿病妊娠前咨詢糖尿病患者準備懷孕前應(yīng)進行全面檢查，進行糖尿病的分級。近年研究：糖尿病合并微血管病變者其圍產(chǎn)兒預(yù)后主要與孕期血糖水平相關(guān)，孕期血糖控制正常者孕婦、圍產(chǎn)兒預(yù)后均較好；在極好的監(jiān)測條件下，可以妊娠。實用文檔糖尿病F級患者是否能妊娠應(yīng)根據(jù)腎功能判定；R級(增殖期視網(wǎng)膜病變者)：孕前或孕早期已接受激光治療者可以妊娠；實用文檔妊娠早期不宜使用口服降糖藥，應(yīng)在懷孕前停藥，改用胰島素控制血糖妊娠前將血糖調(diào)整到接近正常水平。服用二甲雙胍懷孕者，確定妊娠后停藥。孕前開始服用小劑量葉酸400-800ug/d實用文檔飲食調(diào)理（MNT）MNT：Medicalnutritiontherapy計算總熱量營養(yǎng)均衡多種維生素、礦物質(zhì)以及高纖維素注意高脂血癥防止酮癥出現(xiàn)實用文檔孕婦每日熱量攝入不宜過度限制，理想的飲食：--供應(yīng)母兒足夠營養(yǎng)，不引起饑餓性酮體--限制碳水化合物攝入，控制餐后高血糖發(fā)生

中晚孕期：每日增多300千卡，一般2000~2200千卡/日。

實行少量多餐，每日分5～6餐，適當(dāng)限制早餐CHO的攝入。實用文檔不同體重孕婦熱卡計算目前BW/標準BWKcal/Kg孕婦BW增加(kg)<80%36~4013~1880~120%30~3511~16120~150%257~11>150%12~18>7

早孕:0.9~2.3Kg;中、晚期：0.45Kg/周實用文檔飲食控制3～5天后測定24小時血糖(包括0點、三餐前半小時及三餐后2小時)和相應(yīng)尿酮體。及時加用胰島素飲食控制空腹/餐前血糖>5.6/5.8mmol/L；零點或餐后2hr血糖>6.7mmol/L

嚴格飲食控制后出現(xiàn)酮體陽性，應(yīng)適當(dāng)增加飲食，加用胰島素。實用文檔運動療法

選擇合適病人;運動時間30分鐘;運動后不引起宮縮等

CochraneDatabase評價

實用文檔口服降糖藥的評價2000年,美國O.Lange2代磺脲類降糖藥---優(yōu)降糖胎盤通透性極低(NEnglJMed,2000)2001年，ADAguideline：國外學(xué)者目前對一些新型口服降糖藥孕期應(yīng)用提出評價?(OB&GYNSurvey,2004)二甲雙呱，早孕期可以應(yīng)用（FDA，B類），孕期安全性，尤其遠期？中華圍產(chǎn)雜志，2005實用文檔妊娠期口服降糖藥臨床應(yīng)用胰島素增敏劑:二甲雙胍FDAB類藥物孕前和妊娠早期應(yīng)用二代磺脲類降糖藥:(Glubride,格列苯脲)幾乎不透過胎盤孕13周以后應(yīng)用實用文檔孕期血糖控制標準:___________________________________

時間血糖(mmol/L)血糖（mg/dl）空腹3.3-5.0/5.660-100三餐前3.3-5.860-105餐后2hr4.4-6.780-120夜間4.4-6.7

80-120____________________________________________2004年ADA提出新的建議？實用文檔妊娠29to32周胎兒腹圍>75分位每日2次胰島素控制目標空腹<4.4mmol/l2h<6.1mmol/1飲食胰島素FBGPBG

強化控制減少巨大胎兒發(fā)生的危險性

Hadden，Diabet.Med.18,960－964(2001)實用文檔Insulin怎樣應(yīng)用？劑型、病人的血糖特點？Insulin筆or泵不同妊娠階段，Insulin應(yīng)用酮癥時胰島素的應(yīng)用胰島素的應(yīng)用實用文檔下述情況盡快加用胰島素飲食治療+運動療法孕早期高血糖GDM開始治療晚，且胎兒大于孕周者實用文檔孫偉杰，楊慧霞等中華圍產(chǎn)雜志,2005年實用文檔GDM：胰島素用量與孕婦體重及孕周有關(guān)系，但主要取決血糖升高程度。根據(jù)24小時血糖水平來判定胰島素用量。BG每升高1mmol/L，加3~4U根據(jù)孕周計算:早、中、晚孕，0.5U、0.75U、1.0U/Kg實用文檔每周至少查一次血糖輪廓，及時調(diào)整胰島素用量。妊娠期胰島素調(diào)整請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助。實用文檔DKA治療進行及時有效的治療。去除DKA的誘因。針對性糾正低血容量、高血糖和電解質(zhì)紊亂。糾酸不要太積極。妊娠晚期發(fā)生DKA同時進行胎兒監(jiān)護，了解胎兒宮內(nèi)狀況。實用文檔糖尿病合并酮癥時處理

補液：常用生理鹽水及5％葡萄糖糾正低血容量。

小劑量胰島素持續(xù)靜點

---血糖>13.9mmol/L，應(yīng)將RI加入生理鹽水，4-6U/hr，每小時測血糖。--血糖

13.9mmol/L，開始用5％GS-NS+胰島素，酮體轉(zhuǎn)陰后，可改為皮下注射胰島素調(diào)整血糖。實用文檔根據(jù)孕婦的情況，在治療開始的兩小時應(yīng)快速補充生理鹽水1000ml，然后減慢補液速度，一般250ml/h，血糖下降達11.2mmol/L以下，再減慢輸液速度。補液期間可進食者，應(yīng)鼓勵自己飲水，適當(dāng)減少輸液量。實用文檔產(chǎn)時胰島素應(yīng)用產(chǎn)時高血糖胎兒宮內(nèi)耗氧增加Taylor等（2002年）的研究表明：產(chǎn)程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖發(fā)生密切相關(guān)我院（2003）研究：糖尿病孕婦產(chǎn)程中血糖波動大產(chǎn)程中血糖:5.6mmol/L（3.9-6.1mmol/L）停用所有皮下注射Insulin，根據(jù)產(chǎn)程中血糖值（1-2h)，調(diào)整靜脈胰島素(采用輸液泵更能準確調(diào)整胰島素用量)實用文檔產(chǎn)時血糖控制標準:mg/dl(mmol/L)（ACOG）

BGINS(U/hr)液體（125ml/hr)<80(4.4)05%GS80～100(~5.6)0100～140(~7.8)1.0U5%GS-NS（可以不用）141～180(~10)1.5UNS

181～220(~12.2)2.0UNS>2202.5UNSBG250(13.9)4U/hr**靜脈點滴insulin時，應(yīng)該每小時測定血糖

1型糖尿病孕婦在產(chǎn)程中每小時測定血糖實用文檔產(chǎn)褥期：體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌量急驟減少，DM者對胰島素敏感增加，胰島素量一般應(yīng)減少至孕期用量的1/3-1/2，產(chǎn)后1-2周胰島素用量恢復(fù)至孕前水平。根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖、餐后血糖調(diào)整胰島素用量